山東省藥品集中采購資質(zhì)證明材料及格式

1、年山東省藥品集中采購資質(zhì)證明材料及格式、企業(yè)資質(zhì)冊裝訂順序廳P材料名稱具體要求劃回格式附后企業(yè)資質(zhì)冊目錄格式附后企業(yè)基本情況表格式附后產(chǎn)品基本情況匯總表格式附后中報承諾函格式附后企業(yè)營業(yè)執(zhí)照(副本)復印件()應有工商部門年檢章，生產(chǎn)范圍匕所申報品種f:()若有更名情況應提供相關(guān)證明或說明企業(yè)生產(chǎn)(經(jīng)營)許可證復印件藥監(jiān)局頒發(fā)的藥品生產(chǎn)(經(jīng)營)許可證藥品生產(chǎn)(代理)企業(yè)授權(quán)書及證書復印件生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立的僅銷售本公司產(chǎn)品的商業(yè)企業(yè)、進口產(chǎn)品國內(nèi)總代理提供企業(yè)年全年納稅申報表復印件()企業(yè)應提交本企業(yè)的納稅申報表，不得以其集團的納稅申報表代替()納稅申報表上應能清晰體現(xiàn)公司名稱和稅務稽核章()僅提供部

2、分月份的，將不被折算成全年銷售額，新成立企業(yè)除外企業(yè)組織機構(gòu)代碼證復印件應肩質(zhì)檢部門年檢章藥品質(zhì)量、貨源及配送承諾書格式附后申報人配送方案格式附后、產(chǎn)品資質(zhì)冊裝訂順序廳P材料名稱具體要求劃回格式附后產(chǎn)品資質(zhì)冊目錄格式附后申報約品基本情況表格式附后產(chǎn)品的生產(chǎn)批件復印件、進口和港澳臺藥品藥品注冊證(醫(yī)約產(chǎn)品注冊證)復印件藥品名稱、劑型、規(guī)格與參加集中采購的藥品產(chǎn)品認證證書復印件證書被授予人應與所報藥品的實際生產(chǎn)企業(yè)一致，具藥品劑型應在認證范圍內(nèi)藥檢報告書復印件藥品省檢、市檢或廠檢全檢報告書進口和港澳臺藥品需提供口岸藥檢報告復印件清晰體現(xiàn)檢驗時間和各項檢驗指標最新的物價批文或文件復印件價格主管部門的

3、價格批準(備案)文件，政府定價藥品需提供山東省物價局備案材料，市場調(diào)節(jié)價藥品需提供山東省物價局價格登記證明產(chǎn)品說明書原件()說明書應體現(xiàn)藥品批準文號及生產(chǎn)廠家()粘貼在紙上藥品質(zhì)量標準復印件藥品質(zhì)量屬性相關(guān)證明材料復印件三、資質(zhì)冊裝訂注意事項（一）參加集中采購的企業(yè)應按照資質(zhì)證明材料裝訂順序的具體要求和裝訂順序準備相關(guān)資料，表格可按該格式自行打印。（二）資格證明材料統(tǒng)一使用紙進行復?。ǔ{稅申報表外），務必清晰（如執(zhí)照應可看清年檢章及有效期限、納稅申報表可看清公司名稱及稅務稽核章）。（三）企業(yè)提交的產(chǎn)品證明材料審核通過后，將成為評審的重要依據(jù)。如提交的產(chǎn)品證明材料不齊全，不真實，不合法，其后果

4、由生產(chǎn)企業(yè)自負；（四）企業(yè)應在紙質(zhì)材料每頁的正面加蓋公章；（五）產(chǎn)品證明材料每個產(chǎn)品裝訂一冊；（六）每冊材料用普通訂書機左側(cè)裝訂，不得線裝、膠裝或其他裝訂方式。四、部分資質(zhì)證明材料格式見頁3 / 17年山東省藥品集中采購資質(zhì)證明材料（企業(yè)資質(zhì)冊）企業(yè)名稱：申報序號：品種數(shù)量：企業(yè)資質(zhì)冊目錄裝訂順序材料名稱備注劃回企業(yè)資質(zhì)冊目錄企業(yè)基本情況表中報產(chǎn)品基本情況匯總表申報承諾函原件企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（副本）復印件企業(yè)生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證復印件藥品生產(chǎn)（代理）企業(yè)授權(quán)書及證書復印件企業(yè)年全年納稅申報表復印件企業(yè)組織機構(gòu)代碼證復印件藥品質(zhì)量、貨源及配送承諾書原件申報人配送方案（以下內(nèi)容由集中采購工作機構(gòu)填寫）初

5、審人：復審人：時間：時間：企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱（蠱章）組織機構(gòu)代碼企業(yè)類型口啟限責任公司口股份有限公司中外合資企業(yè)全民所有制企業(yè)口集體所有制企業(yè)獨資企業(yè)年度銷售額詳細地址營業(yè)執(zhí)照注冊號法定代表人經(jīng)營范圍注冊資本發(fā)證時間營業(yè)執(zhí)照期限生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證許可證號許可證期限發(fā)證機關(guān)被授權(quán)人情況姓名身份證號聯(lián)系電話傳真手機通訊地址郵編電子郵箱注：.本表作為申報的重要部分，務必認真填寫，不得涂改。.中報人應保證本表所填內(nèi)容真實有效，如與事實有出入，則視為無效申報7 / 17申報產(chǎn)品基本情況匯總表序號國家藥品編碼本位碼通用名商品名劑型規(guī)格包裝（小包裝）（大包裝）單位最新零售價格（元）最新零售價依據(jù)（物

