PT訓(xùn)練股四頭肌治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

1、綜述 PT訓(xùn)練股四頭肌治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎劉克敏關(guān)鍵詞膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;康復(fù);運(yùn)動療法;股四頭肌;綜述中圖分類號:R493,R338.64,B842.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1006 9771(200103 0126 04骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA,又稱退行性骨關(guān)節(jié)病,是臨床常見病、多發(fā)病。老年人的發(fā)病率可達(dá)35%,其中10%為膝關(guān)節(jié)受累1,主要的病理特征是關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性缺失、軟骨下骨的壞死,及由此而引起的軟骨與骨的修復(fù)反應(yīng)2。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee OA主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、無力,及由此引起的行走、起立和登樓梯困難1、3,嚴(yán)重影響患者的日常生活4 6。OA的主要臨

2、床特點(diǎn)是,病變進(jìn)展出現(xiàn)臨床癥狀后就很難逆轉(zhuǎn)7,治療困難。在保守治療方法中,增強(qiáng)患側(cè)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的P T康復(fù)訓(xùn)練方法成為重要的選擇之一,在發(fā)達(dá)國家受到重視。在國外,主要通過強(qiáng)化訓(xùn)練股四頭肌來治療Knee OA,本文綜述這方面的相關(guān)研究報(bào)道。Anderson于1955年首先報(bào)道了股四頭肌強(qiáng)化訓(xùn)練治療Knee OA2例的臨床研究。在對2例雙側(cè)Knee OA女性患者行雙側(cè)股四頭肌漸進(jìn)抗阻力訓(xùn)練1年后,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和行走距離有了明顯的改善。但該研究缺乏對照組,樣本小,對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的測量方法也不標(biāo)準(zhǔn)。此后,出現(xiàn)了較多的這方面的臨床定性研究報(bào)道,直到20世紀(jì)90年代中期才出現(xiàn)以隨機(jī)、對照、定量、雙盲和統(tǒng)

3、計(jì)學(xué)處理等更為科學(xué)的方法進(jìn)行臨床研究的報(bào)道8。Fisher91991年報(bào)道了對15例男性Knee OA( 或級10患者應(yīng)用等長或等張收縮股四頭肌治療4個月的研究。結(jié)果表明,股四頭肌肌力明顯增加,疼痛和膝關(guān)節(jié)活動改善顯著。但這項(xiàng)研究也缺乏定量和對照,15例患者中4例中途退出研究,樣本小。Fisher 等3于1993年首次報(bào)道PT康復(fù)訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)伸屈肌治療Knee OA的定量臨床研究。他們從437例志愿者中隨機(jī)選擇了40例Knee OA患者(男女各20例,Kellgren 分級10! 級,進(jìn)行為期3個月的股四頭肌和繩肌肌力的P T增強(qiáng)訓(xùn)練。于研究開始之前以及每月后分別測量髖、膝關(guān)節(jié)位于規(guī)定角度下的股

4、四頭肌和繩肌等長收縮的力量。其訓(xùn)練方法幾乎包括所有PT 肌力增強(qiáng)法,34人完成了訓(xùn)練。結(jié)果表明,股四頭肌肌力和耐力都有明顯的增加,關(guān)節(jié)功能改善,疼作者單位:100077北京市,北京博愛醫(yī)院骨科。作者簡介:劉克敏(1964 ,男,醫(yī)學(xué)博士,主治醫(yī)師,從事骨關(guān)節(jié)疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。痛減輕。但該研究仍無對照組,同時繩肌也與股四頭肌一樣肌力和耐力也增加,很難確定單獨(dú)股四頭肌肌力的改善與Knee OA臨床癥狀緩解之間的關(guān)系。1994年,Fisher11發(fā)表了在上述PT康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加股四頭肌的定量遞增訓(xùn)練(quantitative progressive exercise,QPE對12例Knee

5、OA患者(男女各6例治療3個月的研究。每個患者都制定了單獨(dú)的PT康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,訓(xùn)練強(qiáng)度由P T師根據(jù)Knee OA的嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)節(jié)。結(jié)果表明,P T+QPE的方法對患者股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)功能和臨床癥狀的改善更加明顯。而且患者的有氧代謝能力和心血管系統(tǒng)的適應(yīng)能力也有明顯改善。Fisher又于1997年報(bào)道了QPE治療Knee OA對患者步態(tài)之影響的研究12。從460例志愿者中隨機(jī)抽出10例Kellgren分級10! 級的Knee OA女性患者,其中7例完成了全部治療。治療12個月的結(jié)果表明,盡管股四頭肌肌力和收縮速度增加,關(guān)節(jié)功能改善,疼痛減輕,但在步態(tài)變化上治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異12。日本學(xué)者

