膝部疼痛康復(fù)治療

1、鄧州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 安兆全12021/8/2膝關(guān)節(jié)相關(guān)骨病 骨性關(guān)節(jié)炎 半月板損傷 髕骨軟化癥 滑囊炎 髕下脂肪墊炎 骨腫瘤等等 先天性畸形膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉韌帶 內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷 交叉韌帶損傷 髕韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)周圍相關(guān)肌肉損傷 肌筋膜炎、卡壓 其他肌肉損傷膝關(guān)節(jié)相關(guān)神經(jīng) 股神經(jīng) 隱神經(jīng) 股外側(cè)皮神經(jīng) 坐骨神經(jīng)全身性免疫系統(tǒng)疾病身體其他部位病變風(fēng)濕、類風(fēng)濕痛風(fēng)血友病長期服用激素骨盆不正髖關(guān)節(jié)疾病其他22021/8/2膝關(guān)節(jié)X光片32021/8/2膝關(guān)節(jié)磁共振片膝關(guān)節(jié)磁共振片42021/8/2 我們通過影像學(xué)檢查看到的僅僅是骨性結(jié)構(gòu)，并不是組成關(guān)節(jié)的全部結(jié)構(gòu)。 康復(fù)治療師關(guān)注更多的是功能。對(duì)

2、于康復(fù)治療師，遇到膝關(guān)節(jié)的康復(fù)治療，我們均是以功能為向?qū)АＫ?，我們需要清楚膝關(guān)節(jié)有哪些功能是日常生活生活所用到的（比如走、蹲、上下樓、轉(zhuǎn)等）。這些功能需要膝關(guān)節(jié)哪些能力？比如，活動(dòng)度、肌肉力量、本體感覺、穩(wěn)定性、速度、平衡及協(xié)調(diào)等。這些能力的正常與否又與膝關(guān)節(jié)哪些機(jī)構(gòu)有關(guān)？ 所以我們在關(guān)注了膝關(guān)節(jié)骨性改變的同時(shí)還要對(duì)膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能及相關(guān)組織進(jìn)行評(píng)估？52021/8/2膝關(guān)節(jié)前側(cè)淺層皮神經(jīng)膝關(guān)節(jié)前側(cè)淺層皮神經(jīng)62021/8/2淺層結(jié)構(gòu)淺層結(jié)構(gòu)72021/8/2膝關(guān)節(jié)前側(cè)淺層肌腱膝關(guān)節(jié)前側(cè)淺層肌腱82021/8/2髕下脂肪墊髕下脂肪墊92021/8/2滑滑 囊囊102021/8/2半月板半月板1

3、12021/8/2后交叉韌帶后交叉韌帶122021/8/2骨性結(jié)構(gòu)骨性結(jié)構(gòu)132021/8/2膝關(guān)節(jié)后側(cè)淺層膝關(guān)節(jié)后側(cè)淺層142021/8/2腓總神經(jīng)及頸神經(jīng)淺出腓總神經(jīng)及頸神經(jīng)淺出152021/8/2腘腘 窩窩162021/8/2172021/8/2182021/8/2192021/8/2202021/8/2212021/8/2222021/8/2232021/8/2242021/8/2252021/8/2262021/8/2272021/8/2 那么膝關(guān)節(jié)疼痛主要治療哪些肌肉呢？處理膝關(guān)節(jié)疼痛的肌肉主要有10塊，分別是臀小肌、闊筋膜張肌、縫匠肌、股四頭肌、髖內(nèi)收肌群、腘繩肌、腘肌、跖肌、腓

4、腸肌、比目魚肌。但它們損傷所引起的膝關(guān)節(jié)疼痛區(qū)域卻是不一樣的。膝部前側(cè)疼痛膝部前側(cè)疼痛：股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、內(nèi)收長肌、內(nèi)收短肌膝部前內(nèi)側(cè)疼痛膝部前內(nèi)側(cè)疼痛：股內(nèi)側(cè)肌、股薄肌、股直肌、縫匠肌、內(nèi)收長肌、內(nèi)收短肌膝部外側(cè)疼痛膝部外側(cè)疼痛：股外側(cè)肌、臀小肌、闊筋膜張肌膝部后側(cè)疼痛：膝部后側(cè)疼痛：腓腸肌、股二頭肌、腘肌、半腱肌和半膜肌、比目魚肌、跖肌 它們每塊肌肉損傷都會(huì)有不同的表現(xiàn)特征，下面我簡單的介紹一下這10塊肌肉所引起的癥狀。282021/8/2臀小肌臀小肌損傷會(huì)牽涉至臀部下外側(cè)、大腿和膝關(guān)節(jié)外側(cè)、小腿腓側(cè)以及遠(yuǎn)端腳踝的疼痛和壓痛。通常不會(huì)超過腳踝，但極少數(shù)情況下可延及至足背。292021/8/

