高血壓診斷與鑒別診斷ppt課件

1、高血壓高血壓是多種心、腦血管是多種心、腦血管疾病的重要疾病的重要病因病因和和危險因危險因素素，影響重要臟器的結(jié)構(gòu)，影響重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器與功能，最終導(dǎo)致這些器官的官的功能衰竭功能衰竭，迄今仍是，迄今仍是疾病死亡的疾病死亡的主要原主要原因因之一。之一。 非藥物狀態(tài)下、2-3周內(nèi)非同日兩次或兩次以上重復(fù)測量上臂肱動脈部位的血壓所得的平均值收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg。 SBP（mmHg） DBP(mmHg) 1級高血壓 （輕度） 140-159 90-99 2級高血壓 （中度） 160-179 100-109 3級高血壓 （重度） 180 110 單純收縮期高血

2、壓 140 90原發(fā)性高血壓（primary hypertension)繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension)1.腎實(shí)質(zhì)性疾病腎實(shí)質(zhì)性疾病 (1)急性、慢性腎小球性腎炎,腎盂腎炎,遺傳性、放射性腎炎(2)多囊腎(3)腎盂積水(4)分泌腎素性腫瘤(5)糖尿病性腎病(6)結(jié)締組織病2.腎血管性疾病腎血管性疾病 (1)纖維肌性結(jié)構(gòu)不良致腎動脈狹窄(2)動脈粥樣硬化致腎動脈狹窄(3)腎梗死(4)多發(fā)性大動脈炎累及腎動脈(5)腎動脈血栓形成(6)腎動脈內(nèi)膜剝離3.腎外傷腎外傷 (1)腎周圍血腫(2)腎破裂腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床特征腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床特征K慢性腎臟病史慢性腎臟病史K發(fā)

3、病年齡較輕發(fā)病年齡較輕K水腫、尿檢異常水腫、尿檢異常K多伴貧血、血肌酐水平升高多伴貧血、血肌酐水平升高常見病因有多發(fā)性大動脈炎，腎動脈纖維肌性發(fā)育不良和動脈粥樣硬化，前兩者主要見于青少年，后者見于老年人。激活腎血管性高血壓的臨床特征腎血管性高血壓的臨床特征30歲以前或歲以前或50歲以后突然發(fā)生中重度高血壓歲以后突然發(fā)生中重度高血壓臍周或背部可聞及臍周或背部可聞及血管雜音血管雜音有動脈粥樣硬化者合并難治性高血壓有動脈粥樣硬化者合并難治性高血壓腎外傷史、單側(cè)小腎腎外傷史、單側(cè)小腎用用ACEI后出現(xiàn)肌酐升高，用利尿劑出現(xiàn)嚴(yán)重低后出現(xiàn)肌酐升高，用利尿劑出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥鉀血癥1.甲狀腺甲狀腺 (1)甲狀

4、腺功能亢進(jìn)癥 (2)甲狀腺功能減退癥2.甲狀旁腺甲狀旁腺 甲狀旁腺功能亢進(jìn)3.腎上腺腎上腺 (1)庫興綜合征 (2)原發(fā)性醛固酮增多癥 (3)先天性腎上腺增生性異常綜合征 (4)嗜鉻細(xì)胞瘤4.垂體垂體 肢端肥大癥腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) 球狀帶球狀帶-鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）鹽皮質(zhì)激素（醛固酮） 束狀帶束狀帶-糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶-性激素性激素腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì) 兒茶酚胺兒茶酚胺 髓質(zhì)素髓質(zhì)素腎上腺分泌的激素腎上腺分泌的激素 本病由于兒茶酚胺分泌過多，出現(xiàn)基礎(chǔ)代本病由于兒茶酚胺分泌過多，出現(xiàn)基礎(chǔ)代謝增高，糖、脂肪和電解質(zhì)代謝紊亂的表謝增高，糖、脂肪和電解質(zhì)代謝紊亂的表現(xiàn)。也可出現(xiàn)全身多

