工傷康復(fù)申請表_第1頁
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工傷康復(fù)申請表_第3頁
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文檔簡介

附件4(3)廣州市工傷職工康復(fù)申請表單位參保電腦號: 編號:姓 名性 別出生年月參保時間相片社會保險電腦編號身份證號受傷時間受傷部位所在單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工傷確認(rèn)時間工傷鑒定時間工傷鑒定傷殘等級工傷部位目前傷病情況(由工傷職工或單位填寫） 聯(lián)系電話: 簽名： 年 月 日 所在單位意見公 章（是否同意康復(fù)欄） 經(jīng)辦人： 年 月 日廣州市勞鑒機(jī)構(gòu)意見公 章（康復(fù)對象確認(rèn)欄） 年 月 日工傷協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)意見公 章（康復(fù)計劃申請欄） 主治醫(yī)師： 年 月 日廣州市勞鑒機(jī)構(gòu)意見 公 章（康復(fù)計劃確認(rèn)欄） 年 月 日工傷協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)意見 公 章（康復(fù)計劃完成情況欄) 主治醫(yī)師： 年 月 日本表一式四份，由市勞鑒中心、市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工傷協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)、所在單位各存一份。 備注:須將工傷職工原工傷認(rèn)定決定書、勞動能力鑒定表、住院病歷復(fù)印件、身份證復(fù)印件各一份同時報送。3

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