病案首頁診斷與手術填寫說明

1、L o g o 首頁診斷與手術選擇填寫說明首頁診斷與手術選擇填寫說明Company Logo基本概念v重視病案規(guī)范管理與統(tǒng)計工作，一方面是為醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院服務，另一方面有利于詳細正確地統(tǒng)計各項醫(yī)療數(shù)據(jù)指標，為醫(yī)院經營方針提供參考。v本次培訓需要了解DRGs（疾病診斷相關分類法）以及其與ICD-10,ICD-9編碼之間的關系。Company Logo基本概念v 何謂DRGs？ DRGs即診斷相關分組（Diagnosis Related Group System）。DRGs是以病人診斷為基礎一種分類方案；它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施提供了

2、基礎。v 它是建立在常規(guī)出院摘錄數(shù)據(jù)的基礎上，利用ICD編碼，以平均住院日為分組軸心，主要考慮年齡、疾病診斷、合并癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。 Company Logo基本概念DRGs的作用1 控制醫(yī)療服務中的不合理消費，限制過度醫(yī)療；指導醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過控制平均住院日和住院費用，達到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費。Company Logo基本概念2 也可用于綜合醫(yī)院技術能力全面性測評 DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學專業(yè)； 綜合醫(yī)院

3、應至少覆蓋20個MDC； 如果某醫(yī)院在某個MDC上沒有病例，則認為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”； 構建每一個MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；Company Logo基本概念何謂ICD10？何謂ICD-9-CM-3? 二者與DRGs關系如何？ICD-10是國際疾病分類第十次修訂的簡稱，它是用編碼的方法, 根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則對疾病分門別類, 以實現(xiàn)對醫(yī)院疾病統(tǒng)計分析、科研、檢索、綜合利用、醫(yī)療管理的目的。ICD-9-CM-3即美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷。上世紀80年代我國衛(wèi)生部決定，在我國使用美國國際疾病分類臨床修訂本第3卷

4、即手術操作分類。ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基礎，也是決定支付DRGs組別費用的依據(jù)。Company Logo基本概念病案首頁內容包含的三個部分：1 病人的基本情況：或稱為病人的基本信息2 醫(yī)療信息：主要為診斷及手術操作3 重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標準DRGs 對病案有什么要求？主要診斷要明確，伴隨疾病和合并癥要詳盡，主要手術、操作和特殊檢查要明確、詳細，疾病編碼和手術操作編碼要準確。Company Logo基本概念病案首頁中醫(yī)療信息容易出現(xiàn)的問題1 主要診斷的準確選擇2 其他診斷漏填3 手術及操作項目漏填4 診斷及手術操作的正確編碼Company

5、 Logo基本概念對于醫(yī)師的要求： 主要診斷及主要手術、操作的選擇 其他診斷及手術、操作的完整填寫Company Logo主要診斷選擇原則主要診斷的概念：經研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因和花費最大的疾?。ɑ蚪】禒顩r）患者一次住院只能有一個主要診斷。Company Logo主要診斷選擇原則主要診斷的選擇遵照以下三點原則：1 對患者健康危害最大2 消耗醫(yī)療資源最多（使用的藥品，采取的治療措施、手術等）3 住院時間最長Company Logo主要診斷選擇原則主要診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其他影響健康狀態(tài)的因素。例如：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等Company Logo主

6、要診斷選擇原則一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致舉例：膽囊切除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎 視網膜脫離復位術-視網膜脫離Company Logo主要診斷選擇原則急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)消耗醫(yī)療資源的多少正確選擇主要診斷。如： 眼球穿通傷的急診手術術后并發(fā)眼內炎，出院時應考慮眼內炎作為主要診斷。Company Logo主要診斷選擇原則擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其他診斷填寫，而不能作為主要診斷填寫。如： 白內障手術術后出現(xiàn)眼內炎并發(fā)癥，仍將白內障作為主要診斷。Company Logo主要診斷選擇原則如果發(fā)生了意外情況，即使原計劃并未執(zhí)行，仍然選擇造

7、成患者入院的情況作為主要診斷。如： 患者本來應行白內障手術治療，但在廁所跌倒導致骨折，那么白內障仍然為主要診斷。骨折填入其他診斷。Company Logo主要診斷選擇原則少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和（或）提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其他的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。醫(yī)生應根據(jù)臨床自行判斷Company Logo主要診斷選擇原則當有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷作為其他診斷編碼。例如：臨床診斷 重癥肌無力？ 上瞼下垂 主要診斷 上瞼下垂 其他診斷 重癥肌無力？Company Logo主要診斷選擇原則當患

8、者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。 如果無并發(fā)癥或其他問題，門診手術的原因為主要診斷。 如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因，這個另外原因為主要診斷。Company Logo主要診斷選擇原則出現(xiàn)多部位損傷的情況下，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。中毒的診斷，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或者藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。比如 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷 可卡因中毒 其他診斷 昏迷 可卡因依賴綜合征Company Logo其他診斷的概念其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)

9、生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。其他診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。Company Logo手術操作的定義狹義的手術分類可歸納為：對手術室進行的、采用麻醉方式的外科操作進行分類。廣義的手術分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術、內科診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本的診斷操作名稱的分類。Company Logo手術方式的基本類型 切開術 診斷性/治療性操作 病損或組織的局部切除

10、和破壞 組織的切除 吻合術 修補術Company Logo手術操作的定義狹義的手術分類可歸納為：對手術室進行的、采用麻醉方式的外科操作進行分類。廣義的手術分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術、內科診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本的診斷操作名稱的分類。Company Logo手術及操作的填寫要求填寫手術和操作時，優(yōu)先填寫主要手術（操作）主要手術和操作的定義：主要手術或操作一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。Company Logo主要手術或操作的選擇主要手術和操作

11、的選擇原則：1 主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2 一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作。Company Logo手術及操作的填寫要求住院期間多次手術及操作的選擇原則：在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下，手術及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。Company Logo手術及操作的填寫要求對于僅有操作的選擇原則：有多個操作的，優(yōu)先填寫治療性操作，特別是與主要診斷相對應的治療性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的）作優(yōu)

12、先填寫。Company Logo手術操作名稱與編碼的關系手術操作名稱的標準格式是入路+（范圍）部位+疾病性質+術式Company Logo手術操作術式對編碼的影響眼科一般不會出現(xiàn)解剖部位的困惑，因此術式是更需要關注的部分。術式比解剖部位還要重要，沒有術式就根本無法分類。術式是醫(yī)師們忘不了書寫的一個成分，也是一個常常產生問題，不能正確表達的成分。Company Logo手術操作術式對編碼的影響例1：眼瞼修補術修補術往往也是一個不明確的術式，它不僅有縫合，還有修補。發(fā)生在眼瞼的修補術必須區(qū)分單純縫合術、修補術和重建術。特別是重建術，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。眼瞼板層修補術（08.8301）眼瞼全層修補術（08.8501）眼瞼板層涉及瞼緣修補術（08.8201）Company Logo手術操作術式對編碼的影響例2 斜視矯正術眼外肌徙前術一條眼?。?5.1201）眼外肌徙前術多條眼肌（15.1301）眼外肌退縮術一條眼?。?5.1101）眼外肌退縮術多條眼肌（15.3001）Company Logo手術操作入路對編碼的影響通常手術操作的入路并不需要指出，但少數(shù)情況有要求例如 前入路玻璃