急診科抗菌藥物的合理使用

1、急診科抗菌藥物的合理使用 急診就診的各種原因調(diào)查顯示： 急診感染或合并感染占急診就診病因的第一位 不同醫(yī)院有所不同，但大約在70%80%1. 郭樹彬. 世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志. 2006, 3(5): 1512-1515.2. 阮海林等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007；17(4)：385-87.感染是急診科主要就診原因10506例急診患者常見病因診斷結(jié)果構(gòu)成比(%)病因構(gòu)成比上呼吸道感染54.22急性扁桃體炎15.36急性支氣管炎12.11肺部感染4.78尿路感染1.60膽道感染1.20急性闌尾炎0.88急性胃腸炎0.88急診科為抗菌藥物主要使用科室應(yīng)用抗菌藥物能夠降低患者死亡率Infectio

2、us Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.應(yīng)用抗菌藥物能夠顯著降低患者死亡率，高達75%疾病種類使用抗菌藥物前死亡率使用抗菌藥物后死亡率死亡率變化社區(qū)獲得性肺炎23%7%-16%醫(yī)院獲得性肺炎60%30%-30%細(xì)菌性心內(nèi)膜炎100%25%-75%細(xì)菌性腦膜炎80%20%-60%皮膚感染11%0.5%-10%急診常用抗菌藥物的抗菌作用- -內(nèi)酰胺類(1)類別特點青霉素類 天然青霉素：主要作用于G+菌、G-球菌、和某些G-桿菌如嗜血桿菌屬,但近年來耐藥肺炎鏈球菌增多

3、 氨基青霉素類：對G+或G-產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定 抗葡萄球菌青霉素類：對產(chǎn)內(nèi)酰胺酶葡萄球菌屬有良好作用 抗假單胞菌青霉素類：對G+菌的作用較天然青霉素或氨基青霉素差內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 酶抑制劑本身為內(nèi)酰胺類抗菌藥物，但抗菌作用差，通過酶抑制作用使抗菌譜擴大、抗菌作用增強碳青霉烯類 與G+球菌、 G-菌的大分子量青霉素結(jié)合蛋白具有高度親和力，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成發(fā)揮殺菌作用單環(huán)類氨曲南 G-桿菌有一定抗菌活性，對需氧G+及厭氧菌無抗菌活性汪復(fù)等主編。實用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2012年急診常用抗菌藥物的抗菌作用- -內(nèi)酰胺類(2)類別特點頭孢菌素類一代 對G+菌(除腸球菌、MRSA外

4、)有良好作用，G-菌作用差，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，如頭孢唑啉、頭孢拉啶二代 兼顧G+及G-菌(銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效)，-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，如頭孢呋辛、頭孢克洛三代 G-菌作用強，G+作用大多較差，大多數(shù)-內(nèi)酰胺酶(廣譜酶)高度穩(wěn)定，可被ESBL和Amp C 酶水解。 如頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮四代 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(Amp C酶)，對球菌作用增強，如頭孢匹羅、頭孢吡肟汪復(fù)等主編。實用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2012年急診常用抗菌藥物抗菌作用-氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類類別特點氨基糖苷類 抗菌譜廣，對葡萄球菌、需氧G-菌均具有

5、良好的抗菌活性，細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥大環(huán)內(nèi)酯類 可覆蓋G+菌、部分G-菌和非典型病原體，肺炎鏈球菌對其耐藥率高，且為高水平耐藥；肺炎支原體對其耐藥呈增加趨勢氟喹諾酮類 抗菌譜廣，對需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體內(nèi)的藥物濃度高于同期血藥濃度，可有效抑菌 對不斷增多的PRSP和非典型病原體抗菌活性好，延緩耐藥發(fā)生汪復(fù)等主編。實用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2012年抗感染治療應(yīng)該遵循的原則結(jié)合病原體檢查結(jié)果進行診斷依據(jù)流行病學(xué)及病史推測耐藥菌株存在的可能性評估患者疾病嚴(yán)重程度，參考指南治療疾病合理選擇抗菌藥物開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療：王仲.中國急救