5、2闊筋膜張肌闊筋膜張肌損傷疼痛主要集中在股骨大轉(zhuǎn)子前外側(cè)，會(huì)牽涉至髖關(guān)節(jié)疼痛，而且一直延伸至大腿的前外側(cè)部，并且沿大腿向下極少延伸至膝關(guān)節(jié)外側(cè)。302021/8/2縫匠肌縫匠肌損傷可引起大腿前側(cè)，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，表現(xiàn)為難以忍受的表淺的尖銳刺痛或麻刺感，而不是一般的深部鈍痛。312021/8/2股四頭肌股四頭肌股直肌損傷一般引起大腿前部較低的區(qū)域和膝關(guān)節(jié)前側(cè)。股內(nèi)側(cè)肌一般位于膝關(guān)節(jié)前側(cè)并且沿大腿內(nèi)側(cè)向上。股外側(cè)肌可以引起大腿外側(cè)從骨盆和大轉(zhuǎn)子直至膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛。322021/8/2髖內(nèi)收肌髖內(nèi)收肌群是由大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌、股薄肌五塊肌肉共同組成。大收肌損傷疼痛沿大腿前內(nèi)側(cè)從腹股溝

6、延續(xù)至膝蓋上方；長收肌、短收肌損傷疼痛沿大腿向上至腹股溝深部，向下到達(dá)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和脛骨；股薄肌損傷引起膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的淺表疼痛。恥骨肌損傷疼痛自腹股溝韌帶下方發(fā)出，向深部延伸至腹股溝區(qū)和髖關(guān)節(jié)，向下延伸至大腿前內(nèi)側(cè)面。332021/8/2腘繩肌群腘繩肌群是由半腱肌、半膜肌和股二頭肌長、短頭構(gòu)成。半腱肌和半膜肌損傷疼痛位于下臀部及其相鄰的大腿并沿著大腿和膝關(guān)節(jié)后內(nèi)方，到達(dá)小腿內(nèi)側(cè)的上半部分。股二頭肌長、短頭損傷疼痛集中于膝關(guān)節(jié)后方，并可以向上延伸至大腿后外側(cè)甚至臀部的橫紋處。342021/8/2腘肌腘肌損傷疼痛可集中在膝關(guān)節(jié)的后面并發(fā)生交鎖現(xiàn)象。352021/8/2腓腸肌腓腸肌損傷疼痛可能從同側(cè)

7、足背延伸至踝后內(nèi)側(cè)及小腿、膝蓋后外側(cè)及遠(yuǎn)端大腿后側(cè)。362021/8/2比目魚肌比目魚肌損傷疼痛主要位于足后部和足底表面，并常涉及跟腱遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)后側(cè)。372021/8/2跖肌跖肌損傷疼痛主要集中于膝關(guān)節(jié)后側(cè)，有時(shí)也可延伸至小腿背側(cè)和大腿中部382021/8/2檢查評(píng)定整體評(píng)估膝關(guān)節(jié)外形疼痛性質(zhì)膝關(guān)節(jié)相關(guān)研磨試驗(yàn)生物力學(xué)關(guān)節(jié)活動(dòng)度步態(tài)分析及姿勢浮髕試驗(yàn)髕骨抗阻試驗(yàn)抽屜試驗(yàn)膝內(nèi)外翻試驗(yàn)麥?zhǔn)习Y望眼鏡試驗(yàn)高低膝（艾利斯征 ）本體感覺疼痛點(diǎn)392021/8/2生物力學(xué)生物力學(xué)從物理角度說：股骨和脛骨有5-12度的夾角。屈伸活動(dòng)范圍：150-0度；在屈曲時(shí)，交叉韌帶緊張，側(cè)副韌帶通常松弛，半月板向后側(cè)運(yùn)

