2020中國卒中后認知障礙防治研究專家共識

1、2020中國卒中后認知障礙防治研究專家共識流行病學調(diào)查研究顯示，2010年，全球卒中患病率為502.3/10萬, 年發(fā)病率為257.96/10萬,病死率為88.41/10萬,而我國卒中患病率為 1114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬，病死率為114.8/10萬，且卒中 已成為我國首位致死性疾病。卒中等腦血管病常導致認知損害,血管性認 知障礙(vascular cognitive impairment , VCI)成為僅次于阿爾茨海默 病(Alzheimer's disease , AD )的第二大癡呆原因。PSCI特指卒中后發(fā)生的認知功能下降，是VCI的一個重要亞型，嚴 重

2、影響患者生活質(zhì)量及生存時間。同AD等神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病引起的癡 呆相比，PSCI有其自身特點，如斑片狀認知缺損、病程波動性等，其中可 預防和可治療性是PSCI的一個重要特點。2015世界卒中日宣言明確提出 "卒中后癡呆是卒中醫(yī)療不可或缺的一部分"，2016年的國際卒中大會(International Stroke Conference )也倡導將卒中和癡呆整合的干預策 略。在過去30年間,國內(nèi)外學者通過對VCI的臨床研究,制定了一系列 相關診療指南，如我國學者編寫的中國癡呆與認知障礙診治指南、中 國癡呆診療指南、中國血管性認知障礙診療指導規(guī)范、卒中后認 知障礙管理專家共識(

3、2017、2019)等。當前對我國PSCI的研究有諸 多問題需要進行探討。本次中國卒中學會圓桌會議召集從事卒中和認知障 礙的同行，對我國PSCI的流行病學、發(fā)生機制、診斷標準、生物標志物、 預防和治療等方面的未耒探索重點進行商討，推動實現(xiàn)PSCI可防可治的 目標。1我國卒中后認知障礙的流行病學現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)我國腦血管病和癡呆的疾病負擔沉重，患病率均呈上升趨勢,65歲 以上老年人群中，血管性癡呆(vascular dementia , VaD )的患病率為 1.50% ,是僅次于AD的第二大常見癡呆類型。而65歲以上老年人輕度 認知障礙總體患病率為20.8%，其中腦血管病和血管危險因素所致的輕度 認

4、知障礙占所有輕度認知障礙的42.0%。目前我國尚無關于PSCI發(fā)病率 的全國性大規(guī)模的流行病學調(diào)查報告。2013年國內(nèi)PSCI流行病學特征系 統(tǒng)評價表明，卒中后3個月內(nèi)PSCI和卒中后癡呆(post - stroke dementia , PSD )的發(fā)病率分別為56.6%和23.2%。2015年,一項我 國北京和上海社區(qū)人群的研究報道，依據(jù)MoCA量表、MMSE量表和 Hachinski 缺血指數(shù)量表(Hachinski ischemic score , HIS )等對患者的 認知功能進行評估，結果顯示，PSCI的總體患病率高達80.97% ,其中 PSCI 三日癡呆(post - stro

5、ke cognitive impairment no dementia , PSCIND )患者占48.91 % , PSD患者占32.05%。國際上PSCI研究報道 的發(fā)病率差異較大，為19.3% - 96%。伴隨人類壽命的延長及卒中后生存 率的提高，PSCI患病人數(shù)將繼續(xù)增加。PSCI不僅嚴重影響患者的日常生 活能力和社會功能，還將增加患者病死率。有研究報道，PSD患者的病死 率較非癡呆的卒中患者顯著增高。PSD患者5年生存率僅為39% ,而同 齡未出現(xiàn)癡呆的卒中患者5年生存率為75%。我國的研究顯示，PSD的 1.5年死亡率顯著高于卒中后非癡呆患者(50% vs 8% ) o目前PSCI

