藥歷教學(xué)-心房纖顫

1、教學(xué)藥歷格式建立人： 王政姓名劉書(shū)芳性別女出生日期1944年 月 日住院號(hào)749127住院時(shí)間2016年12月2日出院時(shí)間2016年12月10日籍貫 河北民族漢工作單位家庭電話(huà) 手機(jī)號(hào)聯(lián)系地址郵編身高（cm）體重（kg）體重指數(shù)血型血壓mmHg116/80 （左）120/80 （右）體表面積不良嗜好（煙、酒、 藥物依賴(lài)）mmHg否認(rèn)煙酒嗜好。主訴和現(xiàn)病史：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)房顫1年余現(xiàn)病史： 患者1年余前單位常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心房纖顫，否認(rèn)胸悶、心慌、頭暈、黑朦等不適，自 覺(jué)體健時(shí)過(guò)度緊張所致、未予重視。1年間，患者否認(rèn)心慌、大汗、多食、情緒激動(dòng)等不適主訴。2周余前，患者體檢復(fù)查心電圖，提示心房纖顫，就

2、診于天壇醫(yī)院，行動(dòng)態(tài)心電圖提示心房纖顫、R-R間期超過(guò)2秒有14陣，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我科?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神、睡眠、飲食尚可，二便如常，體重?zé)o明顯變化。體溫：36.0 C,呼吸：20次/分，脈搏：80次/分，血壓：116/80 （左）120/80 （右）mmHg神清，精神可，步入病房，自 主體位，查體配合。未見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)及頸靜脈怒張，頸部未聞及血管雜音。心前區(qū)尢異常隆起 及凹陷，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未觸及震顫，MCL 9.0cm ,心率88次/分，律不齊，心音可，A心音強(qiáng)弱不等，P2>A2,未聞及明顯心臟病理性雜音、額外心音及心包摩擦音。動(dòng)態(tài)

3、心電圖（天壇醫(yī)院，2016-11-19 ）:心房纖顫，最長(zhǎng) R-R間期達(dá)2212ms,大于2000ms有14陣，偶發(fā)室性期前收縮，形態(tài)兩種，ST-T改變。既往病史：高血壓病史7年余，血壓最高160/100mmHg目前口服替米沙坦（美卡素）、非洛地平（波依定）、 美托洛爾（倍他樂(lè)克），未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；高脂血癥病史1年余，飲食、運(yùn)動(dòng)控制；腦膜瘤 丫刀切除術(shù)后5年余，自述術(shù)后復(fù)查頭部 CT正常；否認(rèn)糖尿病、 腎病、慢性支氣管炎、 哮喘等其它慢性疾病。 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病、接觸史。節(jié)育術(shù)后40余年，否認(rèn)外傷、輸血史。既往用藥史：口服替米沙坦（美卡素）、非洛地平（波依定）、美托洛爾（倍他樂(lè)克），未規(guī)

4、律監(jiān)測(cè)血壓家族史：否認(rèn)早發(fā)遺傳病家族病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：12月4日（入院第3天）患者尿酸 434 umol/L ,尿液酸堿度5.00 加用碳酸氫鈉口服堿化尿液。12月7日（入院第6天）患者胃鏡顯示慢性萎縮性胃炎伴糜爛。持續(xù)注射用奧美拉陛鈉抑酸治療。12月9日（入院第8天）患者血鉀 3.3mmol/L加用氯化鉀溶液口服補(bǔ)鉀治療。過(guò)敏史：預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物及其他過(guò)敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史:患者入院第6天，心率在45-55波動(dòng)，可能是服用酒石酸美托洛爾片引起的藥物不良反應(yīng)。 停用心率恢復(fù)正常。入院診斷:心律失常心房纖顫室性期前收縮高血壓2級(jí)（高危組）高脂血癥腦膜瘤術(shù)后節(jié)育術(shù)后 出院診斷

5、：心律失常心房纖顫高血壓2級(jí)（高危組）高脂血癥高尿酸血癥胃炎低鉀血癥腦膜瘤術(shù)后節(jié)育術(shù)后初始治療方案分析：治療要點(diǎn)：1、針對(duì)心房纖顫：抗凝，減慢心室率，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后防止復(fù)發(fā)。2、抗高血壓治療：改變生活方式，低鹽低脂飲食?？垢哐獕核幬锫?lián)合使用，將血壓控制在130/80mmHg3、水電解質(zhì)方面：針對(duì)高血壓要控制水鈉潴留，針對(duì)心率失常要控制血鉀水平。治療藥物：1、替米沙坦片 80mg*7片/盒80 mg po qd2、非洛地平緩釋片 5MG*10片5 mg po qd3、酒石酸美托洛爾片 25MG*20片25 mg po bid4、低分子肝素鈣注射液 0.3mL 0.5mL ih q12方案分析：

