主要護(hù)理診斷及措施

1、1 1 / / 1010主要護(hù)理診斷及措施 ： 1 1、氣體交換受損：與咳嗽、咯血有關(guān)護(hù)理措施：（1 1）置患者于半臥位或抬高床頭，安靜休息，減少氧的消耗。（2 2）給氧根據(jù)缺氧程度決定氧流量及供氧。（ 3 3）按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換，并 觀察藥物療效。2 2、清理呼吸道低效： 與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差 有關(guān)。（1 1）保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋膭?lì)患者多飲水，防止痰液 黏稠不易咳出。（2 2）幫助患者翻身、拍背，方法為：五指并攏、稍向內(nèi)合掌成 空心狀，由下向上，由外向內(nèi)地輕叩背部，以利分泌物排出。也 可進(jìn)行體位引流。（ 3 3）給予超聲霧化吸入以稀釋痰液利

2、于咳出， 必要時(shí)及時(shí)吸痰， 保持呼吸道通暢。3 3、體溫過高：與免疫力低下及肺部感染有關(guān) 護(hù)理措施：（1 1）保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，每天兩次紫外線消毒。 臥床休息、限制活動(dòng)量、減少機(jī)體消耗。（ 2 2）高熱期間給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患 者多飲水，每日飲水量不低于 30003000。( 3 3)密切觀察體溫的變化，體溫高達(dá) 39.039.0 時(shí)，給予冰塊物理 降溫，降溫時(shí)注意保暖、 防虛脫、 保持皮膚清潔干燥、 及時(shí)更衣、 更換床單被套等。2 2 / / 1010(4 4)遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，合理安排抗生素輸注順序，保證一 定的血藥濃度。(5 5)使用升白細(xì)胞藥物時(shí)應(yīng)

3、將藥物 4 4C冰箱保存，抽取劑量準(zhǔn) 確，防止藥液浪費(fèi)，使用后應(yīng)注意定期觀察血象的變化。4 4、 有出血加重的危險(xiǎn)：與血小板降低有關(guān)護(hù)理措施：( 1 1)經(jīng)常檢查皮膚、粘膜有無出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)、瘀斑，注意觀察 有無鼻出血、血尿及大便顏色的變化。( 2 2)抽血時(shí)，止血帶禁忌繃扎太久，以免引起皮膚粘膜出血點(diǎn) 的出現(xiàn)。( 3 3)避免外傷，各種處置及操作時(shí)動(dòng)作輕柔，禁用熱敷和乙醇 擦浴，避免肌注，減少靜脈穿刺。( 4 4)飲食質(zhì)地柔軟，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、給予 口腔護(hù)理，避免刺激、摩擦皮膚、衣著松軟、毛巾柔軟，保持鼻 腔濕潤(rùn)，防干燥出血。5 5、 舒適度改變：與胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān)護(hù)理措施

4、：（ 1 1）咯血后及時(shí)漱口，囑患者勿將血液咽下。（ 2 2）胸悶氣喘時(shí)給予低流量氧氣吸入 3-53-5 分，必要時(shí)可高流量 面罩吸氧 7-97-9 分，端坐臥位，指導(dǎo)家屬為患者進(jìn)行背部叩擊，加 速痰液的排出。遵醫(yī)囑正確及時(shí)為患者霧化及吸痰。（3 3）細(xì)心傾聽患者述說不舒適的原因，幫助患者分析問題，減 輕痛苦。3 3 / / 10106 6、活動(dòng)無耐力：與長(zhǎng)期臥床、貧血、發(fā)熱有關(guān)護(hù)理措施：（ 1 1）指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，下床活動(dòng)一定要有人攙扶，防止體位 性低血壓。（2 2）創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)食環(huán)境，保證食物的色、香、味，以增 進(jìn)病人的食欲。 對(duì)病人及家屬講解保持充足攝入量的重要性， 鼓 勵(lì)病人多進(jìn)

5、食。給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的 飲食，（3 3）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)藥物應(yīng)用。7 7、電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期納差，發(fā)熱出汗過多及使用兩性霉素B B有關(guān)護(hù)理措施：（ 1 1）定期化驗(yàn)?zāi)I功能 + +電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)肌酐、血清鉀、血清鈣的變 化。較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)達(dá)秀等，或者緩慢靜脈泵入氯化 鉀溶液。2 2）定時(shí)記錄尿液的量及顏色，見尿補(bǔ)鉀 8 8、導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理措施：（1 1）患者血小板較低的情況下，定時(shí)用生理鹽水對(duì)患者導(dǎo)管進(jìn) 行沖管。（2 2）嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染現(xiàn)象，有無膿性分 泌物，若觀察穿刺部位有滲血或患者出汗較多敷料潮濕發(fā)生卷 邊、脫開等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷貼，

