418惡性黑色素瘤內(nèi)科治療臨床路徑解析

1、惡性黑色素瘤內(nèi)科治療臨床路徑2016 年版）、惡性黑色素瘤內(nèi)科治療臨床路徑標準住院流程 一）適用對象。第一診斷為：1. 惡性黑色素瘤II期-III期，需行術(shù)后輔助治療的患者。2 .無手術(shù)指征的IIIb、IV 期惡性黑色素瘤患者；3. 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者；二）診斷依據(jù) :根據(jù) NCCN 黑色素瘤指南（ 201 5 ）以及 2013 版衛(wèi)生部中國黑色素瘤診治指南 。1. 高危因素： 不典型 （發(fā)育不良） 痣或黑色素瘤家族史、光導致色素沉著的皮膚、不容易曬黑皮膚、紅色頭發(fā)人種、 強的間斷日光暴露、日曬傷、多發(fā)黑色素細胞痣等。2. 臨床癥狀：皮膚惡性黑素瘤的臨床癥狀，包括皮損的非對稱性、不規(guī)

2、則的邊緣、 顏色不均一、皮損直徑超過 5-6mm或短期內(nèi)皮損增大迅速、皮損早期出現(xiàn)增生隆起，可總結(jié)為ABCDE 法則。此外皮損可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、出血、瘙癢、壓痛、 潰瘍及區(qū)域淋巴結(jié)和遠處器官轉(zhuǎn)移等癥狀。3. 輔助檢查：，必查項目包括區(qū)域淋巴結(jié) B 超（ 頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等）、胸部（X線或CT）和腹部（B超、CT或MRI），根據(jù)臨床癥狀或經(jīng)濟情況可行全身骨掃描及頭顱檢查 （ CT 或 MRI） 。對于發(fā)生于下腹部皮膚、下肢或全身掃描尤其會陰部黑素瘤，要注意行盆腔影像學檢查 （B超、CT或MRI）。有條件者， 可做 PET-CT 全身掃描， PET-CT適用于未確定原發(fā)灶患者、查找亞臨床轉(zhuǎn)移灶

3、及III/IV 期患者。4. 組織病理學診斷陽性為確診標準。三）臨床路徑標準住院日為 四）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合惡性黑色素瘤疾病編碼，理細胞學診斷。2. 符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。3. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。五）明確診斷及入院常規(guī)檢查需1.必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病四項、凝血功能、 LDH ；3）區(qū)域淋巴結(jié) B 超 （ 頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等 ） 、胸部（X線或CT）和腹部（B超、CT或MRI）。對于發(fā)生于腹部皮膚、下肢或會陰部黑素瘤，要

4、注意行盆腔影像學檢 查（ B 超、 CT 或 MRI ）。心電圖；4）細胞學檢查、病理檢查。2. 根據(jù)情況可選擇的檢查項目：1）超聲心動圖； 2）根據(jù)臨床癥狀或經(jīng)濟情況可行全身骨掃描及頭顱檢查（ CT 或 MRI） 。經(jīng)濟情況好的患者可以行 PET-CT 檢 查，尤其適用于未確定原發(fā)灶患者、查找亞臨床轉(zhuǎn)移灶及III/IV 期患者。3 ）對于原發(fā)于下腹部皮膚、下肢或會陰部的黑色素瘤，要注意行盆腔影像學檢查 （B超、CT或MRI），了解髂血管旁淋巴結(jié)情況。4）合并其他疾病的相關(guān)檢查。五）化療前準備。1.進行 ECOG 或 KPS 評分。2.評估心臟、肝腎功能、骨髓功能等。3. 無化療禁忌。4. 患

5、者、監(jiān)護人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書。六）內(nèi)科治療方案根據(jù) NCCN 黑色素瘤指南（ 2015 ）以及 2013 版衛(wèi)生部中國黑色素瘤診治指南（1） 惡性黑色素瘤 II 期 III 期,高劑量干擾素免疫治療方案：a-2b 干擾素 20MIU/m2 d1-5 X4w ,10MIU/m2 tiw X48w)治療， 1 年。（2） 無手術(shù)指征的 IIIb、 IV 期惡性黑色素瘤 ,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者 化療藥物a.達卡巴嗪（ DTIC ）b.替莫唑胺（ TMZ ）c.鉑類抗腫瘤藥物：順鉑d.e.亞硝基脲類個體化靶向治療aKit 抑制劑：伊馬替尼b. BRAF V600 抑制劑c. MEK 抑制

6、劑d. 聯(lián)合靶向治療 免疫治療 / 免疫靶向治療a. CTLA-4 單克隆抗體b. PD-1 單克隆抗體c. CTLA-4 單克隆抗體聯(lián)合 PD-1 單克隆抗體d. IL-2 抗血管生成靶向治療a. 重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液b. 貝伐單抗 （ Bevacizumab）七）化療后必須復(fù)查的檢查項目。1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1 次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2.每周評估血生化、肝腎功能。八）化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治： 止吐、 保肝、水化、堿化、抑酸劑、營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)神經(jīng)、補充維生素、提高免 疫力藥物等。 如患者合并骨轉(zhuǎn)移， 可給

7、予雙磷酸鹽藥物治療， 如帕米磷酸二鈉、唑來磷酸等。九）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常。2.沒有需要住院處理的嚴重毒副反應(yīng)或并發(fā)癥。十）變異及原因分析。1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增 加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導致治療時間延長、費用增加。3.75 歲以上的肺癌患者根據(jù)個體化情況具體實施。4. 高級職稱醫(yī)師認可的變異原因分析。5. 其他患者方面的原因等。適用對象: 患者姓名: 住院日期:日期住院第1天住院第2-4天住院第3-8天（化療日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格上級醫(yī)師查房化療檢查完成化療

8、前準備住院醫(yī)師完交待病情根據(jù)體檢、彩超、穿刺成病程記錄書寫病歷病理結(jié)果等，行病例討上級醫(yī)師查開具化驗單論，確定化療方案房完成必要的相關(guān)科室向患者及家屬交代病情 及化療后注 意事項會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī) 師查房記錄等病歷書 寫簽署化療知情同意書、 自費用品協(xié)議書、輸血 同意書向患者及家屬交待化 療注意事項上級醫(yī)師查房與評估 初步確定化療方案住院第9-15（出院日） 完成出院記錄、病 案首頁、出院證明 等書寫 向患者交代出院后 的注意事項，重點 交代復(fù)診時間及發(fā) 生緊急情況時處理 方法長期醫(yī)囑：內(nèi)科二級護理常 規(guī)飲食：普食糖 尿病飲食其它 臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)凝血功能、肝腎功 能、電解質(zhì)、胸部CT心電圖超聲心動、骨掃描（視患者情況而 定）長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物（必要時）補液治療（水化、堿化） 其他醫(yī)囑（化療期間一級護理）出院醫(yī)囑：出院帶藥臨時醫(yī)囑：化療重要臟器保護 止吐其它特殊醫(yī)囑二、原發(fā)性黑素瘤內(nèi)科治療臨床路徑表單第一診斷為黑素瘤（ICD-10 :）性別：年齡：門診號：住院號：年月日出院日期：年月日 標準住院日：W 15天主要 護理 工作