痛風(fēng)患者護理查房ppt課件

1、1一、病史匯報一、病史匯報基本資料姓姓名名床床號號性性別別年年齡齡住院住院號號民民族族文化文化程度程度職職業(yè)業(yè)常住常住地地傅傅斌斌17男男79歲歲11309258漢漢大專大專 離離休休干干部部合肥合肥 何遠清 3病史匯報病史匯報n患者系“左腎癌術(shù)后伴肺轉(zhuǎn)移1年”入院，擬“左腎癌術(shù)后、痛風(fēng)”于7月9日入住我科。4病史匯報病史匯報 帶入壓瘡：左足外側(cè)可見帶入壓瘡：左足外側(cè)可見4X5大小壓紅，右足外踝帶入大小壓紅，右足外踝帶入1X2大小壓瘡大小壓瘡骶尾部可見骶尾部可見6X10大小壓瘡。肛周皮膚糜爛可見大小壓瘡。肛周皮膚糜爛可見1X1.5、0.5X0.5、0.4X1.2、1.5X1、2X2.5五處二度

2、壓瘡。五處二度壓瘡。5病史匯報病史匯報 入科體格檢查入科體格檢查T: 36.8P: 92次分次分BP:114/76mmHgR: 20次次/分分 意識意識:清楚清楚皮膚皮膚:鞏膜無黃染，左側(cè)鞏膜無黃染，左側(cè)腰部后方可見一長約腰部后方可見一長約10cm陳舊性手術(shù)疤痕陳舊性手術(shù)疤痕雙肺雙肺:雙肺呼吸音粗，左肺雙肺呼吸音粗，左肺 可聞及少量濕啰音可聞及少量濕啰音 心臟心臟：竇性心律，律齊，無竇性心律，律齊，無雜音。雜音。四肢四肢:雙下肢呈雙下肢呈手套手套襪襪套套樣感覺減退，樣感覺減退，四肢肌力四肢肌力肌張力正常肌張力正常肝、膽、脾、腎肝、膽、脾、腎：未觸及未觸及腸鳴音腸鳴音：正常正常6病史匯報病史匯報

3、既往史個人史家庭史生育史痛風(fēng)，高血壓，痛風(fēng)，高血壓，2型糖尿病型糖尿病否認(rèn)有寄生蟲、疫水、有毒物等接觸史；否認(rèn)有寄生蟲、疫水、有毒物等接觸史；吸煙：否吸煙：否 飲酒：否飲酒：否已婚已育已婚已育否認(rèn)類似病史否認(rèn)類似病史7病史匯報病史匯報實驗室檢驗實驗室檢驗血常規(guī)血常規(guī):NEUT%82.2%DIC:D-D2.64mg/LC反應(yīng)蛋白：反應(yīng)蛋白：CRP35.6mg/LBNP前體：前體：NT-proBNP966pg/ml血氣分析：血氣分析：PH7.28pCO2 49mmHgpO2 76mmHg痰液霉菌培養(yǎng)痰液霉菌培養(yǎng) 檢出霉菌檢出霉菌痰液真菌培養(yǎng)：痰液真菌培養(yǎng)：白色假絲酵母菌白色假絲酵母菌8病史匯報病史

4、匯報檢查結(jié)果檢查結(jié)果胸片胸片兩肺炎癥兩肺炎癥肺水腫待查肺水腫待查心電圖心電圖竇性心律竇性心律頻發(fā)房早頻發(fā)房早T波變化波變化9病史匯報病史匯報入院診斷入院診斷1.左腎透明細(xì)胞癌術(shù)后伴肺轉(zhuǎn)左腎透明細(xì)胞癌術(shù)后伴肺轉(zhuǎn)移移2.痛風(fēng)痛風(fēng)3.肺部感染肺部感染4.高血壓性心臟病高血壓性心臟病5.心功能心功能III級級6.2型糖尿病型糖尿病10病情變化n7月月4日日1時氧飽和度低，予以吸痰處理后上升不明顯。時氧飽和度低，予以吸痰處理后上升不明顯。2時調(diào)節(jié)氧濃度至?xí)r調(diào)節(jié)氧濃度至70%，氧飽和度漸上升。，氧飽和度漸上升。18時血氣時血氣分析鉀分析鉀3.1mmol/L，醫(yī)囑予以，醫(yī)囑予以5%GS20+10%KCL30