6、和田真13對16例平均年齡70歲的女性Knee OA患者進(jìn)行了為期58天的股四頭肌等長收縮訓(xùn)練治療,并設(shè)同年齡女性對照組6例。研究發(fā)現(xiàn),治療前Knee OA患者的伸膝肌力較對照組弱,程度越重,肌力越差。治療后,治療組的肌力增加,與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,患者步行和登樓梯的能力得到改善;同時指出,股四頭肌等長收縮訓(xùn)練方法簡單,在家中也可進(jìn)行,是一種非常有效和廉價(jià)的治療選擇。Regind等141998年發(fā)表更為科學(xué)的臨床研究結(jié)果,旨在闡明嚴(yán)重的Knee OA患者可否行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的P T訓(xùn)練治療及其臨床效果。他們按門診就診的時間順序選擇了25例雙側(cè)Knee OA患者,診斷符合American C

7、ollege of Rheumatology(ACR的標(biāo)準(zhǔn)15,其中24例Kellgren X線分級10> 級。向患者詳細(xì)說明研究計(jì)劃后,確認(rèn)患者可否保證每周2次共3個月的PT 康復(fù)訓(xùn)練治療和能否于家中也堅(jiān)持完成指定的訓(xùn)練。在治療期間,患者不參加任何其他形式的治療。將患者分為治療組(男性1例,女性10例,平均年齡69.3歲,對照組(男性1例,女性11例,平均年齡73歲,23例患者完成全部研究。結(jié)果表明,患者對訓(xùn)練的強(qiáng)度表示不滿。雖然股四頭肌肌力增加,但沒能持續(xù)到隨訪結(jié)束。治療組的關(guān)節(jié)活動能力增加,夜間痛減輕,證明對嚴(yán)重的已被建議人工關(guān)節(jié)置換的Knee OA患者亦可行PT康復(fù)訓(xùn)練治療。有的

8、患者在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液,建議對嚴(yán)重的Knee OA患者應(yīng)調(diào)節(jié)訓(xùn)練強(qiáng)度14。最近,Maurer等16首次報(bào)道了大樣本的更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓伤念^肌等速收縮訓(xùn)練治療Knee OA的臨床研究。113例符合ACR標(biāo)準(zhǔn)15的Knee OA患者參加此項(xiàng)研究,對每項(xiàng)臨床指標(biāo)都進(jìn)行定量分級。當(dāng)Knee OA為雙側(cè)時,選擇臨床癥狀積分較高的一側(cè);臨床癥狀積分相同時,選擇X線分級較高的一側(cè);若上述兩種方法仍無法確定,則詢問患者希望治療哪一側(cè)。有下列情況之一的不作為研究對象:正在接受PT 治療者;#3年內(nèi)接受過藥物或運(yùn)動療法或等速肌力增強(qiáng)訓(xùn)練者;患有嚴(yán)重的心血管疾病者;%治療側(cè)有中度以上膝關(guān)節(jié)腫脹或較大的窩囊腫、膝

9、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝或髖做過大的手術(shù)者;&因全身性疾病致肌肉功能障礙者;患嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者;(治療側(cè)膝關(guān)節(jié)有骨折史或下肢不全麻痹者。患者被分為兩組,一組參加PT治療,另一組參加Knee OA知識講座。治療8周,效果測定持續(xù)到第12周。整個過程為雙盲研究,實(shí)際有86例患者參加完全部研究,結(jié)果用t 檢驗(yàn)和線性回歸分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。研究表明,治療組股四頭肌肌力明顯增加,對照組也有增加卻只限于角速度在120/s時。兩組關(guān)節(jié)疼痛均有減輕,治療組更明顯,特別是治療組的患者登樓梯時疼痛減輕明顯。對照組的結(jié)果可能與患者學(xué)習(xí)了有關(guān)Knee OA 的知識后自我保護(hù)患側(cè)關(guān)節(jié)并于家中自行訓(xùn)練股四頭肌有關(guān)?？傊?無

10、論是定性還是定量臨床研究均證實(shí),股四頭肌肌力增強(qiáng)訓(xùn)練治療Knee OA是有效的。那么,股四頭肌與Knee OA之間是怎樣的關(guān)系?臨床觀察發(fā)現(xiàn),Knee OA的X線改變與臨床癥狀(如疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)之間并不一定呈正相關(guān)。有的患者疼痛很嚴(yán)重,但X線改變卻很輕。相反,有些X線改變明顯的患者,其疼痛卻很輕,甚至無癥狀17、18。而股四頭肌萎縮是Knee OA最常見也最早發(fā)生的臨床征象3、5、9、11、19 22,與X線改變相比,前者對疼痛和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響更大9、18、23、24。股四頭肌的萎縮預(yù)示著Knee OA的X線改變及疼痛的出現(xiàn)25、26。這些發(fā)現(xiàn)表明,股四頭肌萎縮可以發(fā)生在Knee OA關(guān)節(jié)病