6、醫(yī)學(xué).2011；31(7)：584-586. 及時：一旦存在嚴(yán)重感染，立即開始抗菌藥物經(jīng)驗性治療 合理：應(yīng)當(dāng)選擇能夠覆蓋全部可能致病菌的抗菌藥物急診科合理選擇抗菌藥物應(yīng):充分掌握抗菌藥物特性正確選擇初始經(jīng)驗抗感染治療方案參考指南考慮抗菌藥物的安全性、依從性Denise Nassisi et al. Emergency medicine practice.2012;14(1): 1-28.目 錄 一、急診科喹諾酮類藥物的合理使用喹諾酮類藥物在呼吸道感染的合理使用喹諾酮類藥物在腹腔感染的合理使用喹諾酮類藥物經(jīng)驗性治療降低患者死亡率二、常見致病菌的耐藥問題以呼吸道感染為例，分析危險因素將有助于推測可

7、能的感染致病菌，指導(dǎo)用藥致病菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡1，表示藥物組織濃度大于血漿濃度，其殺菌效果更強莫西沙星在腹腔組織中濃度均高于血漿濃度，因此在組織中殺菌效果更強莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染一項前瞻性、隨機、雙盲、多中心、對照研究，用法：靜注/口服莫西沙星 400mg 每日一次，治療5-14天；靜注哌拉西林/他唑巴坦 3.0/0.375g q6h或口服阿莫西林/克拉維酸 800mg/114mg 每日2次，治療5-14天Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.莫西沙星 靜注/口服哌拉西林/他唑巴坦 靜注 阿莫西林/克拉維酸 口服下消

8、化道上消化道臨床治愈率(%)n=150 n=153 n=16 n=19 莫西沙星單藥治療不同部位腹腔感染臨床治愈率為79%和81%輕-中度cIAI重度cIAI單一用藥替卡西林/克拉維酸厄他培南 莫西沙星替加環(huán)素頭孢西丁哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南多利培南聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢曲松或孢呋辛 +甲硝唑氟喹諾酮-基礎(chǔ)治療+甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮+甲硝唑Joseph S et al. Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. 2010:50 (15):133-1642010年 IDSA cIAI 指南推薦莫西沙

9、星單藥治療輕中度cIAIcIAI：復(fù)雜性腹腔感染，指化膿性或彌漫性腹膜炎，闌尾穿孔或周圍膿腫，胃十二指腸穿孔，小腸結(jié)腸穿孔、腹腔膿腫、腹部術(shù)后的腹腔感染目 錄 一、急診科喹諾酮類藥物的合理使用喹諾酮類藥物在呼吸道感染的合理使用喹諾酮類藥物在腹腔感染的合理使用喹諾酮類藥物經(jīng)驗性治療降低患者死亡率二、常見致病菌的耐藥問題急診科不恰當(dāng)治療可增加患者病死率及住院天數(shù) 平均住院天數(shù)不恰當(dāng)治療組(251 d)顯著大于恰當(dāng)治療組(194 d) 不恰當(dāng)治療組患者的病死率(359)顯著高于恰當(dāng)治療組患者(147)病死率(%)蔣婕 等.中國感染與化療雜志.2012;12(1):15-18.對2009年1月至201

10、0年12月急診收治肺部感染患者的臨床資料進行回顧性分析，73例痰培養(yǎng)陽性的肺部感染患者分為恰當(dāng)治療組和不恰當(dāng)治療組，總結(jié)臨床特征、病原學(xué)特點及預(yù)后住院天數(shù)(天) 循證醫(yī)學(xué)表明：到達醫(yī)院4h內(nèi)給予抗菌藥物的病死率低于晚于4h，而且住院時間短于后者1薛曉艷.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006;(12):1118-1121.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44急診科救治患者應(yīng)選用經(jīng)驗性抗菌藥物治療方案死亡率住院超過5天患者比例收集2003年10月1日至2004年9月30日北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科和巴黎市中心醫(yī)院急診科的社區(qū)獲得性肺炎患者病情和治療方面

11、的信息,通過危險分層評估兩組患者,并對治療進行比較初始應(yīng)用喹諾酮類經(jīng)驗性治療患者死亡率最低 Gleason et al. Archives of internal medicine.1999；22;159(21): 2562-7230天死亡率(%)單獨用藥聯(lián)合用藥95%CI:6.9-13.395%CI:7.7-10.995%CI:11.4-16.995%CI:5.2-13.295%CI:12.0-24.795%CI:3.7-12.0醫(yī)院回顧分析12945例肺炎病例(患者年齡65歲)，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關(guān)系，并進行比較入院8小時內(nèi)及時給予喹諾酮類治療患者死亡率最低第二代頭孢