6、流行病學研究存在的主要問題包括：不同研究報道的 PSCI發(fā)病率/患病率差異較大。造成較大差異的原因除人口特征、遺傳與 環(huán)境差異及樣本量大小外，還有一個主要的原因就是納入標準不統(tǒng)一，如 PSCI的診斷標準、評估距卒中事件的時間、卒中次數(shù)、卒中前認知功能狀 態(tài)等；另一個影響流行病學調(diào)查結果的重要原因是對認知功能的評估方法 不統(tǒng)一，如不同的認知評估量表對不同認知域的側重不同，對認知功能障 礙的診斷敏感度也不同。當前流行病學研究報道的PSCI患病率普遍低 于其實際患病率。牛津大學針對導致該偏倚的研究方法學問題進行了系列 報道：納入標準不同導致的偏倚：這些研究在納入研究對象時傾向于排 除那些不能參加認知

7、評估或隨訪的"大卒中"(larger stroke )患者；失 訪人群導致的偏倚在卒中后1個月至5年的隨訪過程中有8.2% - 43.4% 的患者因死亡或退出等原因而失訪；認知評估量表的適用性導致的偏 倚：流行病學調(diào)查研究中最常用的認知評估量表為MoCA量表和MMSE 量表。在完成隨訪的患者中，12% - 24%的患者因語言、視聽和感覺運動 等功能障礙或淡漠等神經(jīng)精神癥狀等原因，不能較好完成認知檢測。而在這些排除入組的患者、失訪或不能完成認知檢測的人群中,癡呆的發(fā)生率 可能更高。今后我國PSCI流行病學研究的目標是開展全國性PSCI流行病學調(diào) 查研究，明確我國PSCI的發(fā)病

8、率和患病率及其所帶來的社會經(jīng)濟負擔。 面對目前PSCI流行病學研究存在的發(fā)病率/患病率差異大、評估不足等問 題，在開展我國大規(guī)模PSCI發(fā)病率/患病率的流行病學調(diào)查研究前，需先 解決以下問題：(1 )統(tǒng)一PSCI的診斷標準：見PSCI診斷部分。需強調(diào)的是，診斷 標準中提及的時間點僅適用于PSCI的診斷，因為認知功能改變是一個動 態(tài)過程，且與AD不同，部分PSCI患者的認知障礙是可逆的，在探討PSCI 的發(fā)生及演變或防治方面需對其進行動態(tài)監(jiān)測。2016年美國心臟學會(American Heart Association , AHA )/美國卒中學會(American Stroke Associa

9、tion , ASA )成人卒中康復指南推薦臨床上對所有卒中患 者出院前均應篩查認知狀態(tài)。卒中后認知障礙管理專家共識(2017、 2019年)亦指出,需對PSCI高危個體或PSCI患者早期進行認知功能評 估，并推薦卒中發(fā)生后每3個月進行認知評估隨訪，但在對一個患者進行 多次評定隨訪時，需防止短時間間隔的評定，以避免練習效應和測試疲勞。（2 ）開展卒中前的認知篩查：當前診斷的PSCI患者中不排除有部分 或少量患者在卒中前即已存在認知功能損害，因PSCI包括了卒中前已存 在認知障礙（pre - stroke cognitive impairment）,卒中事件加重了其 認知下降的患者，這類患者多同

10、時伴發(fā)退行性疾病如AD等。有研究報道, 在PSD患者中，約1/3患者伴有AD病變。對于這類患者，卒中前的認 知篩查則尤為重要。（3 ）編制和選擇適合我國PSCI診斷的神經(jīng)心理量表：當前臨床采用 的神經(jīng)心理評定量表詳見卒中后認知功能障礙管理專家共識（2019 ） 多是根據(jù)AD等退行性疾病來編制的。PSCI與神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病相比具 有自身特點：PSCI主要累及卒中病灶區(qū)域相關的認知功能，一般不引起 全面性的認知障礙，甚至可以沒有記憶力的下降；PSCI可累及皮層和皮 層下的認知功能障礙；PSCI患者因卒中導致的運動、語言和視覺功能障 礙,可顯著影響認知功能的評估；PSCI可以是暫時性的狀態(tài)。因此，