5、ml以以5ml/h持續(xù)泵入。持續(xù)泵入。n7月月5日日4時鉀泵完，復(fù)查血氣鉀正常，醫(yī)囑予以停用。時鉀泵完，復(fù)查血氣鉀正常，醫(yī)囑予以停用。11時患者體溫時患者體溫38.8c,醫(yī)囑予以復(fù)方氨比醫(yī)囑予以復(fù)方氨比2ml/imn7月月9日行氣管切開術(shù)日行氣管切開術(shù)n7月月12日日7時患者體溫時患者體溫38.5c，醫(yī)囑予以冰塊物理降溫。，醫(yī)囑予以冰塊物理降溫。n7月月13日日19時遵醫(yī)囑胃腸減壓。時遵醫(yī)囑胃腸減壓。n7月月14日遵醫(yī)囑輸血漿日遵醫(yī)囑輸血漿200ml,當(dāng)日患者血壓下降，遵當(dāng)日患者血壓下降，遵醫(yī)囑予以醫(yī)囑予以0.9%NS30+多巴胺多巴胺200mg+去甲腎去甲腎4mg經(jīng)微泵泵入。經(jīng)微泵泵入。11

6、病情變化病情變化n7月月1日，日，23:30醫(yī)囑予以行胃管插入醫(yī)囑予以行胃管插入n7月月2日，日，0:30床邊行氣管插管術(shù)，距門齒床邊行氣管插管術(shù)，距門齒23cm,呼吸機模式呼吸機模式SIMV，氧濃度，氧濃度65%，潮氣，潮氣量量480ml,頻率頻率14bpm，PEEP10。0:45患者患者血壓低，遵醫(yī)囑用多巴胺血壓低，遵醫(yī)囑用多巴胺10mg靜推。下肢水靜推。下肢水腫明顯。腫明顯。20點指測血糖點指測血糖21.8mmol/L,遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑胰島素以胰島素以3ml/h持續(xù)泵入。氧飽和度持續(xù)泵入。氧飽和度93%n7月月3日日4時指測血糖時指測血糖7.2mmol/L,醫(yī)囑予以暫醫(yī)囑予以暫停胰島素泵入停

7、胰島素泵入12病人用藥n口服:腎衰寧1.72+麥滋林1包/tidn肌注：維生素B10.1g/qdn靜滴:5%GS250+卡泊芬凈50mg,7月6日使用，醫(yī)囑予7月12日停用。n當(dāng)前用藥：速尿20mg/bid,5%GS100+甲強龍10mg/qd,5%GS20ml+甲鈷胺1mg/qd13 疾病進展疾病進展 血常規(guī)一覽表血常規(guī)一覽表 數(shù)值數(shù)值時間時間D-Dmg/L(0-0.5)ALT Iu/L(4.0-5.5)*10 12C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白mg/L7月月10日日2.567月月19日日1.47677月月24日日588月月4日日2.648月月11日日208月月12日日1.878月月18日日2.2135

8、.614疾病進展疾病進展 肌酐尿素氮一覽表肌酐尿素氮一覽表 數(shù)值數(shù)值時間時間肌酐肌酐40-120umol/L尿素氮尿素氮2.86-7.14mmol/L7月月10日日1337.57月月19日日1399.37月月24日日1319.38月月4日日1167.78月月11日日1107.68月月18日日1077.315n痛風(fēng)又稱“高尿酸血癥”，嘌呤代謝障礙，屬于關(guān)節(jié)炎一種。痛風(fēng)是人體內(nèi)嘌呤的物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過高時，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起組織異物炎性反應(yīng)，即痛風(fēng) 16病因與發(fā)病機制n原發(fā)性者屬遺傳性疾病，且與肥胖、原發(fā)性高血

9、壓、血脂異常、血糖異常、糖尿病、胰島素抵抗關(guān)系密切。繼發(fā)性者可由腎病、血液病、藥物及高嘌呤食物等多種原因。171.高尿酸血癥n痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥。尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。n體內(nèi)尿酸的來源：n外源性：食物中的核苷酸的分解n內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生182.痛風(fēng)n 僅有高尿酸血癥，不一定出現(xiàn)痛風(fēng)的表現(xiàn)，只有10%20%高尿酸血癥者發(fā)生痛風(fēng)。痛風(fēng)的急性發(fā)作是尿酸在關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)和痛風(fēng)石疾病。19臨床表現(xiàn)n痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右，男性多見，女性只占5%，且多為

