劉渡舟談小柴胡湯的加減證治

1、劉渡舟談小柴胡湯的加減證治標(biāo)準(zhǔn)化管理處編碼BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N劉渡舟談小柴胡湯的加減證治（一）柴胡加桂枝湯本方治少陽(yáng)病兼見(jiàn)頭痛、發(fā)熱、脈浮等太陽(yáng)表證，為小柴胡湯減去人參之礙表，加桂枝微 發(fā)其汗而成。又能治少陽(yáng)證兼有心悸、氣上沖之證。張某，女，59歲。患風(fēng)濕性心臟病。初冬感冒，發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，胸脅發(fā)滿，心 悸。時(shí)覺(jué)有氣上沖于喉，此時(shí)則更覺(jué)煩悸不安，脈結(jié)。辨證：少陽(yáng)不和，復(fù)感風(fēng)寒，且挾沖氣上逆。治法：兩解少陽(yáng)、太陽(yáng)，兼平?jīng)_氣。處方：用小柴胡湯與桂枝湯合方。服三劑則諸證得安。（二）柴胡加芍藥湯本方治少陽(yáng)病兼見(jiàn)腹中痛，且有拘攣之感，按其腹肌而如條索狀，此乃因肝脾不

2、和，血脈 拘攣所致。為小柴胡湯減去苦寒之黃苓，加平肝緩急而疏利血脈的芍藥而成，乂能治療婦 女氣血不和的月經(jīng)不調(diào)與痛經(jīng)等證。郝某，女，學(xué)生，22歲。肝氣素郁，經(jīng)常胸脅發(fā)滿，胃院作痛，月經(jīng)來(lái)潮時(shí);則小腹拘 攣?zhàn)魍?，脈弦細(xì)且直，舌苔薄白。辨證：肝氣郁結(jié)，血脈不和。肝氣郁則疏泄不利而胸脅發(fā)滿，胃腕作痛；血脈不和則痛經(jīng) 而小腹拘享。治法：疏肝和血止痛。處方：柴胡12克赤白芍各6克甘草6克黨參6克生姜10克半夏10克當(dāng)歸尾10克 澤蘭6克。連服六劑，諸證即愈。（三）柴胡桂枝湯 由此可見(jiàn)，口渴一證，有津少和津聚之分，應(yīng)從小便利與不利，舌苔薄黃與舌苔水滑上加 以區(qū)分鑒別。（六）柴陷合方本方由小柴胡湯與小陷胸湯

3、合方去人參而成。治少陽(yáng)不和兼見(jiàn)胸?zé)嵝臒?、大便不暢、脈數(shù) 而滑等癥。乂能治痰氣火熱交郁的胸痛、心下痛等證。服藥后大便每多夾有黃涎，為病去 之征。楊某，男，25歲。因奮勇救火，吸入亞硝酸鹽類的氣體而中毒。癥見(jiàn)：胸滿憋氣，心下 疼痛，口苦，時(shí)時(shí)泛惡，大便已五日未行。脈弦滑，舌苔黃白而略厚。住院注射美蘭并輸 氧氣搶救。辨證：此為肝之氣機(jī)不利，痰氣交郁于上、中二焦，故胸滿及心下疼痛；少陽(yáng)火郁，是以 口苦而乂時(shí)時(shí)作嘔；大便五日未行，則六腑之氣不得通順，是以舌苔黃膩而不退。治法：疏解肝膽氣郁，兼利痰火之結(jié)。處方；柴胡12克黃苓10克半夏10克黃連10克糖瓜簍50克炙甘草6克黨參6克 枳實(shí)6克。服藥后，大便得

4、下，排出黏液物較多，隨之心胸頓覺(jué)爽快，口苦乃減，嘔吐得 除。在中西醫(yī)配合治療下，終于轉(zhuǎn)危為安。（七）柴胡姜味湯本方為小柴胡湯減人參、大棗、生姜，加干姜、五味子而成。治少陽(yáng)不和兼寒飲束肺，肺 氣不溫，津液不布而致咳嗽，舌苔白潤(rùn)，脈弦而緩之證。此方與柴陷合方相較，一治痰 熱，一治寒飲，兩相對(duì)照則前后呼應(yīng)。（八）大柴胡湯本方由小柴胡湯減人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成。治膽胃熱實(shí)，氣機(jī)受阻，疏泄 不利而見(jiàn)大便秘結(jié)，胃骯疼痛，急不可待，且嘔吐不止，口苦為甚，郁郁微煩，兩脅脹 痛，脈弦有力，舌苔黃膩等癥。故不用參、草之補(bǔ)，而加大黃、枳實(shí)、芍藥之瀉，以兩解 少陽(yáng)、陽(yáng)明之邪。臨床用以治療急性膽囊炎、膽石癥