11、需 要選擇和編制適合PSCI的量表。針對PSCI的以上特點，在今后神經(jīng)心理量表的編制工作中需解決以 下問題：編制適合有運動、感覺、言語等神經(jīng)功能缺損癥狀患者的評估 量表，如，對低教育水平的老人或優(yōu)勢側偏癱患者,可選擇MoCA基礎 量表（MoCA-B）,盡可能不選擇執(zhí)筆項目；針對有失語癥和（或）忽 略的患者，可選擇伯明翰認知篩查量表（Birmingham cognitive screen ,BCoS )和牛津認知篩查量表(Oxford cognitive screen , OCS );根 據(jù)患者的教育水平、職業(yè)等將全認知域測評量表中各項認知域按權重計算 總分，或選擇適用的劃界值；國外的部分認知評

12、估量表可能由于存在社 會文化背景差異而不適用于中國人群，需根據(jù)地域文化修訂本土化的版 本，如MoCA香港版、長沙版，漢化版OCS量表等；在全國范圍內(nèi)統(tǒng) 一各種量表的使用，如卒中前的篩查，針對低教育水平患者，針對優(yōu)勢側 偏癱患者，有空間忽略、失語、視野缺損等患者分別統(tǒng)一選擇某種量表。 此時則要求臨床醫(yī)師熟知各個認知域及各種認知評估量表，在采集病史或 臨床檢查過程中適時選用合適的量表對卒中患者進行評估。2卒中后認知障礙診斷的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)2017年及2019年的卒中后認知障礙管理專家共識，均將PSCI 定義為"在卒中這一臨床事件后6個月內(nèi)出現(xiàn)達到認知障礙診斷標準的一 系列綜合征，強調(diào)了卒中與

13、認知障礙之間潛在的因果關系以及兩者之間臨 床管理的相關性，包括了多發(fā)性梗死、關鍵部位梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死 和腦出血等卒中事件引起的認知障礙，同時也包括了腦退行性病變?nèi)鏏D 在卒中后6個月內(nèi)進展引起認知障礙7它包括了從PSCIND至PSD的不 同程度的認知功能障礙。PSCI是VCI的一種亞型，特指卒中事件后6個 月內(nèi)出現(xiàn)的認知障礙,其病因可以是血管性、退變性或兩者的混合型。目前國際上尚無對PSCI的明確定義，僅強調(diào)了卒中事件后發(fā)生的或 加重的認知功能障礙，但并未明確以下問題：(1 )流行病學發(fā)現(xiàn)，TIA后也會出現(xiàn)認知下降。這一認知下降是否 也屬于PSCI ?盡管該命名用的是"卒中后&

14、quot;(post - stroke )，但部分臨床 研究將TIA患者納入研究，亦有部分研究將其排除。(2)卒中事件與認知障礙間的因果關系如何界定？對于該問題，國 際上傾向于僅強調(diào)二者的時間(發(fā)生順序)關系，用卒中后3 - 6個月的 時間來定義潛在的因果關系是否可靠？(3)卒中事件發(fā)生多久后進行認知功能的評估？流行病學研究中對 認知的評估在卒中事件后1個月、3個月、6個月或1年不等。卒中發(fā)生 后短時間內(nèi)會出現(xiàn)急性的認識功能下降，并在隨后的幾周時間內(nèi)有所恢 復。2017年發(fā)表于Stroke雜志的一項研究表明PSCI患者的MoCA評 分在卒中發(fā)生后6個月較卒中后2個月有所提高,且患病率降低,其可

