AHAACCHRS房顫指南

1、新指南主要從房顫病理生理機(jī)制、臨床評(píng)估、血栓栓塞預(yù)防、心率控制和復(fù)律、特定患者房顫治療以及未來(lái)研究方向等方面進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，本文就血栓栓塞預(yù)防、心率控制和復(fù)律以及特定患者房顫治療等方面進(jìn)行概述。1.血栓栓塞預(yù)防推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平抗栓治療應(yīng)基于共同決策、 全面衡量卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好IC根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療IB推薦采用CHA2DS2-VASC 評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)IB推薦后卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）病史或CHA2DS2- VASO2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：華法林IA達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB推薦華法林抗凝治療，初始時(shí)每周監(jiān)測(cè)INR值，穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè)一次IA無(wú)法維

2、持治療INR時(shí)推薦直接凝血酶抑制劑或 Xa抑制劑IC治療間期重新評(píng)估是否需要抗凝治療IC停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素用于機(jī)械人工心臟 瓣膜抗凝的橋接治療，且需要平衡卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)IC平衡未植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者停用華法林后繼續(xù)抗凝橋 接治療與停止抗凝治療的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)IC啟動(dòng)直接凝血酶抑制劑或 Xa因子抑制劑治療之前評(píng)估腎功 能，治療后至少一年重新評(píng)估一次IB房撲抗栓治療推薦和 AF 一致IC非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASC評(píng)分為0,可以不接受抗栓 治療IIaBCHA2DS2-VASc 評(píng)分2且慢性腎臟病到達(dá)終末期(CrCl15mL/min )或接受透析治療，可以使用華法林

3、抗凝治療IIaB非瓣膜性房顫且 CHA2DS2-VASC評(píng)分為1 ,可以考慮一種口 服抗凝藥或阿司匹林治療IIbC中度或重度 CKD且CHA2DS2- VASO2 ,減少直接凝血酶抑 制劑或Xa因子抑制劑劑量IIbCPCI術(shù)中植入金屬裸支架最短化雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間IIbC血運(yùn)重建及CHA2DS2-VASC 評(píng)分 2,建議氯口比格雷聯(lián)用口服 抗凝藥，不建議使用阿司匹林IIbB不推薦房顫合并終末期 CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制 劑達(dá)比加群和Xa因子抑制劑利伐沙班III:尢狀益C植入機(jī)械人工心臟瓣膜患者不能服用達(dá)比加群III：有害B2.心率控制:推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平推薦3受體阻滯劑或非二氫比

4、咤類鈣拮抗劑控制陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率IB推薦靜脈用3阻滯劑或非二氫叱嚏類鈣拮抗劑控制減慢急性房顫患者心室率，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，立即行電復(fù)律IB對(duì)于運(yùn)動(dòng)狀蕊下出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀患者，評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制水平，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量，控制心率在生理水平IC有癥狀房顫，靜息心率控制在80次/分以下IIaB無(wú)房顫病史患者病情嚴(yán)重時(shí)可以靜脈使用胺碘酮IIaB永久性房顫，藥物治療不合適或心律控制不理想可以采用房室 結(jié)消融術(shù)IIaB有癥狀房顫且左室射血分?jǐn)?shù)保留的患者心率控制可以適當(dāng)放IIbB寬（平靜心率110次/分）其他治療無(wú)效或存在禁忌的情況下，可以口服胺碘酮控制心室率IIbC未行藥物治療之

5、前不能行房室結(jié)消融術(shù)III：有害C非二氫叱咤類鈣拮抗劑不能用于失代償性心力衰竭III：有害C房顫合并預(yù)激不能使用地高辛、非二氫毗咤類鈣拮抗劑或胺碘 酮？III：有害B決奈達(dá)隆不能用于控制永久性房顫心室率治療III：有害B3.復(fù)律推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平血栓栓塞坎防房顫或房撲48、時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前華法林抗凝 3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝 4周IB房顫或房撲48、時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確且需要緊急復(fù)律，盡快啟動(dòng)抗凝治療并至少持續(xù) 4周IC對(duì)于房顫或房撲48小時(shí)且高危卒中患者，復(fù)律前或復(fù)律后立 即靜脈用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制齊J,隨后長(zhǎng)期抗凝治療IC房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)決定

