2型糖尿病診療常規(guī)解析

1、原州區(qū)人民醫(yī)院 內分泌科2型糖尿病診療常規(guī)一、診斷標準【臨床表現(xiàn)】1典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）及非典型癥狀（頭暈、乏力、外陰瘙癢、反復皮膚癤腫等）出現(xiàn)的時間、程度;2. 注意急、慢性并發(fā)癥出現(xiàn)的時間、程度及進展情況，如有急性并發(fā)癥，注意詢問可能的誘因，如攝入咼糖、中斷治療、應激狀態(tài)等;3. 診治經(jīng)過：有關診斷的檢查結果（血糖、葡萄糖耐量試驗、胰島素釋放試驗等），有關控制飲食及藥物治療情況，特別是降糖藥的 具體使用情況及其療效；使用胰島素者應注意詢問首次使用胰島素的 原因，治療中有無低血糖癥狀及體重的變化;4. 既往有無高血壓、腎病史及其他自身免疫性疾病史，女性有無巨大胎兒分娩史及妊

2、娠期糖尿病史;5. 糖尿病家族史。【體格檢查除常規(guī)體檢外,還需測身高、體重，計算體重指數(shù)（體重kg/身高m2）?！据o助檢查1. 急性并發(fā)癥:血糖、糖化血紅蛋白、血酮、尿酮、尿糖、血滲透壓及腎功、電 解質等。2. 慢性并發(fā)癥:1）眼底檢查：眼底鏡檢、眼底照相、眼底熒光血管造影等2)腎臟檢查：尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐、24小時尿蛋白定量、血腎功能檢查。3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)電生理檢查。94)5)血管檢查：ABI、雙下肢血管B超、血管造影等。心臟檢查：心電圖、心臟 B超、24小時動態(tài)心電圖?！驹\斷標準】1無論有無糖尿病癥狀，均可根據(jù)血糖作出糖尿病診斷:(1) 有糖尿病癥狀者符合下列一項可診斷為糖尿?。?/p>

3、一次空腹血糖7.8mmol/L，或一次隨機血糖11.1mmol/L,或 0GTT2h血糖 11.1mmol/L;(2) 無糖尿病癥狀者符合下列一項者可診斷為糖尿?。簝纱我陨峡崭寡?.8mmol/L,或兩次以上隨機血糖 > 11.1mmol/L，或一次空腹血糖7.8mmol/L及一次隨機血糖11.1mmol/L，或一次空腹血 糖7.8mmol/L及一次 0GTT2h血糖11.1mmol/L，或兩次以上 0GTT2h 血糖11.1mmol/L。2.根據(jù)發(fā)病年齡、起病緩急、有無自發(fā)性酮癥傾向、對胰島素依賴與否及胰島素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫學指標等綜合判 定，予糖尿病分型。3.

4、 根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，確定有無糖尿病慢性并發(fā)癥，如糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等?！捐b別診斷】需與肝、腎疾病及急性應激、藥物影響及甲亢等內分泌疾病所致血糖升高相鑒別，根據(jù)血糖升高可除外腎性糖尿、尿崩癥。二、治療原則【原發(fā)病治療原則】糖尿病知識教育、糖尿病人自我監(jiān)測、飲食控制、運動療法及降糖藥物治療。1糖尿病知識教育：內容包括糖尿病基礎知識，糖尿病血糖監(jiān)測指標、方法，飲食、運動、藥物治療的方法及注意事項，糖尿病并發(fā) 癥的預防等。2.糖尿病監(jiān)測：監(jiān)測項目包括空腹血糖、餐后血糖，必要時監(jiān)測全天血糖(三餐前后、晚睡前及夜間)、糖化血紅蛋白、血脂、血尿 酸、腎功能、尿糖、尿酮、尿蛋

5、白、尿微量白蛋白、眼底、心電圖、 肌電圖及血壓、體重。3.飲食控制：合理的飲食治療是治療糖尿病的基礎，應在規(guī)定的熱量范圍內達到營養(yǎng)平衡，從而保證病人正常的體重和體力，并減輕胰島P細胞的負擔。(1)控制全日總熱量：根據(jù)病人的標準體重、生理狀況、活動強度而定。(2)確定三大營養(yǎng)素的量：糖類占總熱量的60%，蛋白質為15%0.60.8g Kg-1 -cM ,或11.2g -Kg-I - d-1,有腎功能損害者應減至脂肪占總熱量2025%或1.0g - Kg-1 - d-1。(3) 膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。4. 運動：選擇運動治療前行全面體檢，有嚴重心、腦、腎損害或急性