15、能 與血管再通、再灌注及腦的可塑性有關。因此，有研究提出PSCI的最終 診斷應在卒中事件后至少6個月后判斷以留有充足的腦功能恢復的時間。 那么，對于在卒中事件后認知下降，但在隨后的一段時間認知功能恢復正 常,這部分患者是否應診斷為PSCI ?或可診斷為PSCI狀態(tài)？同年， Nature Reviews Neurology雜志發(fā)表的一篇關于PSD的文章按照卒中 后癡呆發(fā)生的時間將PSD分為早發(fā)型PSD ( early - onset PSD )和遲發(fā) 型PSD ( delayed - onset PSD )。早發(fā)型PSD指卒中事件后36個月 內(nèi)出現(xiàn)的癡呆；而在該時間窗內(nèi)未發(fā)生癡呆的卒中患者在隨后

16、的時間里發(fā) 生癡呆的風險較未發(fā)生卒中事件的對照人群高1.6 - 10.3倍，這些在卒中 事件6個月后發(fā)生的癡呆被定義為遲發(fā)型PSD。根據(jù)該分類標準，PSCI 可按照卒中事件后認知障礙出現(xiàn)的時間分為早發(fā)型PSCI( early - onset PSCI)(卒中事件后3 - 6個月)和遲發(fā)型PSCI( delayed - onset PSCI) (卒中事件后6個月后)o(4 )各種PSCI臨床分類的診斷標準需進一步明確。PSCI具有高度 異質(zhì)性，包括卒中病因、卒中類型(出血/缺血)、卒中發(fā)生部位及責任血 管等方面的異質(zhì)性，每種不同類型的PSCI具認知障礙發(fā)展歷程可能不同， 治療方法亦可能不同。因此

17、，今后的PSCI診斷除區(qū)分認知功能障礙程度 外，還應注明其臨床類型或性質(zhì)。建議在以后的臨床研究或臨床診療中， 盡可能明確詳細診斷，并標注臨床類型，如早發(fā)型PSD (多發(fā)梗死型八 晚發(fā)型PSCIND ( PSCI - AD混合型)等。另外，不同類型的PSCI其認 知功能自然發(fā)展史可能不同，今后需在前瞻性隊列研究中明確并繪制不同 類型的PSCI認知功能改變的自然發(fā)展歷程。3卒中后認知障礙生物標志物研究的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)目前對PSCI的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)、神經(jīng)心理評估和神經(jīng)影像學 檢查。當前也有學者提出從多組學角度尋找PSCI的生物標志物是一個值 得探索的方向。3.1 神經(jīng)影像學標志物早發(fā)型PSCI的發(fā)

18、生主要與梗死部位及再灌注狀態(tài)有關。腦內(nèi)無癥狀 血管病，如腦白質(zhì)病變、微出血等，是PSCI發(fā)生的獨立危險因素。隨著 現(xiàn)代神經(jīng)影像學技術的發(fā)展和應用,如動脈自旋標記灌注成像(artery spin labeling , ASL)、SWIX 彌散張量成像(diffusion tensor imaging , DTI)等影像技術,有助于對腦低灌注、神經(jīng)網(wǎng)絡損傷和微出血等腦損傷 的早期識別，也有助于對PSCI的臨床類型的分類。神經(jīng)影像學檢查的選 擇及所檢測病灶見表1。但這些新型影像學檢測方法目前尚未在臨床常規(guī) 應用，其標準化模式尚需進一步研究明確。3.2 腦脊液及血液標志物需要指出的是,不同于其他中樞神

19、經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病所導致的認知障 礙，PSCI除神經(jīng)影像學可明確的卒中病灶外,并無特征性的病理表現(xiàn)；同 時，卒中后一旦病灶穩(wěn)定后，不再持續(xù)釋放病理性物質(zhì)。因此，體液標志 物的價值和意義可能在于卒中后早期體液中腦損害相關分子對PSCI發(fā)生 的預測及早期干預措施對PSCI防治的評估。目前尚無確立的或公認的PSCI的腦脊液及血液標志物。腦脊液內(nèi)F-淀粉樣蛋白(amyloid 0 , A0 ) 42、t - taus p - tau是用于AD診斷 的腦脊液標志物，可用于伴發(fā)AD的混合型PSCI的診斷。有研究報道， VaD患者腦脊液中MMP - 2和MMP - 9水平較AD患者和健康老年對 照者增高，二者

