大面積燒傷病人的護(hù)理查房.

1、大面積燒傷病人的護(hù)理查房ICU 紀(jì)寧6:了解燒傷的病理生理 :熟悉燒傷的臨床表現(xiàn) :掌握燒傷病人的護(hù)理&0| AutduoQ嚴(yán)二仝9:定義：燒傷泛指各種熱力、光源、 化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始 于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義 的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。:以青年和小孩多見。AutduoQ十最常見者為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會場所意外事故的群體燒傷。:燒傷深度:燒傷程度:燒傷面積:三度四分法I度燒傷n度燒傷：淺n度燒傷深n度燒傷m度燒傷心其中I度.淺n度為淺度燒傷，深n 度、皿度為深度燒傷06<n >c<frEOQ轉(zhuǎn)6損傷海度外觀及體征«覺拔毛試驗

2、傷及麥皮層 生發(fā)層健在紅fib無水泡. 輕度腫脹痛覺明傷及真皮乳 頭層.分 生發(fā)層左水泡，基底紅潤， 港出多.水腫傷及真皮層水泡.基底粉白.創(chuàng)面«水腫 較重.時有小出 點干燥后見 毛細(xì)血管M跌至海 皮甚肌 及：骼 傷足肪骨創(chuàng)面蒼白，魚黃 炭化.干燥.硬 如皮革，表面腫 脹不明顯.見粗 大血管痛覺喪失不痛.»拔除増高増高略低發(fā)涼37天痊念.脫 屬無18痕Id周痊倉.色 «沉著致月 不退-不fi瘢*4周念合.< 痕較重周圍上皮向中 心生長或植皮 倉合A：:輕度燒傷：n°燒傷面積9%以下心中度燒傷：n °燒傷面積10%-29%或m °

3、 燒傷面積不足10%心重度燒傷：燒傷總面積30%-49%;或nr 燒傷面積10%-19%；或11° m °燒傷面積 雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā) 癥，吸入性燒傷或有嚴(yán)重的復(fù)合傷。>c<frEOQ十特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或in °燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥567 , 571321 ,心中國九分法“ 333 , 13131"乞兒童頭面頸面積=9+（12年齡）%, 雙下肢面積=46- （12-年齡） :手掌法：五指并攏的手掌為1%診斷:a病史：燃燒現(xiàn)場相對密閉。 b呼吸道刺激征：咳炭沫痰，聲 啞，呼吸困難，可聞肺部有哮鳴

4、音。C面頸、口鼻周常有深度燒傷， 鼻毛燒毀，口鼻有黑色分泌物。d吞咽障礙，吞咽異物感。0急性滲出期 :急，陛感染期000"! >ccfrEOUll/j:血容量減少UfiVj原因a毛細(xì)血管通透性改變，毛細(xì)血管靜水 壓增加兩倍，促使血漿樣液體滲出增加， 導(dǎo)致血容量軌減。b血管內(nèi)滲透壓降低加重了血漿成分外滲。C.鈉離子與水分的同步丟失。d創(chuàng)面蒸發(fā)量增加。傷后23小時最快，8小時達(dá)高峰，承強(qiáng)調(diào)迅速恢復(fù)血容量是防治根本。心皮膚完整性和生理屏障被損壞，創(chuàng)面滲出 液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基；燒傷區(qū)周圍局部 缺血和代謝障礙；機(jī)體防御能力下降，致 病菌易感性增加。心創(chuàng)面膿毒癥由于創(chuàng)面感染的細(xì)菌及其奉素

5、 所誘發(fā)，痂下組織中細(xì)菌計數(shù)量達(dá)到或超 iiioVg,并向鄰近正常組織或深部未燒傷 組織侵襲。060Autduls表現(xiàn)為晦暗.污穢、腐爛.出現(xiàn)褐色、綠色 壞死斑，臭味淺度燒傷自行修復(fù)。Ul：深n度燒傷創(chuàng)面靠殘存上皮島融合。： m度創(chuàng)面靠植皮愈合?，F(xiàn)階段要求:康復(fù)治療、防攣縮、畸形 的措施、整形Autduls病例匯報:患者宮建軍，男，34歲，主訴全身大 面積被汽油火焰燒傷3小時?；颊哂?“入院3小時前不慎被汽油火焰燒傷其 全身大面積”傷后局部灼痛，創(chuàng)面表 皮松脫，起水泡，無意識障礙，呼吸 難，無聲嘶嗆咳，口渴，煩躁不安, 無惡心嘔吐，未做特殊處理，被急送 “平泉縣醫(yī)院”就診，給予“創(chuàng)面暴l-TT