12、菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類氨基糖苷類聯(lián)合任一藥物非抗假單胞菌第三代頭孢菌素非抗假單胞菌第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 Gleason et al. Archives of internal medicine.1999；22;159(21): 2562-72調(diào)整后死亡率入院天數(shù)醫(yī)院回顧分析12945例肺炎病例(患者年齡65歲)，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關(guān)系，并進行比較Llor C et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2009;63:390-396.一日一次 （n=45）一日兩次（n=70）一日三次（

13、n=136）患者依從性 (%)P0.01莫西沙星一日一次方案，患者服用方便莫西沙星一日一次方案，服用方便簡單，提高患者的依從性一項對251例患者依從性的前瞻性研究：納入可能患有下呼吸道細(xì)菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌藥物治療方案，70例患者采用一日兩次的抗菌藥物治療方案，45例患者采用一日一次的抗菌藥物治療方案。莫西沙星迄今已有近1.49億患者使用，臨床驗證安全可靠 莫西沙星對照組患者例數(shù)73685687所用藥物莫西沙星-內(nèi)酰胺類 /大環(huán)內(nèi)酯類/氟喹諾酮類或磺胺類不良事件發(fā)生率兩組無明顯差異臨床醫(yī)生對所有呼吸道感染患者，使用莫西沙星治療的臨床療效和耐受性的評價結(jié)果 莫西沙星上

14、市后臨床研究(針對中國人群)研究結(jié)果顯示：莫西沙星與對照組不良事件發(fā)生率相當(dāng)1.Liu LY et al. Int J Clin Pract. 2007;61(9):1509-152.Peter B et al. J CLINICAL HERAPEUTICS,2004；26(7):940-950共收集莫西沙星上市后3814例患者監(jiān)測研究數(shù)據(jù)的收集，評估莫西沙星(400mg qd)的療效和耐受性百分比目 錄 一、急診科喹諾酮類藥物的合理使用喹諾酮類藥物在呼吸道感染的合理使用喹諾酮類藥物在腹腔感染的合理使用喹諾酮類藥物經(jīng)驗性治療降低患者死亡率二、常見致病菌的耐藥問題世界范圍內(nèi)社區(qū)呼吸道感染致病菌耐

15、藥情況(2003-2004) 37歐洲肺炎鏈球菌: 青霉素13%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為30%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為17%美國肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥率為19%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為26%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為29%亞洲肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥42%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為76%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率30%拉丁美洲肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥率為11%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為13%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為13%Sahm DF et al., Postgrad Med. 2008;120:16-24.我國最新社區(qū)獲得性感染耐藥監(jiān)測結(jié)果 2009-2010

16、年王輝等學(xué)者對我國社區(qū)獲得性感染病原菌及耐藥情況進行研究。研究背景：隨著抗菌藥物不合理使用，病原菌常規(guī)用藥如-內(nèi)酰胺類等耐藥率高，大環(huán)內(nèi)酯類等耐藥率亦有所增高。本研究旨在探究社區(qū)獲得性感染病原菌的耐藥情況。研究設(shè)計：收集2009-2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的1793株非重復(fù)社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌，其中金黃色葡萄球菌421株，肺炎鏈球菌420株，肺炎克雷伯桿菌404株，流感嗜血桿菌313株， -溶血性鏈球菌屬149株，卡他莫拉菌86株采用微量肉湯稀釋法測定抗菌藥物的MIC值；利用頭孢硝噻吩試驗測定-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生情況王輝 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-11

17、9影響因子為 1.494各種抗菌藥物的耐藥率(%)CARTIPS監(jiān)測研究提示：我國社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴(yán)重 2009年-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌耐藥監(jiān)測(CARTIPS)結(jié)果顯示：社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥情況不容樂觀一項2009-2010年我國成人CAPTIPS的耐藥研究.收集2009年至2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的l793株病原體王輝 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119肺鏈對頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯的耐藥機制肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重： 高水平耐藥ermB基因占79.1%；ermB和mefA基因占10.1%

18、 ermB基因編碼細(xì)菌23SrRNA甲基化酶作用下，使其對抗生素的親和力減低，稱為MLSB耐藥表型 mefA基因編碼細(xì)菌主動外排泵功能加強，使得14和15元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素從細(xì)胞內(nèi)泵出增加，稱為M耐藥表型 我國與美國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥機制存在差異1、袁麗萍等。中國藥師。2006;9(4):367-369. 2、DJ, et al. J Antimicrob Chemoth. 2002,50,suppl:39-47 3、 Zhao Tiemei, Liu Youning，et al. Antimicrob Agents Chemother，2004;48(10):4040 在美國，肺炎鏈