20、與血腦屏障的破壞有關。腦脊液中a - 1抗胰蛋白酶、纖溶 酶原激活物抑制劑-1、載脂蛋白H亦可能與VaD相關。炎癥反應是卒中 后神經(jīng)元損傷的重要影響因素，研究表明血清中增高的CRP可預測卒中后 認知功能的下降和癡呆的發(fā)生。血清中0-分泌酶、晚期糖基化終末產(chǎn)物 受體(receptor for advanced glycation end products , RAGE )等可 能與早期PSCI有關；Hey、維生素B12、葉酸水平在PSCI患者中亦發(fā)生 改變。然而這些標志物未被廣泛證實，且缺乏與發(fā)病機制或病理特征及其 發(fā)展進程的相關性。在PSCI的生物標志物研究中，應著重于尋找與PSCI病理生理機

21、制 密切相關的標志物,包括卒中的發(fā)生機制及卒中導致認知障礙發(fā)生的機 制。例如，導致PSCI發(fā)生的直接病理原因為關鍵腦區(qū)的神經(jīng)元損傷，因 此尋找神經(jīng)元損傷有關的標志物或可預測和反映認知水平下降。腦脊液 tau或神經(jīng)絲輕鏈(neurofilaments light chain , NFL )的濃度反映神經(jīng) 元的損傷，目與認知水平相關，是潛在的PSCI的生物標志物。但這些體 液標志物可能隨卒中后病程進展而發(fā)生動態(tài)變化，因此，在確定標志物的 同時還需明確其隨病程進展的變化歷程。因腦脊液采集相對困難，尤其對 于卒中患者，所以開發(fā)血液生物標志物（如外泌體等）則尤為重要,是今 后PSCI標志物研究的一個重要

22、靶點。針對以上問題，今后PSCI生物標志物研究需解決的重要科學問題包 括：開展基于影像表型的多組學研究，繪制認知障礙（包括全面和特定 認知域功能障礙）相關的關鍵腦區(qū)或腦網(wǎng)絡（strategic brain regions and networks ）定位圖譜；尋找可預測PSCI發(fā)生的生物標志物,明確其隨 病程進展的自然變化歷程,以實現(xiàn)對PSCI的預測或預后評估，為早期干 預提供條件。4卒中后認知障礙防治的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)4.1 卒中后認知障礙的危險因素目前PSCI相關研究發(fā)現(xiàn)的危險因素包括以下幾個方面（至少在2項 獨立的研究中證實）：（1）卒中相關因素：卒中病變特征（如腦梗死部 位、腦梗死面積），低

23、灌注，卒中史（首發(fā)/再發(fā)），卒中發(fā)生時臨床缺損 癥狀的嚴重程度。（2 ）人口特征：年齡，教育水平。（3）卒中前認知狀 態(tài)。（4 ）心血管危險因子：糖尿病、心房顫動、心律失常。（5 ）慢性腦 病理改變：腦白質(zhì)病變，腦萎縮（全腦萎縮、額葉萎縮），無癥狀梗死， 腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy , CAA ）。（ 6 ）風險基 因：載脂蛋白Es4等。近年在歐美人群中發(fā)現(xiàn)了一系列與VaD相關的易 感風險突變。（7 ）其他因素：癲癇發(fā)作、敗血癥。（8 ）有研究表明,鐵、 硒等微量元素、脂代謝異常等參與PSCI的發(fā)生發(fā)展，是PSCI發(fā)生的潛在 風險因子。這些因素通過影