6、感染者或能為力I型糖尿病病人血糖控制不良者不適應運動療 法。運動方式以散步、打拳、騎車、做操為宜。5. 降糖藥：小劑量起始，根據(jù)血糖逐漸加量。（1）磺脲類：n型糖尿病非肥胖型首選。餐前服用，可與其它降糖藥物配合使用。常用藥物有優(yōu)降糖、達美康、美吡達、瑞易寧、糖 適平等。（2）雙胍類：n型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高為主者首選。使用胰島素治療的1型糖尿病人血糖波動大時也可使用，餐時或餐后 服用，常用藥物有美迪康、二甲雙胍、格華止等。（3）a-糖苷酶抑制劑：以餐后血糖升咼為主、伴有咼胰島素血癥者首選，可與其它類降糖藥合用，常用藥有拜糖平、倍欣。（4）胰島素：適應證為I型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥（糖

7、尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷）、n型糖尿病口服 磺脲類藥物原發(fā)或繼發(fā)性失效、n型糖尿病的應激狀態(tài)（嚴重感染、 腦卒中、急性心肌梗塞、外傷、手術、圍妊娠期）、n型糖尿病并嚴 重并發(fā)癥（糖尿病、腎病、腎功能不全、視網(wǎng)膜病變、眼底出血等）n型糖尿病血糖明顯升高的正?；虻腕w重者。6. 一般治療及對癥治療：維生素類，小劑量阿司匹林，積極降血壓、 降血脂等針對并發(fā)癥治療。7.降糖治療選擇原則小結:1）無并發(fā)癥者:A糖化血紅蛋白8%者：口服降糖藥物治療（單用或聯(lián)合），初發(fā)者應考慮給予胰島素強化治療B）糖化血紅蛋白8% -12%者：口服降糖藥物聯(lián)合胰島素治療、胰島素治療C）糖化血紅蛋白12%

8、者：胰島素治療2）并發(fā)癥者:急性并發(fā)癥:胰島素治療穩(wěn)定后根據(jù)糖化血紅蛋白參照 DKA方案治療;慢性并發(fā)癥：胰島素治療?！静l(fā)癥預防及治療】1.預防:1)改善微循環(huán)：靜脈滴注或口服擴張血管藥物2)營養(yǎng)細胞:靜脈滴注或口服細胞營養(yǎng)劑3)抗凝治療:阿司匹林或其他抗凝藥物。4)調脂治療:根據(jù)血脂水平給予相應調脂藥物。5)控制血壓:根據(jù)血壓高低決定是否使用降壓藥物。2.治療1）糖尿病微血管病變A)糖尿病視網(wǎng)膜病變：根據(jù)病變輕重選用:B)改善視網(wǎng)膜血管供血藥物：安多明、多種維生素等；激光光凝治療。C)糖尿病腎?。焊鶕?jù)腎病分期分別選用:D)降低尿蛋白排泄：ACEI或ARB藥物的選用。E)F)糖尿病神經(jīng)病變:

9、G)改善微循環(huán)：血管擴張劑的使用;H)營養(yǎng)神經(jīng)細胞：B族維生素、腦蛋白水解物、神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)生長因子等。2)糖尿病大血管病變：抑制動脈粥樣硬化形成：調脂治療。高血壓：降壓藥物，首選 ACEI或ARB類;B)冠心?。嚎诜蜢o脈使用強心、利尿、擴張冠狀動脈藥物，必要時行介入治療。C)腦血管意外：改善腦的血液灌注，促進腦神經(jīng)細胞修復與再生,使用營養(yǎng)腦神經(jīng)細胞的藥物及擴張腦血管藥物。D)下肢動脈硬化癥：擴張血管、抗凝，必要時需行下肢血管放置支架，或搭橋術。【臨床痊愈】【臨床好轉】【治療未達標】空腹4.46.1< 7.0>7.0血糖(mmol/L)非空腹4.48.0< 10.0>

10、;10.0HbA1c(%)<6.56.57.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80<140/90> 140 /90BMI(kg/m 2)男性<25<27> 27女性<24<26> 26TC(mmol/L)<4.5> 4.5> 6.0三、治療效果評價降低升高的血肌酐：口服腸道透析劑、酮酸；血透或腹膜透析。HDL-C(mmol/L)>1.11.10.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2> 2.2LD L-C(mmol/L)<2.62.64.0>