5、、急性胰腺炎、急性闌尾炎及其他急 腹癥而辨證屬少陽(yáng)不和、陽(yáng)明熱實(shí)者，每可取效，已被中西醫(yī)所公認(rèn)。趙某，女，13歲?；急侵┎恢?，大便秘結(jié)，胸脅發(fā)滿，口苦多嘔，脈弦滑，舌苔黃。曾 服龍膽瀉肝湯不效。辨證：肝胃火盛，迫血上行。治法：瀉肝胃之火，涼血而止1«。處方：柴胡10克黃苔6克大黃6克白芍12克丹皮12克枳實(shí)6克生牡蠣12克玄 參12克。服一劑后，大便通暢，鼻蜘未發(fā)，照方乂服一劑而覆。李某，女，20歲。產(chǎn)后20天，因與鄰人爭(zhēng)吵，氣惱之余而發(fā)病。癥見(jiàn)：精神失常，或罵 人摔物，或瞋目握拳，但不付諸行動(dòng)?？谥心钅钣性~，時(shí)或叫唱。煩躁不寐，七晝夜目不 交睫，而精神不疲。西醫(yī)治用“冬眠靈”等藥，

6、未能取效?；颊邇赡堪l(fā)直，躁動(dòng)不安，其 家屬稱已數(shù)日不解大便，惡露亦停。脈弦滑有力，舌絳而苔黃膩。辨證：氣火交郁，兼有瘀滯，肝胃皆實(shí)之證。治法：舒肝瀉胃，活血化瘀。處方：柴胡12克大黃10克 枳殼10克丹皮12克桃仁12克 赤芍10克山桅10克 菖 蒲10克郁金10克香附10克半夏10克竹茹10克生姜12克陳皮10克。僅服一 劑，則瀉下黏膩黑色的糞便甚多。當(dāng)夜即能入睡，且呼之不醒，竟有一日之久。寤而神志 恢復(fù)，惡露亦下，從此病愈。（九）柴胡加芒硝湯本方由小柴胡湯劑量的一半，另加芒硝而成。治少陽(yáng)不和兼有胃中燥熱而見(jiàn)傍晚發(fā)潮熱， 兩脅不適，口苦心煩等證。故用本方和解少陽(yáng)兼以調(diào)和胃中燥熱，然瀉下之力為

7、緩，不及 大柴胡湯之峻。所用芒硝，在藥煎好去滓后，于藥湯內(nèi)化開(kāi)，再煮一二沸，下火后服用。（十）柴胡桂枝干姜湯本方由小柴胡湯減人參、大棗、半夏、生姜，加干姜、桂枝、牡蠣、天花粉而成。治膽熱 脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹，大便濾瀉，小便不利，口渴心煩，或脅痛控背，手 指發(fā)麻，脈弦而緩，舌淡苔白等癥。故用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼 治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之。余在臨床上用本 方治療慢性肝炎，肝膽余熱未盡而乂伴有太陰脾家虛寒，癥見(jiàn)脅痛、腹脹、便濾、泄瀉、 口干者，往往有效。若糖尿病而見(jiàn)少陽(yáng)病證的，本方亦極合拍。劉某，男，35歲。緣患肝炎住某傳染病

8、醫(yī)院。突出的癥狀是腹脹殊甚，尤以午后為重， 坐臥不安，無(wú)法可解，遂延余會(huì)診。切其脈弦緩而軟，視其舌質(zhì)淡嫩而苔白滑。問(wèn)其大便 情況，則每日兩三行，濾薄而不成形，小便反少，且有口渴之證。辨證：肝病及脾，中氣虛寒，故大便雖湃，而腹反脹。此病單純治肝、治脾則無(wú)效。治法：疏利肝膽，兼溫脾寒。處方：柴胡10克黃苓6克炙甘草6克桂枝6克干姜6克 花粉12克 牡蠣12克。連 服五劑而腹脹痊愈，大便亦轉(zhuǎn)正常。后用調(diào)肝和胃之藥而善后。（十一）柴胡加龍骨牡蠣湯本方由小柴胡湯減甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。治少陽(yáng)不和，氣 火交郁，心神被擾，神不潛藏而見(jiàn)胸滿而驚、澹語(yǔ)、心煩、小便不利等癥，故用本方開(kāi)郁

9、 泄熱，鎮(zhèn)驚安神。臨床對(duì)小兒舞蹈病、精神分裂癥、癲癇等，凡見(jiàn)上述證候者，使用本方 往往有效。惟方中鉛丹有毒，用時(shí)劑量宜小，不宜久服，且當(dāng)以紗布包裹扎緊入煎，以保 證安全。一男孩，患小兒舞蹈癥，久治不愈。肢體躁動(dòng)不安，夜間少寐而煩，脈來(lái)弦滑，舌苔黃 膩。辨證：肝膽氣火交迸而陽(yáng)氣不潛。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯原方。服藥三劑后，煩躁得安，病減而能寐。遂去鉛丹加生鐵 落，再進(jìn)三劑而康復(fù)。以上概括介紹了柴胡湯類的加減證治。除主方小柴胡湯外，雖乂列舉十多方，仍為舉一反 三而設(shè)，不能盡全。其中也參以個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，如以下四個(gè)附方的內(nèi)容則多為個(gè)人的體 會(huì)，故與傷寒論所載也不盡全合。（十二）柴胡解毒湯 本方由小柴胡