8、動(dòng)（內(nèi)側(cè)一般6mm，外側(cè)12mm），脛骨向后側(cè)滑動(dòng)。在伸直時(shí)，交叉韌帶是松弛的，前交叉韌帶的前部纖維、內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，半月板向前移動(dòng)，脛骨向前方移動(dòng)。在從屈曲至伸直（20-0度）的最后階段，伴有脛骨的外旋（膝關(guān)節(jié)由屈向伸過程中，短而彎曲的外髁關(guān)節(jié)面受到接觸，被前交叉韌帶阻擋；大而平整的內(nèi)髁繼續(xù)向前轉(zhuǎn)動(dòng)而并剎住，使后交叉韌帶緊張；直到完全伸直達(dá)到“閉鎖位”。在從伸直至屈曲的最初階段（0-20度),脛骨發(fā)生內(nèi)旋；半月板隨著股骨髁而動(dòng)。坐或是從椅子上坐起來：其角度大約需要90-0度，而肌肉的效應(yīng)作用，股四頭肌、臀大肌、小腿三頭肌等；上樓時(shí)：角度約屈伸110-0度，股四頭肌從屈膝收縮，而腘繩肌產(chǎn)生離心

9、收縮；下樓時(shí)：角度屈伸約130-0度，當(dāng)單腿負(fù)重時(shí)，股四頭肌離心收縮構(gòu)成動(dòng)力性的最大穩(wěn)定，因?yàn)榇藭r(shí)身體直立，髕股關(guān)節(jié)受到很大的壓力，這也是患者下樓或下坡時(shí)膝前疼痛的主要原因；402021/8/2步態(tài)分析步態(tài)分析在正常步態(tài)行走時(shí)：角度屈伸約60-0度，需要承載體重的3-4倍。造成步態(tài)異常原因很多，其中關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)或承重時(shí)疼痛，肌肉軟弱感覺障礙或協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)喪失都會(huì)引起步態(tài)異常，膝常表現(xiàn)為稍屈曲以足尖著地行走，至少要避免足跟用力著地，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮300則慢速行走也不正常，表現(xiàn)同肢縮短跛行。膝關(guān)節(jié)伸直攣縮者，由于患側(cè)變得過長，該腿擺動(dòng)時(shí)需髖外展及同側(cè)髖上提。412021/8/2治療手術(shù)治療藥物治

10、療康復(fù)治療422021/8/2藥物治療藥物治療 藥物治療的首要目的是緩解疼痛，其次是阻止關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展，根據(jù)藥物作用方式，分為全身用藥和局部用藥。 全身用藥包括鎮(zhèn)痛劑，非類固醇消炎藥、非甾體抗炎藥、維生素和軟骨保護(hù)劑等，根據(jù)患者的疼痛情況，體質(zhì)和內(nèi)臟功能好壞選用不同藥物，如醋氨酚毒副作用小，使用安全，但一般對(duì)輕度疼痛有效，而非甾體抗炎藥對(duì)中度以上疼痛效果可能會(huì)強(qiáng)于醋氨酚，但使用時(shí)應(yīng)注意其胃腸道及腎臟的副作用。局部用藥包括關(guān)節(jié)表面外用及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用藥，前者主要是非甾體抗炎藥如依托酚那凝膠，消炎痛藥膏等，后者主要包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)的注射糖皮質(zhì)激素及透明質(zhì)酸鹽，常用于關(guān)節(jié)劇痛或傳統(tǒng)止痛藥無效時(shí)。 然

11、而，近年來糖皮質(zhì)激素濫用，導(dǎo)致了一些副作用，使得人們“談封色變”。其實(shí)，封閉的治療效果是毋庸置疑的，只要掌握好適應(yīng)癥及操作規(guī)范還是一個(gè)很好的治療方法。 由于某種原因，我們不得不考慮有沒有一種治療方法可以替代封閉療法呢？432021/8/2是中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕類疾病專業(yè)委員會(huì)向醫(yī)院推廣的治療風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病的治療技術(shù)。它是采用具有鎮(zhèn)痛抗炎、免疫調(diào)節(jié)功效的正清風(fēng)痛寧注射液定點(diǎn)穿刺技術(shù)，使藥物準(zhǔn)確地介入到所需治療的病變部位，以達(dá)到治療風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病炎癥并進(jìn)而達(dá)到解除軟組織痛癥的治療方法。該方法以細(xì)針準(zhǔn)確介入全身所有關(guān)節(jié)、脊神經(jīng)出口、皮神經(jīng)出口、椎管內(nèi)、筋膜及腱鞘組織為基本特征，具有組織損傷小、無神