6、Jl-JIS小露涂濕潤燒傷膏,匯?肌注鹽酸哌替噪， 靜點0.9%氮化鈉500ml等治療，經(jīng)治 療，患者精神差，口渴明顯，輕度呼 吸困難，為進(jìn)一步診治，于2014-10-17 14:30來我院門診，以“全身大面積燒 傷n° -皿° 95%”收入院。*患者發(fā)病以來，精神差，未進(jìn)飲食， 未排大小便，體重70公斤，無明顯變 化。III既往史.既往體健，否認(rèn)心、腦、腎 等慢性病史，否認(rèn)肝炎.結(jié)核病等傳 染病史，否認(rèn)藥物、食物和其他過敏 史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。 lUJl:個人史：吸煙10年，20支/天，飲酒10 年，偶飲，50g/天。=1:?？魄闆r：全身約有95%為燒傷創(chuàng)面， 創(chuàng)

7、面污染，被覆藥膏，其中約有5%創(chuàng) 面局部腫脹，表皮較白或棕黃，有較 小的水泡，基底紅白相間，微濕，質(zhì) 較韌，感覺遲鈍，溫度低，深I(lǐng)T , 約有90%創(chuàng)面基底蒼白色或黑褐色焦痂, 干燥，呈皮革樣，無彈性，發(fā)涼，感 覺喪失，可見粗大的栓塞血管網(wǎng)，000"! &&EO0:雙手中末節(jié)干枯，感覺喪失，指端涼, 已干性壞死，為nr ,無紅腫，無膿 性分泌物滲出。T 35. sr, P 86次/分，R 26次/分, Bp 未測出nimHg000"! Autduioo2014-10-17患者顏面部腫脹明顯，訴 憋氣，急請耳鼻喉科會診，給予行氣 管切開術(shù)，術(shù)后患者憋氣癥狀好轉(zhuǎn)

8、。2014-10-27患者在全麻下行軀干.雙 上肢創(chuàng)面切痂，微粒皮移植術(shù)，術(shù)后 為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入我科后 予以呼吸機(jī)輔助呼吸，抗炎、補(bǔ)液、BII.* _-5；11131血液制島輸注.糾正電解質(zhì)素亂及對 癥支持治療。:入院后給予燒傷休克期護(hù)理常規(guī)，重 癥監(jiān)護(hù)，禁食水，平臥位，完善相關(guān) 檢査。f 72014-10-29患者生命體征較穩(wěn)定，轉(zhuǎn) 入燒傷科繼續(xù)治療。*>2014-11-14患者出現(xiàn)嗜睡、呼吸暫停, 查血氣分析示二氧化碳潴留明顯，急 請我科會診，遵會診意見轉(zhuǎn)入我科行 呼吸機(jī)輔助呼吸治療，給予多功能監(jiān) 護(hù)，急查血常規(guī)、生化等化驗，抗炎、 補(bǔ)液.糾正電解質(zhì)紊亂及對癥支持治療。IS

9、2014-11-20患者生命體征較穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入©燒傷科繼續(xù)治療。<>2014-11-27患者呼吸節(jié)律不規(guī)整，轉(zhuǎn) 入我科行呼吸機(jī)輔助呼吸治療。<>2014-12-01 患者血鉀5. 67ramol/L,無 尿，在家屬知情同意下給予床旁血濾 及對癥支持等治療。I2014-12-03患者于18:00心電監(jiān)護(hù)示心 率降至44次/分,血壓降至134/47minHg （下肢），脈搏血氧飽和度測不出， 立即組織搶救，給予阿托品Img靜推， 加用異丙腎上腺素2ug/rain持續(xù)泵入， 患者心率升至50次/分，患者神志清， 密切監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)變化。a"IIJ2014-12

10、-04患者于19:47心率下降至 25次/分，不能聞及心音，血壓測不出, 昏迷，左側(cè)瞳孔無法查看，右側(cè)瞳孔 直徑5. Onira,對光反射消失，大動脈搏 動消失，立即給予阿托品Imgl洋推，病 情無改善，心電監(jiān)護(hù)迅速顯示等電位 線，給予胸外心臟按壓，應(yīng)用腎上腺 素等藥物搶救（Img每5分鐘靜推）, 積極搶救30分鐘。:患者于20:17查體右側(cè)瞳孔散大固定， 對光反射消失，心音不能聞及，大動 脈搏動消失，各種反射消失，描記肢 體導(dǎo)聯(lián)心電圖示等電位線。臨床死亡, 給予尸體料理后送入太平間。:有窒息的危險:體液不足:皮膚完整性受損*:自我形象紊亂:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體失去量:潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰

11、瘍-4000"! >C&EOU護(hù)理措施I 保持呼吸道1社暢1）及時清除口鼻和呼吸道分泌物2）促進(jìn)分泌物排出3）觀察吸入性燒傷:吸氧加強(qiáng)氣管插管或氣管切開術(shù)后護(hù)理1）嚴(yán)格無菌操作2）保持呼吸道濕潤:呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理1)2)3)4)5)合理安排輸液種類和速度 :觀察液體復(fù)蘇效果1) 尿量2) 心率3) CVP2000ml（小兒為2ml）,其中膠體和晶體>c«aEOU>c«aEOU*補(bǔ)液種類:晶體首選平衡液、林格液等，并適當(dāng) 補(bǔ)充碳酸氫鈉；膠體首選同型血漿， 亦可給全血或血漿代用品，但用量不 宜超過1000ml生理需水量多用5%10%葡萄糖

12、液， 在搶救過程中，一時不能獲得血漿時, 可用低分子量的血漿代用品，以利擴(kuò) 張血管和利尿，總用量不超過1000mliUiIIIj111nilUi匕克補(bǔ)液:估計補(bǔ)液量 1）傷后第一個24小時，補(bǔ)液量 =1.5nil/kg*%（ n . in 應(yīng)L）+Nacl液量之比為05: 1,重度燒傷為 0.75:0.752）傷后第二個24小時，補(bǔ)液量，按第 一個24小時計算量的1/2,再加每日 生理需水量補(bǔ)給:補(bǔ)液速度總量的一半，應(yīng)在傷后8小時內(nèi)輸完， 另一半在其后的16小時輸完(1)(2)(3)(4)(5)mE I IN IIIj抬高肢體：觀察肢體末梢血運 保持敷料清潔和干燥 適當(dāng)約束肢體定時翻身病室溫度

13、：溫度28320C,濕度50% 60%HI耐心傾聽病人的感受，對病人態(tài)度和 藹，給予真誠的安慰和勸導(dǎo)，取得病 人的信任©耐心解釋病情，說明治療的必要性和 安全性，使其了解病情.創(chuàng)面愈合和 治療的過程，并消除顧慮、積極合作。養(yǎng)支持護(hù)理承鼓勵病人面對現(xiàn)實，樂觀對待疾病， 增強(qiáng)生活信念，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。:飲食：高蛋白.高熱量.高維生素, 易消化飲食:營養(yǎng)支持：TPNilil承感染1)2)3)4) 丁,| 丨 |1丄訂| I應(yīng)激性潰瘍1）胃腸減壓2）體位3）H2受體阻斷劑、止血藥oSc"! AutdulsHraici應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer)了r060Autduls

14、定義：繼發(fā)于嚴(yán)重?zé)齻?、休克、多器官功?衰竭等嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的胃十二指腸黏膜急 性潰瘍和黏膜糜爛出血。表現(xiàn)：咖啡樣嘔吐物或嘔血、柏油樣便局部: 輕度 較重嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼炭化。紅腫。毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多一水泡。>c«aEOU全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低；情緒反應(yīng)。:邈瞬液最1）傷后第一個24小時補(bǔ)液S=b5inl/kg*%（ir III度）+N&C1 2000inl （小兒為2nd）. H中膠體和品體液誡Z比為0. 5$ 1,施度燒 傷為0. 75:0. 752）傷后第二個24小時，補(bǔ)液量-按

15、第 個2巾小時計算雖的1/2. 再加毎H生理而水垠補(bǔ)給（2）補(bǔ)液種類晶體門選平衡液.林格液沬 并適片補(bǔ)充碳酸老保h膠體許選同型 血漿，亦叮給個血或血漿代用品，但用吊:不宜超過1000ml 生理需水最£用5%10%制萄訓(xùn)液，在搶救過程中一時不能獲 得血漿時町用低分f戰(zhàn)的血漿代用品以利擴(kuò)張血符和利丿求，總 用最不超過1000ml（3）補(bǔ)液速度000"! >c«aEOU總疑的和 八衛(wèi)在傷肩8小時內(nèi)輸亢.刃半在其肩的16小時輸目的：保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛；防治 感染、及時封閉創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。(1) 淺度燒傷創(chuàng)面：I度燒傷T無需處理淺n度燒傷T包扎療法 特殊部位燒傷-暴露療法或半暴露療法(2