5、系統(tǒng)的癥狀如兒茶酚現(xiàn)。也可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的癥狀如兒茶酚胺性心臟病、腹部腫塊、消化系統(tǒng)、泌尿胺性心臟病、腹部腫塊、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。 嗜鉻細(xì)胞瘤還是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病嗜鉻細(xì)胞瘤還是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN)型的主要病變，可同時或先后發(fā)型的主要病變，可同時或先后發(fā)生甲狀腺髓樣癌、甲旁亢、垂體瘤、胰腺生甲狀腺髓樣癌、甲旁亢、垂體瘤、胰腺腫瘤等疾病。腫瘤等疾病。 2.診斷診斷.激素及代謝產(chǎn)物的測定激素及代謝產(chǎn)物的測定血漿兒茶酚胺測定：血漿兒茶酚胺測定：NE、E尿兒茶酚胺測定：尿兒茶酚胺測定：24小時尿兒茶酚胺總排量明顯增高（小時尿兒茶酚胺總排量明顯增高（100-200g）

6、具有肯定的診斷意義。）具有肯定的診斷意義。尿尿VMA、HVA測定測定尿甲氧基腎上腺素（尿甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）測定。近年來認(rèn)為測定血或尿中的測定。近年來認(rèn)為測定血或尿中的MN、NMN可提高嗜鉻細(xì)胞可提高嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷符合率瘤的診斷符合率,特別是對兒茶酚胺水平正常的病人可減少假特別是對兒茶酚胺水平正常的病人可減少假陰性。陰性。.藥物試驗(yàn)藥物試驗(yàn).組胺激發(fā)試驗(yàn)：用于血壓在150/100以下者?？焖凫o脈注射組胺后2分鐘內(nèi)血壓上升大于60/40mmHg，且持續(xù)5min以上為陽性。本試驗(yàn)假陽性結(jié)果很少見。.胰高血糖素激發(fā)試驗(yàn)：注射胰高血糖素后如血壓

7、比最高冷壓試驗(yàn)高出20/10mmHg為陽性，結(jié)果陽性率比組胺試驗(yàn)高。.可樂定抑制試驗(yàn)：其目的是排除由精神緊張導(dǎo)致的血漿兒茶酚胺增高。.酚妥拉明抑制試驗(yàn)：適用于血壓在170/110mmHg以上的患者。注射酚妥拉明2min后血壓下降大于35/25mmHg并持續(xù)3-5min為陽性。這種試驗(yàn)特異性較差，其他高血壓也會出現(xiàn)假陽性，結(jié)果只能提示嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。 .定位診斷定位診斷n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 CT掃描和掃描和MRI：對腎上腺的腫瘤陽性率很高，但對腎上腺：對腎上腺的腫瘤陽性率很高，但對腎上腺 外腫瘤可靠性差。外腫瘤可靠性差。131 I-間碘芐胍間碘芐胍(MIBG)顯像診斷具有較高的特異性和靈敏顯

8、像診斷具有較高的特異性和靈敏性，對極小腫瘤和腎上腺外腫瘤診斷有獨(dú)到之處。性，對極小腫瘤和腎上腺外腫瘤診斷有獨(dú)到之處。n經(jīng)皮靜脈插管測定腔靜脈不同水平的兒茶酚胺濃度，對于經(jīng)皮靜脈插管測定腔靜脈不同水平的兒茶酚胺濃度，對于腫瘤大體部位的定位診斷有一定幫助，對腫瘤大體部位的定位診斷有一定幫助，對CT及及MRI的檢查的檢查也有極大的指導(dǎo)意義。也有極大的指導(dǎo)意義。 3.治療治療（1）原發(fā)病的治療： 大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性，可手術(shù)切除而得到根治。（2）降壓藥的應(yīng)用： 手術(shù)前常應(yīng)用受體阻滯劑以控制高血壓,可防止手術(shù)時血壓大幅度波動以及腫瘤切除后的血壓下降。常用的降壓藥物：-受體阻斷劑：受體阻斷劑： 酚妥拉明

9、、 酚芐明是非選擇性-受體阻斷劑，哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪為選擇性突觸后1受體阻滯劑等。-受體阻斷劑：受體阻斷劑： 術(shù)前不必常規(guī)應(yīng)用，如患者有心動過速或心律失常則需采用，必須先用-受體阻斷劑使血壓下降，如單獨(dú)用-受體阻斷劑，則由于阻斷受體介導(dǎo)的舒血管效應(yīng)而使血壓升高，甚至發(fā)生肺水腫多見于成年女性，占多見于成年女性，占0.4%-2%,0.4%-2%,長期血壓升高伴長期血壓升高伴以頑固性低血鉀是最主要的臨床表現(xiàn)以頑固性低血鉀是最主要的臨床表現(xiàn), ,臨床上主臨床上主要表現(xiàn)為肢體肌無力或麻痹要表現(xiàn)為肢體肌無力或麻痹, , 室性早搏及其他室室性早搏及其他室性心律失常，尿量增多、口渴、多飲。病人低性心律