19、球菌耐藥率為30%，主要通過mefA基因?qū)е聦Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類 在我國，肺炎鏈球菌耐藥率超過60%，主要通過ermB基因?qū)е聦Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類國內(nèi)外指南對大環(huán)內(nèi)酯類推薦意見存在差異 對于既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素門診患者推薦使用：大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素，克拉霉素或者紅霉素)或多西環(huán)素1. Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27722. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.2006,29(10):651-655國外指南2007年美國CAP診治指南(IDSA/ATS)推薦2：國內(nèi)指南2006年中國CAP診

20、治指南(中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會)推薦1：1.C. Zhao et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Jun;73(2)174-81. 2.Cunningham M,et al.Future Microbiol. (2012) 7(6), 733753 阿莫西林/克拉維酸高劑量青霉素頭孢曲松對肺炎鏈球菌敏感率(%)對肺炎鏈球菌敏感率(%)肺炎鏈球菌對-內(nèi)酰胺藥物敏感率逐年降低 我國2005-2010年耐藥研究結(jié)果 1國外1998-2009年耐藥研究2 l 國內(nèi)外多年耐藥監(jiān)測顯示：肺炎鏈球菌對-內(nèi)酰胺類敏感率逐年降低 如肺炎鏈球菌對頭孢克洛，頭孢呋辛敏感率低于

21、40%肺炎鏈球菌對左氧氟沙星耐藥問題l 肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥情況已逐漸出現(xiàn)1-3 莫西沙星抗菌活性優(yōu)于左氧，對肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低4 07年美國IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年歐洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推薦使用左氧氟沙星劑量提高到750mg/日5，6n=514n=713n=950 2006-200712008220093肺鏈對左氧耐藥率(%)1.肖永紅等,中國抗生素雜志.2008;33(10): 592-596. 2.肖永紅等,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-2383. 3.鄭波等,中國臨床藥理學(xué)雜志.2011;

22、(05): 335-339. 4. Jacobs E, et al.Int J Antimicrob Agents. 2009 Jan;33(1):52-7.5. Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. 6. Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124 肺炎鏈球菌株數(shù)目(株) MIC(ug/ml)莫西沙星對肺炎鏈球菌MIC顯著低于左氧我國多年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感1.王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.200

23、6;29(10):873-877 2.王輝等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12473.汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9 4.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329 6.Wang H et al.Int J Antimicrob Agents. 2011 Nov;38(5):376-83. 20052005-2006200620072008 2009-2010(年)肺炎鏈球菌敏感率(%)我國多年的耐藥監(jiān)測顯示：莫西沙星對肺炎鏈球菌始終保持高度敏感肺炎支原體也是我國

24、CAP主要病原體之一Tao LL et al.Chin Med J (Engl). 2012;125(17):2967-72患者比例(%) CAP患者病因分析顯示：單一感染肺炎支原體的患者比例最高%肺炎支原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌其他(n=124)(n=48)(n=31)(n=25)(n=13)(n=10)(n=9)(n=4)(n=23)嗜肺軍團菌(n=5)CAP患者單一感染患者病因分析結(jié)果一項來自我國2004年6月-2007年8月的前瞻性、觀察性研究，共36家醫(yī)院的593例成人CAP患者納入研究，分析CAP致病菌及其藥敏情況，其中39

25、9例CAP患者的致病病原體得到證實%我國肺炎支原體耐藥率顯著高于國外調(diào)查結(jié)果Dumke R et al. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(7):3460耐藥率(%) 與歐美國家不同，我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率顯著較高%尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5 近年來國內(nèi)外關(guān)于肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的報道日漸增加，我國耐藥形勢尤為嚴(yán)重中華結(jié)核和呼吸雜志發(fā)表了我國北京地區(qū)成人CAP患者肺炎支原體感染耐藥情況的多中心調(diào)查研究簡介了解北京地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯等常見抗生素耐藥情況納入

26、2010年9月至2012年6月于北京地區(qū)三家醫(yī)院就診的321例CAP患者，共分離出肺炎支原體53株對分離到的肺炎支原體菌株進行體外藥敏實驗及對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥相關(guān)基因突變位點檢測尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5研究目的研究方法76%的患者在入組前72小時內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物，其中大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用最多入組前72小時內(nèi)抗生素應(yīng)用情況尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5%百分比大環(huán)內(nèi)酯類 頭孢菌素類 喹諾酮類青霉素類四環(huán)素類其他N=244例痊愈和顯效的患者比例為85.7%臨床治療結(jié)果尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.