6、保持局部皮膚干燥，減少 感染的發(fā)生。（3 3）每次更換敷貼時(shí)應(yīng)徹底洗手，戴口罩、帽子，嚴(yán)格消毒皮 膚，按常規(guī)用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚 6-106-10 ，無菌敷料覆 蓋。（4 4）若有導(dǎo)管堵塞時(shí)，可用生理鹽水反復(fù)脈沖式注射直至完全 通暢，必4 4 / / 1010要時(shí)可采用尿激酶溶栓處理。9 9、睡眠形態(tài)紊亂：與肺部感染引起的胸悶伴咳嗽、咯血有關(guān) 護(hù)理措施：（ 1 1）建立良好的休息環(huán)境，及時(shí)熄燈，避免噪音（不要超過3030分貝），為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。（2 2）夜間查房時(shí)，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡 眠。（3 3）減少探視，限制陪護(hù)，及時(shí)清除無關(guān)人員，督促患者早點(diǎn)入睡4

7、4）積極治療肺部感染 1010、皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床生活無法自理有關(guān) 護(hù)理措施：（1 1）臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。（2 2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。（3 3）胸悶、氣喘時(shí)給予吸氧，端坐臥位，遵醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿等 治療。（4 4）定時(shí)檢查身體各處受壓部位（尤其是坐骨結(jié)節(jié)）的皮膚是 否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部 墊以軟枕，防止繼續(xù)受壓。（5 5）建立壓瘡評(píng)估單，定期進(jìn)行壓瘡評(píng)估，并采取相關(guān)措施， 防止壓瘡的進(jìn)一步發(fā)生。1111、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期發(fā)熱消耗增加有關(guān) 護(hù)理措施：（1 1）爭(zhēng)取每天測(cè)量體重，遵醫(yī)囑定

8、期檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋 白、肌酐等水平，以了解患者的營養(yǎng)狀況。（ 2 2）鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)家屬為 患者準(zhǔn)備5 5 / / 1010可口的食物，必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃。（3 3）遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)。（4 4）為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境中的不良刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺。（5 5）患者如果出現(xiàn)口腔炎或口腔疼痛時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者勿食過硬 過熱的食物，避免刺激性強(qiáng)的調(diào)味品或飲料。1212、知識(shí)缺乏：病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解護(hù)理措施：（ 1 1）關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對(duì)疾 病的認(rèn)識(shí)程度（2 2）采用多種形式向患者

9、及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。（ 3 3）創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、和諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽患者的述 說，并認(rèn)真解答，鼓勵(lì)患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識(shí)。（4 4）請(qǐng)患有相同疾病且恢復(fù)良好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，幫助患 者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。1313、口腔黏膜受損： ：與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)護(hù)理措施：（1 1） 保持口腔清潔，三餐后及臨睡前漱口。（2 2） 囑病人不要進(jìn)過熱食物，勿進(jìn)對(duì)口腔黏膜有刺激的食物。（3 3） 進(jìn)軟食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、給予口腔護(hù)理。1414、排尿異常：與血容量不足，腎血管損傷有關(guān)護(hù)理措施：（ 1 1） 定期檢查腎功電解質(zhì)。（ 2 2） 定時(shí)記錄尿液的量及顏色，準(zhǔn)確記錄 242

10、4 小時(shí)出入水量。6 6 / / 10107 7 / / 1010（ 3 3） 遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉靜脈滴注及利尿藥物應(yīng)用。1515、心輸出量減少：與體液過多，電解質(zhì)紊亂有關(guān) 護(hù)理措施：（1 1）必要時(shí)吸氧，限制活動(dòng)，減少耗氧量。（2 2）適當(dāng)限制液體入量。（3 3）遵醫(yī)囑給藥，糾正電解質(zhì)紊亂。（4 4）遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)。1616、預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈有關(guān)護(hù)理措施：（1 1）安慰和鼓勵(lì)病人，與病人談心，了解其心理變化。（ 2 2）向病人講述有關(guān)疾病方面的知識(shí)（3 3）指導(dǎo)病人按時(shí)用藥，并注意觀察藥物不良反應(yīng)，使病人產(chǎn) 生安全感，信賴感，以達(dá)到最佳心理狀態(tài)。17