10、失常，尿量增多、口渴、多飲。病人低血鉀，高尿鉀，血漿、尿醛固酮增高，血腎素、血鉀，高尿鉀，血漿、尿醛固酮增高，血腎素、血管緊張素降低。血管緊張素降低。1.分類分類 （1）醛固酮分泌性腺瘤）醛固酮分泌性腺瘤（2）腎上腺皮質(zhì)增生）腎上腺皮質(zhì)增生 特發(fā)性醛固酮增多癥特發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性腎上腺增生原發(fā)性腎上腺增生 糖皮質(zhì)激素抑制性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素抑制性醛固酮增多癥（3）腎上腺皮質(zhì)癌）腎上腺皮質(zhì)癌（4）異位醛固酮分泌性腫瘤）異位醛固酮分泌性腫瘤2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 醛固酮高血壓高血壓鈉、水潴留高鈉血癥高鈉血癥排鉀低血鉀低血鉀肌無力肌無力軟癱軟癱代謝性代謝性堿中毒堿中毒多尿多尿糖耐量糖耐量減低

11、減低血容量細(xì)胞外液3.診斷 高血壓及低血鉀的患者，血漿及尿醛固酮高，而血漿腎素活性、血管高血壓及低血鉀的患者，血漿及尿醛固酮高，而血漿腎素活性、血管緊張素緊張素降低，螺內(nèi)酯能糾正電解質(zhì)紊亂并降低高血壓，則診斷可成立。降低，螺內(nèi)酯能糾正電解質(zhì)紊亂并降低高血壓，則診斷可成立。（1）篩查試驗(yàn)）篩查試驗(yàn) 血鉀：低血鉀。血鉀：低血鉀。血漿腎素活性（血漿腎素活性（PRA）測定：是篩選和鑒別原醛最主要的方法。）測定：是篩選和鑒別原醛最主要的方法。血漿醛固酮濃度血漿醛固酮濃度( PAC)ng/dl與血漿腎素活性與血漿腎素活性( PRA)ng/ml*h的比值的比值( PAC /PRA) ：為篩查原醛癥簡便而迅速

12、的方法。直立位時：為篩查原醛癥簡便而迅速的方法。直立位時,該比值大于該比值大于30 需考慮原醛癥。需考慮原醛癥。3.診斷（2）確診試驗(yàn)）確診試驗(yàn).口服高鈉試驗(yàn)：高鹽飲食后不能將尿醛固酮抑制口服高鈉試驗(yàn)：高鹽飲食后不能將尿醛固酮抑制11ug/24h 以下者可確以下者可確診原醛癥。診原醛癥。.靜脈高鈉試驗(yàn)：靜滴氯化鈉后不能將血醛固酮水平抑制到靜脈高鈉試驗(yàn)：靜滴氯化鈉后不能將血醛固酮水平抑制到166. 2 pmol/L 以下者以下者,可確診為原醛癥?？纱_診為原醛癥。.氟氫可的松抑制氟氫可的松抑制試驗(yàn)試驗(yàn)：口服氟氫可的松血醛固酮未被抑制：口服氟氫可的松血醛固酮未被抑制138.5pmol/L以下者以下者

13、,可確診為原醛癥?？纱_診為原醛癥。. .卡托普利卡托普利試驗(yàn)試驗(yàn):不能抑制血醛固酮水平不能抑制血醛固酮水平4.治療治療（1）原發(fā)病的治療：醛固酮腺瘤患者首選手術(shù)切除腎上腺）原發(fā)病的治療：醛固酮腺瘤患者首選手術(shù)切除腎上腺腫瘤，原發(fā)性腎上腺增生患者行腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腫瘤，原發(fā)性腎上腺增生患者行腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù)。手術(shù)效果好。對于腺切除術(shù)。手術(shù)效果好。對于GRA 患者可予地塞米松患者可予地塞米松0. 52 mg/d ，用藥后，用藥后4 周左右癥狀緩解，一般低血鉀較高血壓易周左右癥狀緩解，一般低血鉀較高血壓易糾正。糾正。（2）降壓藥的應(yīng)用：首選螺內(nèi)酯）降壓藥的應(yīng)用：首選螺內(nèi)酯 ，