6、價批文）質(zhì)量屬性生產(chǎn)批件（批準文號）醫(yī)保分類備注（例）注射液注射液:0.4g支盒盒件支魯價藥備口號藥品甲乙企業(yè)名稱：（加蓋公章）申報序號:品種數(shù)量:聯(lián)系人及電話:第頁共頁.申報人所報以上內(nèi)容真實、合法，如不屬實，由此產(chǎn)生的一切后果由申報人自行承擔;10 / 17.申報人為生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立的僅銷售本公司產(chǎn)品的商業(yè)企業(yè)、進口產(chǎn)品國內(nèi)總代理在“備注”欄中填寫本表藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱；.本匯總表必須打印，手寫無效。申報承諾函編號：致：山東省衛(wèi)生廳醫(yī)療設(shè)備技術(shù)服務站在審閱了所有集中采購文件后，我公司決定按照年山東省藥品集中采購文件的規(guī)定參加本次藥品集中采購活動。我公司保證所提供的所有資質(zhì)證明文件和全部申報藥品報

7、價真實、合法。如果申報的藥品入圍，我公司將按照實施方案及集中采購文件等要求簽訂合同，并認真履行合同，保質(zhì)保量地供應藥品。我公司同意本承諾函在采購公告規(guī)定的報價解密日期起日內(nèi)有效，并對我公司具有約束力。我公司承諾，不會在參加本次集中采購活動中有任何違法違規(guī)行為。申報人（蓋章）法定代表人（簽字）由具日期年一月一日藥品質(zhì)量、貨源及配送承諾書致：山東省衛(wèi)生廳醫(yī)療設(shè)備技術(shù)服務站作為生產(chǎn)（代理）以下藥品（見清單）的企業(yè)，我公司申報上述藥品參加本次山東省藥品集中米購（編號：）活動。根據(jù)年山東省藥品集中采購文件的規(guī)定，如果我公司的藥品入圍，我公司（包括我公司委托的合格配送企業(yè)）保證：在藥品采購期內(nèi)，上述藥品不

8、停止生產(chǎn)，向集中采購醫(yī)療機構(gòu)提供的上述藥品的質(zhì)量符合國家規(guī)定的標準，并保證不間斷地及時地提供充足的貨源及上述產(chǎn)品必要的配送和伴隨服務，如有違反，依法承擔責任。如藥品交易合同規(guī)定的采購期限超過本承諾書有效期限，我公司承諾本承諾書的有效期限無條件延長至采購期限屆滿。本承諾書期限自簽署之日起至采購期結(jié)束止。企業(yè)名稱（蓋章）法定代表人（簽字）日期：年月日附：藥品清單廳P通用名商品名劑型規(guī)格包裝注：本授權(quán)書除簽字外，其余均需打印，手寫無效申報人配送方案企業(yè)名稱（公章）：申報序號：廳P醫(yī)療機構(gòu)屬地配送企業(yè)名稱（可選多家）駐濟?。ú浚贊辖砬鄭u市淄博市棗莊巾東宮巾煙臺市濰坊巾濟寧巾巾威海巾日照市萊蕪巾臨沂

9、市德州市聊城市濱州市荷澤市13 / 17精選文檔年山東省藥品集中采購資質(zhì)證明材料（產(chǎn)品資質(zhì)冊）企業(yè)序號:總冊數(shù)第分冊藥品名稱:產(chǎn)品資質(zhì)冊目錄廳P材料名稱備注劃回產(chǎn)品資質(zhì)冊目錄申報約品基本情況表產(chǎn)品的生產(chǎn)批件復印件、進口和港澳臺藥品藥品注冊證（醫(yī)約產(chǎn)品注冊證）復印件產(chǎn)品認證證書復印件藥檢報告書復印件進口和港澳臺藥品口岸藥檢報告復印件最新的物價批文或文件復印件產(chǎn)品說明書原件藥品質(zhì)量標準復印件藥品質(zhì)量屬性相關(guān)證明材料復印件（以下內(nèi)容由集中采購工作機構(gòu)填寫）初審人：復審人：時間：時間：申報藥品基本情況表企業(yè)名稱（蓋章）序號通用名商品名藥品來源國產(chǎn)（）進口（）進口分包裝（）港澳臺（）國家藥品編碼本位碼藥品分類劑型規(guī)格包裝單位零售價物價文號定價形式政府定價（）市場調(diào)節(jié)價（）證書號功效期藥品生產(chǎn)批準文號功效期進口藥品注冊證號功效期醫(yī)約產(chǎn)品注冊證號功效期注射劑包裝材質(zhì)玻璃瓶（）塑瓶（）軟袋（）、非軟袋（）直立式軟袋（）軟袋雙閥（）、軟袋雙閥雙層無菌（）預充式（）其它（）質(zhì)量屬性屬性類別證書號或文件號()專利藥口口()國家一類新藥()獲得國家科學技術(shù)獎二等獎以上的藥品()原研制藥品()政府單獨定價藥品()優(yōu)質(zhì)優(yōu)價中成藥()歐美和日本認證藥品(不包括原料藥)()專利保護期內(nèi)的工藝流程發(fā)明專利藥品(含劑型專利藥品)()中藥保護品種()強企業(yè)