24、響卒中的發(fā)生或大腦順應性（詳見病理生理機制部 分）而影響PSCI的發(fā)生。針對卒中的發(fā)生,在今后的危險因素研究中， 可嘗試尋找預測卒中定位損害的危險因素，如心房顫動、局灶性動脈粥樣 硬化等。除以上危險因素外，心肌梗死、心絞痛、心功能衰竭、高脂血癥、 肥胖、抑郁、生活方式（如吸煙、缺乏鍛煉等）等因素可增加VCI發(fā)病風 險，這些因素是否與PSCI有關仍待進一步確認。在后續(xù)PSCI臨床研究中 應盡可能詳細地收集患者資料，尤其是飲食及運動等生活方式，以利于尋 找PSCI的危險或保護因子。PSCI研究中存在的一個主要問題是對照組應 選擇哪種人群，是未發(fā)生卒中的健康人群還是發(fā)生卒中后但無認知障礙的 人群？目

25、前的研究多為無認知障礙的卒中人群，但這樣易掩蓋卒中相關風 險因素的作用。遺傳因素在卒中和VCI中的作用受到重視。針對大樣本的臨床診斷信 息準確的患者，可開展相關的遺傳易感關聯(lián)分析，通過遺傳風險評分（polygenic risk score , PRS ）,評價遺傳易感基因和變異在風險預測模 型中的效果?；谀壳暗娜蚪M遺傳關聯(lián)分析(genome - wide association analysis , GWAS )和全基因組測序等分析，對于卒中、血管 性病變、VaD和AD等，在歐美人群中已開展了相應的研究，發(fā)現(xiàn)了系列 易感風險基因位點，對于個體臨床發(fā)病風險預測有一定的參考意義。但由 于我國

26、人群和歐美人群在遺傳背景方面的差異,基于歐美人群的研究，不 能夠完全應用到我國人群。因此，迫切需要針對我國PSCI群體的遺傳分 析，識別和鑒定易感風險位點，針對性指導臨床用藥和干預。今后PSCI生物標志物研究的一項重要任務是明確PSCI的危險因素 及其對認知障礙的貢獻大小，并根據(jù)危險因素、生物標志物及遺傳風險評 分，建立一套對卒中患者PSCI的風險評估體系。4.2 卒中后認知障礙的預防及治療PSCI是臨床異質(zhì)性較大的一類綜合征,PSCI患者既患有卒中，又患 有認知障礙，所以對PSCI的防治應同時包括針對卒中和認知障礙的防治。 因此，當前對卒中的防治指南同樣適用于PSCI,控制卒中的危險因素(如

27、 高血壓、糖尿病、高脂血癥等)、減少卒中的發(fā)生，是PSCI預防的基石詳 見卒中后認知障礙管理專家共識除了對高血壓、糖尿病、高脂血癥 的控制，還應積極改善生活方式,如合理膳食、適當運動、戒煙、戒酒等。 多模式干預(multidomain intervention )也受到越來越多的關注。芬蘭 老年人預防認知障礙和殘疾的干預研究(Finnish Geriatric InterventionStudy to Prevent Cognitive Impairment and Disability , FINGER ）結 果顯示，多模式干預（均衡營養(yǎng)、運動、認知訓練、控制血管危險因素） 可預防認知下降，

28、該研究為PSCI的多模式干預臨床試驗提供了經(jīng)驗借鑒 和理論支持。在PSCI的危險因素中，無癥狀腦血管病，如無癥狀腦梗死、腦白質(zhì) 病變、微出血等，在老年人群中廣泛存在，是卒中和PSCI的獨立危險因 素，但目前尚缺乏針對該人群的卒中或PSCI的預防研究。2017年， AHA/ASA工作組提出將對無癥狀腦血管病的管理作為卒中的一級預防策 略。對于腦內(nèi)已存在無癥狀梗死或腦白質(zhì)病變但尚未發(fā)生卒中的高危人群 應如何管理，目前尚無指南推薦意見。對該人群應用阿司匹林或其他抗血 小板藥物治療是否可預防癥狀性卒中或PSCI的發(fā)生，目前也缺乏研究報 道。針對該人群的高血壓治療目標值也有待進一步研究確定。對于已經(jīng)發(fā)生