14、療效欠佳時可加用其他，療效欠佳時可加用其他降壓藥降壓藥Bartter 綜 合 征E19621962年年BartterBartter首先描述首先描述E常染色體顯性遺傳性疾病。腎小球旁器肥大、增生導(dǎo)致腎素、醛固酮常染色體顯性遺傳性疾病。腎小球旁器肥大、增生導(dǎo)致腎素、醛固酮分泌增加。分泌增加。E臨床特點(diǎn)：尿鉀增多、血鉀降低、代謝性堿中毒、血漿腎素活性和醛臨床特點(diǎn)：尿鉀增多、血鉀降低、代謝性堿中毒、血漿腎素活性和醛固酮增高但無高血壓，腎小球球旁細(xì)胞增生。固酮增高但無高血壓，腎小球球旁細(xì)胞增生。E診斷：診斷：1 1、低鉀血癥表現(xiàn)、低鉀血癥表現(xiàn)2 2、堿中毒、堿中毒3 3、血鉀、鈉、氯降低、血鉀、鈉、氯降

15、低4 4、血漿腎素、醛固酮增高，前列腺素升高、血漿腎素、醛固酮增高，前列腺素升高5 5、對血管緊張素、對血管緊張素IIII和血管加壓素?zé)o血壓升高反應(yīng)和血管加壓素?zé)o血壓升高反應(yīng)6 6、腎活檢有腎小球球旁器的顆粒細(xì)胞增生、腎活檢有腎小球球旁器的顆粒細(xì)胞增生7 7、血壓正常、血壓正常Liddle 綜 合 征F19631963年年LiddleLiddle首先描述姐弟兩病例首先描述姐弟兩病例F又名又名“假性醛固酮增多綜合征假性醛固酮增多綜合征”、“低醛固酮性醛固酮增多癥低醛固酮性醛固酮增多癥”F常染色體隱性遺傳性疾病。腎小管遠(yuǎn)端因先天性遺傳缺陷對鈉重吸收亢進(jìn)，鉀排常染色體隱性遺傳性疾病。腎小管遠(yuǎn)端因先天

16、性遺傳缺陷對鈉重吸收亢進(jìn)，鉀排泄增多，細(xì)胞外液增加，導(dǎo)致高血壓，抑制腎素、醛固酮。排鈉同時常排出泄增多，細(xì)胞外液增加，導(dǎo)致高血壓，抑制腎素、醛固酮。排鈉同時常排出H+,H+,導(dǎo)致導(dǎo)致堿中毒。堿中毒。F臨床特點(diǎn)：高血壓、低血鉀、代謝性堿中毒、低血漿腎素、血漿醛固酮降低。臨床特點(diǎn)：高血壓、低血鉀、代謝性堿中毒、低血漿腎素、血漿醛固酮降低。F診斷：診斷：1 1、低鉀血癥表現(xiàn)、低鉀血癥表現(xiàn)2 2、高血壓、高血壓3 3、低鉀性堿中毒，常有酸性尿、低鉀性堿中毒，常有酸性尿4 4、血漿腎素、醛固酮降低、血漿腎素、醛固酮降低5 5、安體舒通治療無效、安體舒通治療無效6 6、氨苯蝶啶治療有效、氨苯蝶啶治療有效7

17、 7、多有家族病史，常在兒童期發(fā)病、多有家族病史，常在兒童期發(fā)病三 者 的 鑒 別 診 斷病名病名血壓血壓水腫水腫血鉀血鉀醛固酮醛固酮腎素腎素尿尿PHPH其他其他原發(fā)性醛固酮增多癥上升無降低升高下降中性或堿性Liddle綜合征上升無降低降低下降酸性安體舒通治療無效Bartter綜合征正常無降低升高升高堿性對ATII無升壓反應(yīng) 為多種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過多糖皮質(zhì)激素（主為多種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）而產(chǎn)生的一種癥候群要是皮質(zhì)醇）而產(chǎn)生的一種癥候群1.分類分類 ACTH依賴型依賴型Cushing病病異位異位ACTH綜合征綜合征ACTH非依賴型非依賴型腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎

18、上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生 雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生 2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血壓增高血壓增高Cushing綜合征最常見的臨床表綜合征最常見的臨床表現(xiàn)之一，見于現(xiàn)之一，見于70%的本病患者。的本病患者。 典型表現(xiàn)有向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫典型表現(xiàn)有向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、骨質(zhì)疏松并易有病理性骨折及紋、痤瘡、骨質(zhì)疏松并易有病理性骨折及創(chuàng)傷傷口不易愈合、類固醇性糖尿病、生創(chuàng)傷傷口不易愈合、類固醇性糖尿病、生長發(fā)育障礙、性腺功能紊亂、精神癥狀、長發(fā)育障礙、性腺功能紊亂、精神癥狀、免疫功能低下等。免疫功能低下