27、2013;36(12):1-5百分比%肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高 肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為71.7%和60.4%，未發(fā)現(xiàn)喹諾酮及四環(huán)素類藥物耐藥株尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5耐藥率(%)53株肺炎支原體對抗菌藥物的耐藥率%與非支原體肺炎患者比較，支原體肺炎患者年齡和白細(xì)胞計數(shù)更低非支原體肺炎（n=268例）支原體肺炎（n=53例）性別男性142例(52.3%)19例(35.9%)女性126例(47.01%)34例(64.2%)年齡(歲)46213417門診患者比例197例(73.5%)44例(83.0%)癥狀咳嗽246例(93

28、.6%)50例(94.3%)干咳74例(25.8%)12例(22.6%)發(fā)熱247例(92.1%)50例(94.3%)胸痛23例(8.6%)10例(18.9%)咯血12例(4.5%)5例(9.4%)呼吸困難29例(10.8%)6例(11.3%)血白細(xì)胞計數(shù)(109/L)8.84.07.63.3基礎(chǔ)疾病糖尿病10例(3.7%)1例(1.9%)COPD11例(4.1%)1例(1.9%)其他肺部疾病17例(6.3%)1例(1.9%)慢性肝腎疾病5例(1.8%)0心腦血管疾病22例(8.2%)2例(3.8%)惡性腫瘤7例(2.6%)1例(1.9%)表示兩組比較，結(jié)果有顯著性差異，P0.001非支原體肺

29、炎患者與支原體患者臨床特征比較尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5特征敏感株感染組(n=21)耐藥株感染組(n=32)年齡（歲）37193215女性比例14例(66.7%)21例(65.6%)入組前72小時應(yīng)用抗生素史12例(57.1%)24例(75.0%)入組前應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物3例(14.3%)3例(9.4%)入組后初始治療喹諾酮17例(80.9%)24例(75.0%)內(nèi)酰胺類1例(4.8%)1例(3.1%)大環(huán)內(nèi)酯類00大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合內(nèi)酰胺2例(9.5%)4例(12.5%)喹諾酮聯(lián)合內(nèi)酰胺1例(4.8%)3例 (9.4%)72小時內(nèi)退熱比例17例(80

30、.9%)24例(75%)72小時后更換抗生素比例2例(9.5%)4例(12.5%)與敏感株感染的患者相比，耐藥株感染有退熱時間延遲和藥物更換頻率增加的趨勢肺炎支原體敏感株與耐藥株感染患者臨床特征對比尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥與基因突變相關(guān)A2063G點突變是導(dǎo)致對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的主要點突變對紅霉素和阿奇霉素均耐藥的肺炎支原體菌株，均檢測到存在于23S rRNA 區(qū)域的A2063G點突變，未檢測到A2064G、A2063T等其他耐藥相關(guān)點突變6株對紅霉素耐藥但阿奇霉素敏感的肺炎支原體菌株，有2株檢測到A2063G點突變，其

31、余4株未檢測到耐藥相關(guān)點突變尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5注：目前發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體基因組序列中23SrRNA 結(jié)構(gòu)域點突變是導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯耐藥的主要原因23S rRNA 結(jié)構(gòu)域V區(qū)與大環(huán)內(nèi)酯類藥物直接結(jié)合的堿基點突變可導(dǎo)致藥物與核糖體親和力下降而引起耐藥，其中以A2063G、A2064G位點突變最為常見A2063G點突變往往導(dǎo)致高水平耐藥，在國內(nèi)檢出率可達到95%以上另有報道C2617、 A2063C、 C2617G及 C2617A等點突變可能與低水平大環(huán)內(nèi)酯耐藥相關(guān) 體外研究發(fā)現(xiàn)，在低劑量紅霉素存在的培養(yǎng)條件下，可誘導(dǎo)原本敏感的肺炎支原體菌株產(chǎn)生A2

32、063G、A2064G等點突變，并產(chǎn)生對紅霉素的耐藥性1例確診為肺炎支原體感染的兒童肺炎患者給予阿奇霉素(10 mg/kg/d)治療多次進行支原體培養(yǎng)及耐藥突變位點檢測分離到的支原體菌株均未發(fā)現(xiàn)任何點突變分離到的菌株出現(xiàn)A2063G點突變體外研究體內(nèi)研究第0-6天第11天尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5低劑量或長期足量應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可誘導(dǎo)支原體耐藥性產(chǎn)生喹諾酮類是耐藥肺炎支原體的首選替換用抗菌藥物 高達85%的臨床醫(yī)生選擇喹諾酮類(莫西沙星、左氧氟沙星)作為治療大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體感染初始治療無效患者的替換抗菌藥物百分比Bin Cao et a