29、卒中的患者應注重卒中二級預防，積極治療卒中，預防 再發(fā)卒中，可預防PSCI的發(fā)生和（或）進展，因為每復發(fā)一次卒中都會 增加認知障礙的風險。低灌注是PSCI的獨立危險因素，研究顯示針對命 名性失語的卒中患者積極恢復卒中后腦血流灌注可在短期內(nèi)（5d ）改善失 語癥狀；卒中后rt - PA溶栓治療可改善患者6個月后的日常生活能力, 但對認知水平并無明顯改善。卒中超早期的血管再通與再灌注治療是否可 預防PSCI的發(fā)生仍有待進一步驗證。對PSCI的治療應以預防認知功能進一步下降、提高認知水平、改善 精神行為癥狀、提高日?；竟δ?、降低病死率、管理卒中后的其他功能 缺損為目的。卒中后認知障礙管理專家共識指

30、出，對于PSCI提倡及 早篩查發(fā)現(xiàn)、及時綜合干預的原則。綜合干預包括了前述對已知危險因素 的干預、藥物治療和康復治療?，F(xiàn)有證據(jù)表明對PSCI有治療作用的藥物 包括膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）、非競爭性N - 甲基-D -天冬氨酸（N - methyl - D - aspartic acid receptor ,NMDA ） 受體拮抗劑（美金剛）、尼麥角林、尼莫地平、丁苯SL奧拉西坦等，需 要進一步針對發(fā)病機制尋找新的治療藥物。PSCI的康復訓練包括補償訓練 策略和直接修復認知訓練，需要進一步探索和優(yōu)化相關技術與方案。4.3 卒中后認知障礙防治的挑戰(zhàn)目前對PSCI的臨床防治主要

31、參考對VCI或癡呆的防治策略，缺乏針 對PSCI防治的縱向臨床研究,包括藥物治療、康復治療（包括軀體康復 和認知康復）及多模式干預等。而今后PSCI的臨床研究開展前，需先建 立規(guī)范的PSCI臨床研究模式：包括入組標準（涉及PSCI的診斷、卒中前 認知評估）、結局的評估（涉及認知評估方法、混雜因素的影響）等。需 指出的是,PSCI具有高度異質(zhì)性,所以對PSCI的干預試驗需根據(jù)患者的 異質(zhì)性，即針對不同PSCI類型/認知領域損害的臨床分型進行分層研究，針對性地進行臨床前期或者臨床試驗，為PSCI患者提供精準的預防及治 療證據(jù)。5卒中后認知障礙的病理生理機制和潛在防治靶點AD臨床治療試驗相繼失敗，其

32、原因之一是干預時機太晚，認知障礙 已經(jīng)發(fā)生，推薦應在癡呆前針對高危人群進行預防干預。同樣，PSCI在做 出診斷時已經(jīng)出現(xiàn)認知障礙,此時干預或許已錯過最佳干預時機。因此， 在卒中發(fā)生后預判哪些患者會出現(xiàn)認知障礙并進行早期干預尤為重要。腦 梗死部位和范圍與癡呆發(fā)生有密切關系，但并不能解釋所有PSCI病例。 明確與認知相關的梗死部位、尋找認知障礙預測指標是PSCI預防研究的 重要內(nèi)容（預防卒中的發(fā)生不可忽視）。認知障礙的預測指標應與其病理 生理機制密切相關。卒中事件通過缺血缺氧導致腦結構的損傷及導致腦網(wǎng)絡功能障礙,如 腦白質(zhì)纖維物理連接的斷裂或者腦功能網(wǎng)絡連接的異常等，從而造成認知 功能障礙。卒中導致認知功能障礙的發(fā)生依賴于兩個關鍵因素：卒中病變 特征和腦順應性。易患癡呆的卒中病變即使在大腦順性較高的條件下也可 導致急性期認知障礙；相反，當患者的腦順應性較低時，即使是較輕的血 管損傷，如腔隙性腦梗死，也可導致認知障礙發(fā)生。5.1 卒中病變易患癡呆的卒中病變包括廣泛梗死（即大面積梗死和多發(fā)性梗死）和 可破壞認知相關腦區(qū)或環(huán)路的關