10、絕經(jīng)后婦女；約50%有遺傳史；多見于肥胖和腦力勞動者；在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%。n可分為四個階段n1.無癥狀期 2.急性期n3.間歇期 4.慢性期20臨床表現(xiàn)n可有陽性家族史，30歲以上男性多見。n1。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：多夜間及淩晨突發(fā)，受累關(guān)節(jié)以拇趾及第一曋汗亟詼嗉，亦可累及踝、手、腕、膝、肘關(guān)節(jié)等，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動受限，-周內(nèi)可完全緩解。常因飲酒過量、高嘌呤飲食、手術(shù)、創(chuàng)傷、急性感染及用塞秦類利尿劑等誘發(fā)。n2。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎個月至年內(nèi)復(fù)發(fā)，常累及多個關(guān)節(jié)，發(fā)展為慢性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫大、畸形和功能障礙。21臨床表現(xiàn)n3。痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎：為尿酸鹽沉積所致，痛風(fēng)石

11、性關(guān)節(jié)炎發(fā)作后平均11年后出現(xiàn)，好發(fā)于曋骸廓等處。痛風(fēng)石經(jīng)皮膚破潰處排出白色尿酸鹽結(jié)晶，形成瘺管不易愈合。受累關(guān)節(jié)有破壞及功能障礙。n4。腎結(jié)石及腎病：腎尿酸結(jié)石阻塞泌尿道引起腎絞痛和血尿，多數(shù)患者有腎性高血壓及蛋白尿，少數(shù)可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。22一、無癥狀期n只表現(xiàn)高尿酸血癥而無任何癥狀n由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)n高尿酸血癥進展為痛風(fēng)的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)23二、急性關(guān)節(jié)炎期n多發(fā)于春秋季節(jié).發(fā)作時間通常是下半夜 。n典型發(fā)作起病急驟，常于午夜因劇痛而驚醒，患者拇指及第一跖指關(guān)節(jié)最容易受累，其次依次為踝、跟、腕、指、肘

12、等關(guān)節(jié)，絕大多數(shù)為單一發(fā)病，偶爾可見雙側(cè)同時或先后受累，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，功能受限，觸痛明顯，部分患者可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)。 24三、間歇期n兩次發(fā)作之間的靜止期n大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次n間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達5-10年n未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁25四、慢性期n慢性關(guān)節(jié)炎n痛風(fēng)石：出現(xiàn)于病后3-42年，平均11年，小于5年者少見，多見于耳廓、手、足、肘等。n腎臟病變n痛風(fēng)性腎病n尿酸性腎結(jié)石26實驗室及其他檢查n1.血常規(guī)，ESR，血UA、肝腎功能、CRP、FBS,尿常規(guī)，24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液檢查，痛風(fēng)石活檢；n2。關(guān)節(jié)X線檢查:ECG；

13、n3.泌尿系統(tǒng)超聲。27診斷要點n1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次；n2.炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達高峰；n3.急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；n4.患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色；n5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；n6.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)；28診斷要點n7.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)；n8.有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)，發(fā)作可自行終止；n9.高尿酸血癥；n10.X線攝片檢查顯示不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；n凡具備該標(biāo)準(zhǔn)三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者，即可確診。29用藥原則n發(fā)作痛風(fēng)時使用秋水仙堿治療，可取得良好效果，必要時用消炎痛、糖皮質(zhì)激素等。發(fā)作間期要控制高嘌呤類飲食，服用別嘌呤醇以降低血尿酸含量，需長期服用 30治療原則n防治要求

14、達到以下目的：(1)終止急性發(fā)作，防止復(fù)發(fā)。(2)糾正高尿酸血癥。(3)防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。n1。不食高嘌呤食物，嚴(yán)格戒酒。避免過度緊張、勞累。多飲水，日n2。急性期處理：絕對臥床、抬高患肢，早期用藥治療，秋水仙堿、消炎痛、保泰松、糖皮質(zhì)激素。n3。發(fā)作間期和慢性期治療：排尿酸藥：丙磺舒。n抑制尿酸合成藥：別嘌呤醇。313233三、護理診斷與措施 現(xiàn)存的護理診斷 潛在并發(fā)癥34現(xiàn)存的護理診斷現(xiàn)存的護理診斷1、氣體交換受損：、氣體交換受損：與肺部感染，肺順應(yīng)性降低有關(guān)患者血氧飽和度正常，血氣分析無缺氧和患者血氧飽和度正常，血氣分析無缺氧和CO2潴留現(xiàn)象潴留現(xiàn)象目前患者無缺氧癥狀，氧飽和