6、是否長(zhǎng)期抗凝IC房顫或房撲 方48、時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確或復(fù)律前3周末行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查（ TEE）,若左心房無(wú)血 栓則行復(fù)律，另外，抗凝治療在TEE前開始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后4周IIaB房顫或房撲48、時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前3周和復(fù)律后4周可以使用達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治療IIaC對(duì)于房顫或房撲48小時(shí)且低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，復(fù)律前口IIbC以靜脈用肝素、低分子肝素，一種新型口服抗凝藥或不抗栓治療？直流電復(fù)律推薦直流電復(fù)律用于房顫或房撲患者恢復(fù)竇性心律，如果不成功，可以考慮多次電復(fù)律IB對(duì)于藥物復(fù)律無(wú)反應(yīng)的房顫或房撲合并快速心室反應(yīng)患者，推薦直流電復(fù)律IC房顫

7、或房撲合并預(yù)激且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下推薦直流電復(fù)律IC直流電復(fù)律之間竇性心律維持具有臨床意義周期的情況卜可 以反復(fù)電復(fù)律IIaC藥物復(fù)律無(wú)禁忌的條件下， 簸卡尼、多非利特、普羅帕酮和靜脈用伊布 利特PJ附十房顫或房撲復(fù)律IA胺碘酮PJ附十房顫藥物復(fù)律IIaA有監(jiān)測(cè)條件且安全性得到保障的情況下，普羅帕酮或氟卡尼可以在院外使用終止房顫發(fā)作IIaB院外/、可以使用多非利特藥物復(fù)律III：有害B3.1 預(yù)防房顫和維持竇律藥物3.1.1 維持竇律抗心律失常藥：推薦I類推薦：1 .啟動(dòng)抗心律失常藥物治療前，推薦治療突發(fā)或可逆性病因（證據(jù)水平：C）2 .根據(jù)心臟疾病和合并癥，選用以下抗心律失常藥物維持竇性

8、心律（證據(jù)水平：A）:胺碘酮、多菲萊德、決奈達(dá)龍、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。3 .啟動(dòng)抗心律失常藥藥物之前考慮包括促心律失常作用等用藥風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)水平：C）4 .由于胺碘酮潛在毒副作用，只有在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)之后且其他抗心律失常藥無(wú)效或存在禁忌時(shí)方可使用（證據(jù)水平：C）IIa類推薦1.房顫患者可使用節(jié)律控制藥物治療心動(dòng)過(guò)速引起的心肌?。ㄗC據(jù)水平：C）IIb類推薦1.對(duì)于非頻發(fā)、可耐受的復(fù)發(fā)房顫，藥物在減少?gòu)?fù)發(fā)頻率和癥狀的情況下可以繼續(xù)使用抗心律失常藥物。（證據(jù)水平：C）III類推薦：有害1 .房顫轉(zhuǎn)為永久性之后不能繼續(xù)使用抗心律失常藥物維持竇律（證據(jù)水平：C）包括決奈達(dá)龍（證據(jù)水平：B）2 .紐約心功

9、能分級(jí)III級(jí)和IV級(jí)房顫患者或 4周內(nèi)有失代償心力衰竭發(fā)作患者不能使用決奈達(dá)龍（證據(jù)水平：B）3 .2房顫經(jīng)導(dǎo)管消融I類推薦：1 .對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無(wú)效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性房顫，可以使 用經(jīng)導(dǎo)管消融（證據(jù)水平：A）2 .行導(dǎo)管消融術(shù)之前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和臨床轉(zhuǎn)歸（證據(jù)水平：C）IIa類推薦1 .對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無(wú)效或不耐受的有癥狀的持續(xù)性房顫，可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融（證據(jù)水平：A）2 .對(duì)于復(fù)發(fā)有癥壯陣發(fā)性房顫患者，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸之后，優(yōu)先考慮 經(jīng)導(dǎo)管消融（證據(jù)水平：B）IIb類推薦1 .對(duì)至少1種I類或III類抗心律失常藥物無(wú)效或不耐

10、受的有癥狀且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（12個(gè)月）的房顫，可以考慮消融（證據(jù)水平：B）2 .對(duì)于有癥狀持續(xù)型房顫， 經(jīng)導(dǎo)管消融可能優(yōu)于I類或III類抗心律失常藥物（證據(jù)水平：C）III類推薦：有害1 .對(duì)于術(shù)中和術(shù)后不能接受抗凝治療的患者不可以行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（證據(jù)水平：C）2 .僅僅為了避免服用抗凝藥的不可以使用經(jīng)導(dǎo)管消融維持竇律（證據(jù)水平：C）4.特定房顫患者推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平肥厚型心肌病（HCM ）啟動(dòng)抗凝治療，不依賴 CHA2DS2-VASC評(píng)分IB抗心律失常藥物對(duì) HCM復(fù)發(fā)性房顫后效，可以胺碘酮或達(dá)舒 平與3阻滯劑或非二氫比咤類鈣拮抗劑聯(lián)用IIaC抗心律失常藥物無(wú)效或不耐受情況卜XJ以采用經(jīng)導(dǎo)管消