11、變之前。股四頭肌對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性極為重要,是膝關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu)27。股四頭肌有利于緩沖運(yùn)動對膝關(guān)節(jié)的沖擊力,即神經(jīng)肌肉保護(hù)機(jī)制28、29。比如,正常步態(tài)足跟著地時,股四頭肌的離心收縮對著地沖擊力起到緩沖作用,減輕了關(guān)節(jié)的負(fù)重和應(yīng)力。股四頭肌的肌力減弱必然影響上述保護(hù)機(jī)制。Mitta認(rèn)為,這種神經(jīng)肌肉保護(hù)機(jī)制的失衡可能是Knee OA的一個病因30。日本學(xué)者津村弘31等采用計(jì)算機(jī)模擬Knee OA 生物力學(xué)的方法研究了股四頭肌肌力對膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面接觸狀態(tài)的影響。他們發(fā)現(xiàn),無論股四頭肌作用與否,正常膝關(guān)節(jié)的壓力都均勻地分布于內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面。Knee OA時,股四頭肌非收縮狀態(tài)下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面壓

12、力明顯增加。收縮股四頭肌時,膝關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)面接觸面積增大,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面壓力減小,即股四頭肌肌力起到使膝關(guān)節(jié)外翻的作用。進(jìn)一步做關(guān)節(jié)內(nèi)照影研究表明,幾乎所有病例在臥位肌肉松弛時照影劑聚集在外側(cè)關(guān)節(jié)間隙,股四頭肌收縮肌力增強(qiáng)后,分布趨均勻。本體感覺對關(guān)節(jié)運(yùn)動極為重要,它向中樞提供關(guān)節(jié)位置和運(yùn)動速度的信息。本體感覺的完整性有賴于肌梭、肌腱高爾基器、關(guān)節(jié)與皮膚的本體感覺器和視覺與前庭的健康32、33,其中肌梭提供肌肉長度和收縮速度的感覺信息最為重要。Knee OA患者股四頭肌萎縮、肌肉力量減弱3、9、11、14、21、26、34 35,這種改變損害關(guān)節(jié)的本體感覺系統(tǒng),影響患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和步態(tài)的平穩(wěn)性2

13、4、36。Barrett等的研究也表明,Knee OA患者膝關(guān)節(jié)位置覺的精確性下降37。膝關(guān)節(jié)力學(xué)感受器的傳入纖維投射到脊髓的 運(yùn)動神經(jīng)元, 運(yùn)動神經(jīng)元反過來激活肌肉的肌梭內(nèi)纖維,對維持肌梭的敏感性極為重要24、36。Knee OA損害了關(guān)節(jié)的力學(xué)感受器24、36、37,導(dǎo)致傳出沖動異?；驕p少, 運(yùn)動神經(jīng)元興奮性降低,進(jìn)而肌梭敏感性減弱,本體感覺出現(xiàn)異常,導(dǎo)致肌肉的隨意運(yùn)動減少,這被稱為反射性抑制;肌肉力量減弱,關(guān)節(jié)不穩(wěn),患者對關(guān)節(jié)疼痛的恐懼,也導(dǎo)致患者主動活動減少,肌肉萎縮,肌力降低。上述肌萎縮肌力下降又進(jìn)一步加重了關(guān)節(jié)病變,形成一種惡性循環(huán)24、36。股四頭肌肌力增強(qiáng)訓(xùn)練有利于阻斷這種惡性

14、循環(huán)。綜上所述,從生物力學(xué)角度講,股四頭肌增強(qiáng)訓(xùn)練治療Knee OA可增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,改善其負(fù)重狀態(tài);從生理學(xué)角度講,可以阻斷上述惡性循環(huán),并能促進(jìn)局部靜脈和淋巴回流。股四頭肌的增強(qiáng)訓(xùn)練主要有3種方式38,即等長收縮、等張收縮和等速收縮。如果訓(xùn)練方法和強(qiáng)度掌握不當(dāng),可以增加骨關(guān)節(jié)的破壞和加重關(guān)節(jié)的炎癥、積液和疼痛9、11、38。對于癥狀重、體質(zhì)弱的患者可以首先采用靜力型的等長收縮訓(xùn)練。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止治療38:訓(xùn)練后出現(xiàn)疼痛!2h;#其他原因無法解釋的疲乏;肌萎縮加重;%關(guān)節(jié)活動范圍減少; &出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。最近幾年,閉合運(yùn)動鏈訓(xùn)練法和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練法受到關(guān)注。兩者結(jié)合治療本

15、體感覺異常,改善關(guān)節(jié)的動態(tài)平衡是PT康復(fù)訓(xùn)練股四頭肌治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的更新穎的方法39。結(jié)論:PT康復(fù)訓(xùn)練股四頭肌治療Knee OA是一種有效、簡便的保守療法。在住院和門診治療后,患者自己堅(jiān)持訓(xùn)練是保證療效持久的重要前提。參考文獻(xiàn)1Felson DT,Naimark A,Anderson J,et al.The prevalence ofKnee osteoarthri tis in elderly.The Framingham os teoarthritis s tudy J.Arthri tis Rheu m,1987,30:914918.2Buck walter JB,M arkin

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31、度疼痛治療組8338.00.6.34538.02.4.86對照組13.03.17.786338.02.11.4839.05.3.01表2兩組末次功能評分比較上肢下肢感覺平衡關(guān)節(jié)動度疼痛治療組76075對照組58384參考文獻(xiàn)1王茂斌.偏癱的現(xiàn)代

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