15、度目前患者無缺氧癥狀，氧飽和度90%以上，血氣分析正常。以上，血氣分析正常。目標(biāo)目標(biāo)措施措施予呼吸機輔助呼吸，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，根據(jù)情予呼吸機輔助呼吸，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，根據(jù)情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。評價評價35現(xiàn)存的護理診斷現(xiàn)存的護理診斷2、清理呼吸道低效：、清理呼吸道低效：與肺部感染、呼吸道分泌物多有關(guān)患者呼吸道保持通暢，痰液能及時排出患者呼吸道保持通暢，痰液能及時排出患者患者痰液能及時排出，痰液能及時排出，呼吸道通暢，肺部感染有所改善呼吸道通暢，肺部感染有所改善目標(biāo)目標(biāo)措施措施病室環(huán)境整潔、舒適，溫濕度適宜，給予病室環(huán)境整潔、舒適，溫濕度適宜，

16、給予Q2h翻身拍背，翻身拍背，Q8h霧化霧化吸入，加強吸入氣體的濕化、溫化，按需充分吸痰，保持氣道通暢。吸入，加強吸入氣體的濕化、溫化，按需充分吸痰，保持氣道通暢。評價評價36現(xiàn)存的護理診斷現(xiàn)存的護理診斷3、有感染加重的危險：、有感染加重的危險：與患者抵抗力下降有關(guān)患者感染情況減輕，得到有效控制患者感染情況減輕，得到有效控制患者未發(fā)生新感染，患者未發(fā)生新感染，目標(biāo)目標(biāo)措施措施 保持病室環(huán)境清潔，減少家屬探視人數(shù)保持病室環(huán)境清潔，減少家屬探視人數(shù) 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物 侵入性操作嚴(yán)格執(zhí)行做到無菌侵入性操作嚴(yán)格執(zhí)行做到無菌 密切觀察患者生命體征變化，尤其是體溫變化密切觀察患者生命體

17、征變化，尤其是體溫變化評價評價37現(xiàn)存的護理診斷現(xiàn)存的護理診斷舒適的改變：疼痛 與醫(yī)源性限制及自身疾病有關(guān)患者訴疼痛明顯緩解患者訴疼痛明顯緩解患者舒適度較前稍改善1病室溫度22-24c 濕度50-60%；2必要時給予氧氣3L/min持續(xù)吸入3.協(xié)助患者取舒適臥位，協(xié)助日常生活護理4.痛風(fēng)發(fā)作時遵醫(yī)囑予堿化尿液，止痛對癥處理目標(biāo)目標(biāo)措施措施評價評價38現(xiàn)存的護理診斷現(xiàn)存的護理診斷5出血：出血：與患者凝血機制異常有關(guān)患者出血情況得到有效控制患者出血情況得到有效控制患者出血情況得到有效控制患者出血情況得到有效控制目標(biāo)目標(biāo)措施措施定期復(fù)查患者血常規(guī)及凝血項，遵醫(yī)囑用藥定期復(fù)查患者血常規(guī)及凝血項，遵醫(yī)囑

18、用藥吸痰、口腔護理等操作時動作輕柔，避免損傷氣道、口腔黏膜吸痰、口腔護理等操作時動作輕柔，避免損傷氣道、口腔黏膜密切監(jiān)測患者血壓等生命體征變化密切監(jiān)測患者血壓等生命體征變化評價評價39現(xiàn)存的護理診斷現(xiàn)存的護理診斷焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作，病程長，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者住院期間情緒穩(wěn)定，配合治療患者住院期間情緒穩(wěn)定，配合治療1.講解疾病相關(guān)知識，穩(wěn)定其情緒 2.鼓勵患者家屬多陪伴3.為患者講解成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心目標(biāo)目標(biāo)措施措施評價評價40現(xiàn)存的護理診斷現(xiàn)存的護理診斷患者能夠有效的休息和活動，活動耐力逐漸提高患者能夠有效的休息和活動1.合理安排休息與活動，在病情許可的的情況下有計劃增加活動量和改變運動方式，逐步提高肺活量和活動耐力 2.指導(dǎo)病人呼吸鍛煉，指導(dǎo)病人學(xué)會緩慢深呼吸，延長呼吸時間。目標(biāo)目標(biāo)措施措施評價評價活動無耐力-與