19、等。明確高皮質(zhì)醇血癥明確高皮質(zhì)醇血癥 血皮質(zhì)醇；血皮質(zhì)醇； 24h尿游離皮質(zhì)醇；尿游離皮質(zhì)醇； 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)； 明確病因分類明確病因分類 大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)； 血血ACTH； 靜脈導(dǎo)管分段取血測靜脈導(dǎo)管分段取血測ACTH； 影像學(xué)檢查；影像學(xué)檢查；4.治療治療（1）原發(fā)病的治療）原發(fā)病的治療 n庫欣綜合征的治療主要為手術(shù)治療庫欣綜合征的治療主要為手術(shù)治療n藥物治療主要包括兩大類藥物治療主要包括兩大類:一類是作用于下丘腦一類是作用于下丘腦垂體的垂體的神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì),如賽庚啶、溴隱亭、奧曲肽等；另一類作用于腎如賽庚啶、溴隱亭、奧曲肽等

20、；另一類作用于腎上腺皮質(zhì)上腺皮質(zhì),通過阻斷皮質(zhì)醇合成的一些酶以減少皮質(zhì)醇的生通過阻斷皮質(zhì)醇合成的一些酶以減少皮質(zhì)醇的生成成,可用于術(shù)前準(zhǔn)備或聯(lián)合治療。主要包括可用于術(shù)前準(zhǔn)備或聯(lián)合治療。主要包括11羥化酶的阻羥化酶的阻滯劑如氨魯米特、美替拉酮、酮康唑、依托咪酯；滯劑如氨魯米特、美替拉酮、酮康唑、依托咪酯；3脫氫脫氫酶阻滯劑如曲洛司坦、米托坦和氨魯米特。酶阻滯劑如曲洛司坦、米托坦和氨魯米特。（2）降壓藥的應(yīng)用）降壓藥的應(yīng)用去除病因后血壓自然恢復(fù)去除病因后血壓自然恢復(fù),一般無需一般無需應(yīng)用降壓藥物。需要時可采用利尿劑或與其他降壓藥物聯(lián)應(yīng)用降壓藥物。需要時可采用利尿劑或與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。合應(yīng)用。

21、 1.腦部腫瘤腦部腫瘤2.腦炎腦炎3.延髓型脊髓灰質(zhì)炎延髓型脊髓灰質(zhì)炎4.家族性自主神經(jīng)功能異常家族性自主神經(jīng)功能異常5.腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤1. 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全2.主動脈縮窄主動脈縮窄3.動脈粥樣硬化性收縮期高血壓動脈粥樣硬化性收縮期高血壓4.度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯1.中毒中毒 (1)鉛(2)鉈2.藥物藥物 (1)交感神經(jīng)胺類(2)單胺氧化酶抑制劑與麻黃堿或與含酪胺(包括含酪胺的食物、干酪、紅酒)食品合用(3)避孕藥(4)大劑量潑尼松3.食物食物 攝食甘草過量懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線索懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線索1、起病在30歲以前或50歲以后2、重度高

22、血壓（180/110mmHg）3、繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)：*無誘因的低鉀血癥表現(xiàn)*腹部血管雜音*血壓波動伴頭痛、心動過速、出汗、震顫*浮腫、血尿等腎臟病表現(xiàn)*肥胖、白日嗜睡、打鼾4、對通常有效的治療反應(yīng)差繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)線索繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)線索L陣發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生陣發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生L低鉀肌無力：原發(fā)性醛固酮增多癥低鉀肌無力：原發(fā)性醛固酮增多癥L向心性肥胖：皮質(zhì)醇增多癥向心性肥胖：皮質(zhì)醇增多癥L浮腫蛋白尿：腎實(shí)質(zhì)性高血壓浮腫蛋白尿：腎實(shí)質(zhì)性高血壓L血管雜音：腎血管性、主動脈縮窄、大動脈炎血管雜音：腎血管性、主動脈縮窄、大動脈炎繼發(fā)性高血壓體檢要點(diǎn)繼發(fā)性高血壓體檢要點(diǎn)測量四肢