11、17、自尊紊亂：與患者長(zhǎng)期臥床，身體功能喪失有關(guān) 護(hù)理措施：（1 1）與病人多談心，找出自尊紊亂的原因。與病人共同探討減 少這些顧慮的方法。（2 2）鼓勵(lì)病人正確面對(duì)疾病，消除悲觀情緒，積極配合治療。（3 3）安排同類病人之間進(jìn)行交流，共同承擔(dān)對(duì)疾病的感受。（4 4）幫助病人爭(zhēng)取家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持。1818、焦慮：與治療費(fèi)用高、預(yù)后不清楚及新農(nóng)合報(bào)銷事項(xiàng)不了解 護(hù)理措施：（1 1）向患者及家屬講解白血病相關(guān)知識(shí)及配合事項(xiàng)，鼓勵(lì)病人 提出問題，耐心給予解答；8 8 / / 1010（ 2 2）關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，通過交談了解患者對(duì)疾 病、生活的顧慮。（ 3 3）學(xué)會(huì)采用量表對(duì)患者進(jìn)行

12、焦慮或抑郁的評(píng)估。（ 4 4）講解 M M2目前治療預(yù)后新進(jìn)展，鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給 予解答。（5 5）講解新農(nóng)合報(bào)銷政策，并提供幫助。19,19, 、化療藥物的不良反應(yīng)護(hù)理措施：（1 1）選擇合適進(jìn)餐時(shí)間，可少食多餐，減輕胃腸道反應(yīng)。（2 2）避免在化療前后兩小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，當(dāng)出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，暫停 進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予止吐堿化尿液等藥物，減慢化療藥物的滴速。（3 3）定期監(jiān)測(cè)生化、肝、腎功能，多飲水，多排尿，1-21-2 。2020、潛在并發(fā)癥：有加重出血的危險(xiǎn)，與血小板減低有關(guān) 護(hù)理措施：（1 1）病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時(shí)發(fā) 現(xiàn)新的出血、重癥出血。 結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果

13、， 做出正確判斷， 防止自發(fā)性出血（顱內(nèi)） ，高熱可增加病人出血的危險(xiǎn)。(2 2) 般護(hù)理：減少活動(dòng)。血小板v2020X109109,須絕對(duì)臥床休 息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理，勤剪指甲等。各項(xiàng)護(hù)理操作輕 柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過緊和時(shí)間過長(zhǎng)，拔 針后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。皮下注射及采血后局部按壓時(shí)間要 長(zhǎng)，有硬結(jié)、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-32-3 次。防止鼻出血，室內(nèi)空氣濕潤(rùn)，避免用手捂鼻。少量出血時(shí)可用1%1%腎腺填9 9 / / 1010塞，并局部冷敷。防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶 刺質(zhì)硬食物。 顱內(nèi)出血的預(yù)防： 病人突然出現(xiàn)頭痛、 視力模糊、 呼吸急促，提示有顱

14、內(nèi)出血，預(yù)防性輸注血小板，一旦發(fā)生，及 時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并做好相關(guān)急救工作。 給予患者流質(zhì)或者半 流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結(jié)引起出血不止，必 要時(shí)給予開塞露灌腸。2121 、潛在并發(fā)癥：有窒息的危險(xiǎn)，與咯血有關(guān)護(hù)理措施：( 1 1 )心理安慰( 2 2)安靜休息 宜臥床休息，保持安靜。( 3 3)藥物應(yīng)用止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5 510U10U 加入 10%10%葡萄糖液 4040 緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素10100U0U 加入10%10%葡萄糖液 250250 靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作 用，因此冠心病、 高血壓及妊娠者禁用。 注意觀察用藥不良反應(yīng)。 鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5 51010 肌注。，禁 用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。鎮(zhèn)咳劑： 大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)用可待因口服或皮下注射， 年老體 弱、肺功能不全者慎用。（ 4 4）飲食 大咯血者暫禁食， 小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì) 飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富 含纖維素食物，以保持大便通暢。（ 5 5）窒息的預(yù)防及搶救配合 應(yīng)向病人說明咯血時(shí)不要屏氣， 否