12、經(jīng)毒性、痛苦輕微和療效確切的特點(diǎn)。442021/8/2表表1 1 定點(diǎn)介入療法和封閉的區(qū)別定點(diǎn)介入療法和封閉的區(qū)別定點(diǎn)介入療法定點(diǎn)介入療法 封閉封閉主要藥物主要藥物正清風(fēng)痛寧或其他抗炎藥正清風(fēng)痛寧或其他抗炎藥物物多種糖皮質(zhì)激素多種糖皮質(zhì)激素注射部位注射部位 除中樞神經(jīng)外的各部位，除中樞神經(jīng)外的各部位，椎管內(nèi)可用椎管內(nèi)可用全身各部位全身各部位應(yīng)用對(duì)象應(yīng)用對(duì)象 除哮喘以外的病人除哮喘以外的病人除糖尿病、潰瘍病、高血壓除糖尿病、潰瘍病、高血壓及其他激素禁用的病人及其他激素禁用的病人短期副作用短期副作用 皮疹，偶見一過性低血壓皮疹，偶見一過性低血壓失眠、感染擴(kuò)散等失眠、感染擴(kuò)散等遠(yuǎn)期副作用遠(yuǎn)期副作用

13、無重要器官的器質(zhì)性損害無重要器官的器質(zhì)性損害關(guān)節(jié)軟骨損壞、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)軟骨損壞、肌腱斷裂、皮膚色素脫失及骨質(zhì)疏松皮膚色素脫失及骨質(zhì)疏松長期大劑量長期大劑量使用（大于使用（大于1 1年）年） 可以可以應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，不良反應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，不良反應(yīng)較多較多452021/8/2康復(fù)治療康復(fù)治療 膝部疼痛不應(yīng)該僅僅治療骨關(guān)節(jié)，更重要的是查找病源，采取相應(yīng)的治療手段。比如上面列舉的肌肉問題、或者是骨盆的問題，或者是腳部的問題。所以康復(fù)治療應(yīng)該與藥物治療同時(shí)進(jìn)行，手術(shù)治療后的患者更加需要康復(fù)治療，這樣才能解決膝部疼痛反復(fù)發(fā)作的問題。 康復(fù)治療主要有物理治療、運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)、日常生活能力訓(xùn)練、康復(fù)工

14、程等。462021/8/2物理治療物理治療的主要作用是擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)，解除肌肉和血管的痙攣，消除血腫，減輕粘連，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)和肌肉功能的恢復(fù)，常用的療法有針灸、相關(guān)肌肉筋膜的推拿治療、超短波療法，低中頻電刺激療法，超聲波療法，脈沖磁療法及光療等。運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法一般膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者無需臥床休患，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，則應(yīng)臥床休忠，減少活動(dòng)，必要時(shí)病交關(guān)節(jié)局部需短期固定。注意保持正確的姿勢?；謴?fù)期可以進(jìn)行相應(yīng)肌肉的運(yùn)動(dòng)治療，比如患者?？梢赃M(jìn)行靜蹲練習(xí)，避免反復(fù)彎曲膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。因?yàn)楣伤念^肌對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性極為重要，故訓(xùn)練股四頭肌對(duì)治療本病是一個(gè)簡便有效的方法。訓(xùn)練時(shí)可采用

15、3種不同方式，即等長收縮，等張收縮和等速收縮。但要注意掌握方法和強(qiáng)度，避免增加骨關(guān)節(jié)的破壞和加重關(guān)節(jié)疼痛，對(duì)重癥體弱患者可以先采用靜力型等長收縮訓(xùn)練。也可以借助器材練習(xí)。472021/8/2作業(yè)療法作業(yè)療法盡管在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，以運(yùn)動(dòng)療法最為大家認(rèn)同，強(qiáng)調(diào)，但作業(yè)療法也不應(yīng)忽視，特別是在增強(qiáng)肌力方面，如為了增強(qiáng)股四頭肌肌力，可早期選擇一些相應(yīng)的活動(dòng)，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具體方法：1、粉碎粘土作業(yè)，此種操作是靠患肢進(jìn)行踩踏活動(dòng)，作業(yè)強(qiáng)度可用力臂長度，上下活動(dòng)幅度和自的重量來調(diào)節(jié)。2、拉經(jīng)線作業(yè)：為強(qiáng)化股四頭肌，可采用框架式拉經(jīng)線的作業(yè)活動(dòng)，使身體交替進(jìn)行蹲下和直立姿勢。日常生活活動(dòng)指導(dǎo)日常生活活動(dòng)指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者常合并有肥胖病，故日常生活中合理膳食，控制體質(zhì)量十分重要。一些病情較嚴(yán)重的患者，應(yīng)注意進(jìn)一步預(yù)防關(guān)節(jié)的磨損，可采用減少持重關(guān)節(jié)負(fù)荷的方法，如用手杖，從生物學(xué)角度上分析健側(cè)使用手杖，對(duì)減輕負(fù)荷效果明顯，手杖的高度按照患者的體格選擇。此外，外側(cè)楔形