11、融IIaB索他洛爾、多非利特、決奈達(dá)龍或許可以作為HCM房顫節(jié)律控制藥物IIbC房顫合并急性冠脈綜合癥（ACS）因ACS新發(fā)房顫且血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜、持續(xù)缺血或心率控制不 當(dāng)情況下，推薦緊急復(fù)律ICACS患者無(wú)心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或支氣管痙攣情況下，推薦靜脈用3阻滯劑減慢反應(yīng)性心動(dòng)過(guò)速ICACS合并房顫且CHA2DS2-VASC評(píng)分2,推薦華法林抗凝 （除非存在禁忌）ICACS合并房顫且左室重度功能不全、心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 定可以考慮使用胺碘酮或地高辛減慢反應(yīng)性心動(dòng)過(guò)速IIbC無(wú)明顯心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下，ACS合并房顫可以考慮使用非二氫叱咤類鈣拮抗劑IIbC甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)推薦使用3阻滯

12、劑控制房顫合并甲九患者心率（除非存在禁 忌）IC不能使用3阻滯劑的情況下，推薦非二氫比咤類鈣拮抗劑控制 房顫合并甲亢患者心室率IC肺部疾病推薦非二氫叱嚏類鈣拮抗劑控制COPD合并房顫患者心室率IC肺部疾病患者新發(fā)房顫且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下可以嘗試復(fù)律IC預(yù)激綜合癥推薦血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜合并 WPW預(yù)激和反應(yīng)性心動(dòng)過(guò)速房顫 進(jìn)行復(fù)律IC推薦血流動(dòng)力學(xué)不復(fù)雜的預(yù)激房顫患者靜脈用普魯卡因胺或IC依布利特恢復(fù)竇律或減慢心室律推薦經(jīng)導(dǎo)管消融治療有癥狀預(yù)激房顫IC對(duì)十預(yù)激房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺甘、地高辛或非二氫比 咤類鈣拮抗劑可能是有害的III：有害B心衰對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留心衰合并持續(xù)性或永久性房顫患者，

13、推薦3阻滯劑或非二氫叱咤類鈣拮抗劑IB無(wú)預(yù)激情況下，推薦3阻滯劑用于房顫急性期減慢心室律，但需注意低血壓、射血分?jǐn)?shù)減少的心衰等IB無(wú)預(yù)激情況F,推薦靜脈用地高辛或胺碘酮緊急控制心率IB評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀患者的藥物治療IC地高辛有效控制 HFrEF患者平靜心率IC地高辛和3阻滯劑聯(lián)用（在HFpEF中非二氫口比咤類鈣拮抗劑） 可以控制房顫休息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)卜的心率IIaB藥物治療不埋想或不耐受情況卜XJ以行房室結(jié)消融術(shù)IIaB其他治療不成功或存在禁忌情況下可以靜脈用胺碘酮控制房顫心率IIaC房顫合并反應(yīng)性心動(dòng)過(guò)速，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速誘導(dǎo)心肌 病情況下，可以采用房室結(jié)消融或復(fù)律治療控制心率IIaB慢性心衰患者控制心率后仍有癥狀，可以考慮復(fù)律IIaC3阻滯劑（在HFpEF中非二氫口比咤類鈣拮抗劑）和地高辛單 用或聯(lián)用不能控制房顫休息或運(yùn)動(dòng)心率情況下，可以使用胺碘酮IIbC心率不能控制且懷疑出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心肌病的情況下可以考慮房室結(jié)消融IIbC未嘗試藥物控制心率之前不能行房室結(jié)消融術(shù)III：有害C靜脈用非二氫口比咤類鈣拮抗劑、3阻滯劑或決奈達(dá)龍不能用于失代償心衰心率控制III;有害C家族性房顫可以考慮遺傳咨詢和基因檢查IIbCJ L?胸手術(shù)之后推薦3阻滯劑治療手術(shù)后房顫（除非存在禁忌）IA3阻滯劑不適用于術(shù)后房顫