10、湯減人參、甘草、大棗，加茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車而成。治肝膽濕 熱日久成毒，蘊(yùn)郁不解而見(jiàn)肝區(qū)疼痛、厭油喜素、多嘔、體疲少力、小便黃短、舌苔厚膩 等癥。肝功化驗(yàn)則以單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶增高為多見(jiàn)。證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，所以辨證的關(guān)鍵在于舌苔膩 與小便黃短。本方是我臨床多年所總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)之方，可疏肝利膽，清熱解毒，利尿滲 濕，用于上述證候，療效頗為顯著。（十三）三石解毒湯本方山柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石、雙花、竹葉而成。治肝炎患者濕熱之邪較柴 胡解毒湯證為重，大有痹郁不開(kāi)之勢(shì)。除見(jiàn)上述肝炎證候外，其人還見(jiàn)面色薰黑，或者面 帶油垢，雖患肝病，然體重非但不減，且有所增，背臂時(shí)發(fā)酸麻脹痛，舌苔厚膩，且服藥 難于

11、褪落，脈弦緩等癥。故用本方清熱解毒，降轉(zhuǎn)氨酶，兼退舌苔。關(guān)于這個(gè)方子，還有一段醫(yī)話可述。1977年，我在某地開(kāi)門辦學(xué)時(shí)，曾診一名慢性肝炎 患者，見(jiàn)其舌苔厚膩，小便黃短，遂予柴胡解毒湯，似成竹在胸，料其必效。豈知服藥六 劑，諸證未減，膩苔依舊。轉(zhuǎn)予方中增入芳香化濁之品，仍無(wú)濟(jì)于事，竟幾易其方，兒經(jīng) 失敗。閱溫病條辨治暑溫的三石湯，乃是微苦辛寒兼芳香之法，用辛涼以清熱透邪， 芳香以敗毒化濁，對(duì)濕熱膠結(jié)，熱重于濕者頗為適宜，且與此證也甚合拍。遂將柴胡解毒 湯與三石湯合方化裁，患者僅服藥三劑，膩苔即退，而諸證也減，此即三石解毒湯之山 來(lái)?？梢?jiàn)書不可不讀，而病也不可不看，讀書與診病相結(jié)合，才會(huì)有所提高與

12、發(fā)展。（十四）柴胡茵陳蒿湯本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加茵陳、大黃、桅子而成。治濕熱之邪蘊(yùn)郁肝膽， 膽液疏泄失常，發(fā)為黃疸，癥見(jiàn)：一身面目悉黃，色亮有光，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞 葷腥，體疲不支，脅疼胸滿，不欲飲食，小便黃澀，大便秘結(jié)，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈 來(lái)弦滑等，實(shí)即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂之急性黃疸性肝炎。本方有清利肝膽濕熱之功，對(duì)于此證， 往往數(shù)劑即可收效。但黃疸雖退，而小便黃赤未已，或大便灰白未能變黃，仍不可過(guò)早停 藥，應(yīng)以徹底治愈為限，以免病情反復(fù)而不愈。（十五）柴胡鱉甲湯 本方由小柴胡湯減大棗，加鱉甲、牡蠣、丹皮、赤芍而成。治少陽(yáng)不和兼見(jiàn)氣血瘀滯所致 脅下痞硬、肝脾腫大等癥，故去大棗

13、之壅塞，而加活血化瘀、軟堅(jiān)消痞之藥。對(duì)兼有低熱 不退者，于方中減去人參、生姜、半夏也每能收效。王某，男，32歲。患慢性肝炎，癥見(jiàn)肝脾腫大，心煩口渴，夜不成寐，腹脹而大便干燥。脈弦細(xì)而數(shù)，舌質(zhì)紅絳而無(wú)苔。辨證：陰虛陽(yáng)亢，血脈瘀滯，故口渴，心煩而寐差。脈弦細(xì)數(shù)，舌紅絳，亦為陰虛之確 征。處方：柴胡6克 鱉甲15克 牡蠣15克 丹皮10克 赤芍10克 花粉10克 麥冬10克 生 地10克紅花6克茜草6克以此方加減進(jìn)退，約服60余劑，病情逐漸好轉(zhuǎn)，終于治愈。（十六）柴白湯本方由小柴胡湯減半夏、生姜，加生石膏、知母、粳米而成。治療少陽(yáng)不和兼陽(yáng)明熱盛而 見(jiàn)大熱、大煩、大渴，汗出而大便不秘，舌苔黃，口中干燥等癥。對(duì)“三陽(yáng)合病”而以煩 熱、口渴為甚的，當(dāng)屬首選之方。秦某，男，30歲。因患高燒就診，患者體溫持續(xù)在40C,西醫(yī)檢查：心肺正常，肝脾 未觸及，肥達(dá)反應(yīng)陰性，未找到瘧原蟲(chóng)，用過(guò)多種抗生素及解熱藥物無(wú)效，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。余切其脈則弦細(xì)而數(shù)，問(wèn)所苦則稱頭痛，周身酸楚，骨節(jié)煩痛，伴