33、l. Clinical Infectious Diseases .2010; 51(2):000000 一項2008年至2009年在我國成人和青少年患者中進行的研究%我國肺炎鏈球菌的耐藥現(xiàn)狀耐藥率(%)一項收集2010年-2011年中國10個城市13家醫(yī)院分離的非重復(fù)性肺炎鏈球菌，了解肺鏈在國內(nèi)不同地區(qū)各種人群中的分布及不同血清型的耐藥性變化，預(yù)測肺鏈疫苗的覆蓋率，為臨床合理用藥和疫苗研發(fā)提供參考依據(jù)王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(2):106-112. 肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類及-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率高，對氟喹諾酮類藥耐藥率低，對莫西沙星的耐藥率僅為0.6%小 結(jié) 國內(nèi)外急診科用藥情

34、況不同，應(yīng)充分掌握抗菌藥物特性，正確選擇初始經(jīng)驗抗感染治療方案，結(jié)合指南合理使用抗菌藥物 合理使用喹諾酮類藥物： 喹諾酮類如莫西沙星，廣譜覆蓋下呼吸道感染性疾病及腹腔感染性疾病致病菌，且抗菌活性強 喹諾酮類初始經(jīng)驗性治療感染性疾病，有效降低死亡率 眾多指南推薦喹諾酮類如莫西沙星治療呼吸系統(tǒng)及腹腔感染性疾病臨床驗證莫西沙星安全可靠 社區(qū)獲得性肺炎耐藥新進展：肺炎鏈球菌對青霉素；二、三代頭孢敏感率逐漸下降，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況十分嚴(yán)重，莫西沙星對肺炎鏈球菌始終保持高度敏感我國非典型病原體發(fā)病率高，其對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況嚴(yán)重莫西沙星對社區(qū)呼吸道感染致病菌保持較好的抗菌活性急診常用抗菌藥物的抗菌作用-

35、 -內(nèi)酰胺類(2)類別特點頭孢菌素類一代 對G+菌(除腸球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，如頭孢唑啉、頭孢拉啶二代 兼顧G+及G-菌(銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效)，-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，如頭孢呋辛、頭孢克洛三代 G-菌作用強，G+作用大多較差，大多數(shù)-內(nèi)酰胺酶(廣譜酶)高度穩(wěn)定，可被ESBL和Amp C 酶水解。 如頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮四代 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(Amp C酶)，對球菌作用增強，如頭孢匹羅、頭孢吡肟汪復(fù)等主編。實用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2012年Landen H et al.Clin Dru

36、g Invest. 2001;21(12)801-811氟喹諾酮類快速改善呼吸道感染患者臨床癥狀 莫西沙星治療呼吸道感染患者3天即可有效改善患者臨床癥狀021 34 5天1020 30 40 50 60 70 接受莫西沙星治療后的天數(shù)體溫38劇烈咳嗽嚴(yán)重呼吸困難感染癥狀頻繁發(fā)作患者比例顯著下降一項在德國410所醫(yī)院中進行上市后監(jiān)測研究，共2188例患者納入研究并給予口服莫西沙星400mg/日，觀察其對于CAP患者的細(xì)菌學(xué)療效和耐受性患者百分比(%)治療天數(shù)(天)123456789100 20 40 6080100 平均改善天數(shù)：3.3天平均治愈天數(shù)：5.4天患者天數(shù)(%) 改善治愈目 錄 一、急診科喹諾酮類藥物的合理使用喹諾酮類藥物在呼吸道感染的合理使用喹諾酮類藥物在腹腔感染的合理使用喹諾酮類藥物經(jīng)驗性治療降低患者死亡率二、常見致病菌的耐藥問題抗菌譜 致病菌呈現(xiàn)多樣化趨勢，抗菌藥物能否全面覆蓋 藥物在組織中的濃度 血藥濃度很高抗菌藥物可能在靶組織器官或感染灶因穿透力有限而未能達到有效治療濃度，抗菌藥物能否有效穿透腹腔感染經(jīng)驗性抗菌藥物治療的原則劉連新等.中國實用外科雜志.2011