2019病歷書寫規(guī)范

1、2017 最新病歷書寫規(guī)范病歷就是醫(yī)生為病人在檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄?？赡涝?我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，對(duì)于病歷的書寫有著怎樣的規(guī)范呢？2017年對(duì)于病歷的書寫 有哪些最新的規(guī)定呢？今天法律快車小編就與大家介紹下今年病歷書寫規(guī)范，一起來了解下吧！2017最新病歷書寫規(guī)范第一章基本要求第一條病歷就是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總與，包括門（急）診病歷與住院病歷。第二條病歷書寫就是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù) 理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完

2、整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán) 或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫與無正式中文譯名的癥狀、體 征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰,表述準(zhǔn)確，語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、 可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字 跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)

3、人員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人 員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期與時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情 同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽 字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字 的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親 屬,由患者近親屬簽署知情同意書

4、,并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法 簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記 錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、 婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過 敏史等項(xiàng)目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄與復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征

5、、必要的陰性體征與輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見與醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢 查與輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見與醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條 急診留觀記錄就是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化與診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫 內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、 入院記錄、病

6、程記錄、 手術(shù)同意書、 麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、 醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄就是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查 獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多 次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入 出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡 后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、

7、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、 入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴就是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史就是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、 睡眠與飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性 或陰性資料等。1。發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘 因。2。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。3。伴隨癥狀:記錄伴隨

8、癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與 治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 對(duì)患者提供的藥名、 診斷與手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”以）示區(qū)別。5。發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、 體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、 但仍需治療的其她疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段 予以記錄。（四）既往史就是指患者過去的健康與疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個(gè)人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。1。個(gè)人史:記錄出生地及長期居留地,生活習(xí)慣及有無

9、煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè) 與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。2?；橛?、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性 患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）,月經(jīng)量、 痛經(jīng)及生育等情況。3。家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向 的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部（胸廓、肺部、心臟、 血管）,腹部（肝、脾等）,直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰?/p>

10、錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按 檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其她醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及 檢查號(hào)。（九）初步診斷就是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷。如 初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄,就是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一 醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴就是記錄患者本次入院 的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間;現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療 經(jīng)過進(jìn)行小結(jié),然后再書寫本次入院的現(xiàn)

11、病史。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的,可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容包 括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的,可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄就是指繼入院記錄之后,對(duì)患者病情與診療過程所進(jìn)行的 連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上 級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析

12、討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑 更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容（一）首次病程記錄就是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程 記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。1。病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查與輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納與整理 后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)與具有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征等。2。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷與診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3。診療計(jì)劃:提出具體的檢查及

13、治療措施安排。（二）日常病程記錄就是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明記錄時(shí)間,另起一行記錄具體內(nèi)容。 對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根 據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄就是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓 名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)

14、、 補(bǔ)充的病史與體征、 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情與診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的 姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析與診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析與診療意見等。（四）疑難病例討論記錄就是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資 格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容 包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小 結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄就是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師與接班

15、醫(yī)師分別 對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書 寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括 入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄就是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收 后,由轉(zhuǎn)出科室與轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄與轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記 錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）;轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室 醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出

16、或轉(zhuǎn)入日期 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)就是指患者住院時(shí)間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總 結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄就是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注 明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措

17、施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技 術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄就是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性 操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操 作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程就是否順利、有無不 良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及就是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）就是指患者在住院期間需要其她科室或者其她醫(yī)療 機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請(qǐng)醫(yī)師與會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi) 容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄與會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療 情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由與目

18、的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診 醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診 醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng) 在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)就是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容 包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱與方式、擬施麻醉方式、注意 事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查瞧患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄就是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式與

19、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論 者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的 簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄就是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性 別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、 擬行手術(shù)方式、 擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、 術(shù)前麻醉醫(yī)囑、 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄就是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施

20、的記 錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié) 束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù) 起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄就是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn) 及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫 時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、 科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手 術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)

21、過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄就是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前與病人離室前,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄,輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血 量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄就是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等 的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械與敷料數(shù)量 的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士與手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十八）術(shù)后首次病

22、程記錄就是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記 錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處 理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄就是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情 況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、 性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、 就是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄就是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容主要包括入院日期、 出院日期、 入院

23、情況、 入院診斷、 診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄就是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療與搶救經(jīng)過的記錄 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死 亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄就是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī) 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容 包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小 結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄

24、就是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理 特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記 錄日期與時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施與效果、 護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書就是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情 況,并由患者簽署就是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中 或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者簽名第二十四條 麻醉同意書就是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情 況,

25、并由患者簽署就是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括患者姓名、 性別、 年齡、 病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式,患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻 醉產(chǎn)生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作與監(jiān)測,麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥 及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條 輸血治療知情同意書就是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相 關(guān)情況,并由患者簽署就是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患 者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān) 檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填 寫日期。第二

26、十六條特殊檢查、特殊治療同意書就是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署就是否同意檢 查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條 病危（重）通知書就是指因患者病情危、 重時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、 科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交 患方保存,另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑就是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī) 囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病