6、患者老年女性，動(dòng)態(tài)心電圖顯示心房纖顫，偶發(fā)室性期前收縮，有高血壓，血脂異常病史。房 顫患者有發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，心房有效收縮功能消失，血流緩慢，可在心房壁形成血栓，該患者房顫 合并高血壓會(huì)增加卒中的危險(xiǎn)。對(duì)于房顫的急性發(fā)作，最初的治療目標(biāo)是保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控 制心室率，無(wú)論是陣發(fā)性房顫還是慢性房顫患者均需抗栓治療，除非是存在抗栓治療的禁忌癥。對(duì) 于期前收縮，無(wú)器質(zhì)性心臟病且無(wú)癥狀的患者無(wú)需處理，有癥狀的患者可給予抗焦慮藥和3受體阻滯劑作為一線(xiàn)治療。對(duì)于該患者的血壓要積極治療與控制，預(yù)防心腦血管損傷，減少并發(fā)癥，降低 死亡率。該患者的治療主要包括以下方面：1、控制心室率，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律：使心室率

7、控制在100次/分以下通常是房顫治療的第一步和最重要的一部，現(xiàn)有的房顫指南將心室率滿(mǎn)意控制的標(biāo)準(zhǔn)定為靜息時(shí)60-80次/分，日常活動(dòng)90-115次/分。3受體阻滯劑和非二氫比咤類(lèi)鈣離子通道阻滯劑常作為首選藥物，3腎上腺能阻滯劑對(duì)于非哮喘患者，可安全有效的減慢心室率，使心肌收縮力下降，收縮速度以及傳導(dǎo)速度減慢，從 而降低心肌氧耗，增加運(yùn)動(dòng)耐量。選用酒石酸美托洛爾片25MG*20片25 mgpo bid ,。而CCB類(lèi)藥物也可有效減慢休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，選用非洛地平緩釋片5MG*10片5 mg po qd ,因?yàn)楸舅幭鄬?duì)于其他二氫比咤類(lèi)鈣通道阻滯劑，對(duì)心肌收縮力的負(fù)性作用較弱。2、抗凝治療，減少

8、發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)：非瓣膜病和瓣膜病的房顫患者于無(wú)房顫患者相比，卒中的危險(xiǎn)性 分別增加了 5-17倍。3個(gè)大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)顯示非瓣膜病的房顫患者能從抗血栓治療中獲益。故 選用低分子肝素鈣注射液 0.3mL 0.5mL ih q12。本藥可抑制體內(nèi)，外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成， 但不影響血小板聚集和凝血因子I與血小板的結(jié)合，而且出血的可能性較小。其抗凝效果可作用于減少栓塞發(fā)生率和預(yù)防卒中。3、控制血壓：該患者高血壓級(jí)別為極高危，應(yīng)予以高度重視，因?yàn)楦哐獕翰粌H會(huì)影響靶器官的結(jié)構(gòu)與功能的改變，還會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。在已經(jīng)使用了 3受體阻滯劑和非二氫口比咤類(lèi)鈣離子通道阻滯劑的前提下，加用了 AR瞰藥替米沙坦片 8

9、0mg*7片/盒80mg po qd。循證證據(jù)證實(shí)，ARB作 為高血壓一線(xiàn)用藥，在有效降低并控制血壓、逆轉(zhuǎn) LVH防治糖尿病以及預(yù)防房顫方面作用肯定 ， 在預(yù)防卒中的發(fā)生及再發(fā)方面有重要意義。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1、監(jiān)測(cè)藥物治療的有效性控制房顫心室率：現(xiàn)有的房顫指南將心室率滿(mǎn)意控制的標(biāo)準(zhǔn)定為靜息時(shí)60-80次/分，日?；顒?dòng)90-115次/分。 房顫的抗栓治療：抗凝強(qiáng)度需維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）于2.0-3.0之間，如果仍有血栓栓塞事件發(fā)生，則建議將 INR調(diào)整為3.0-3.5 之間。 高血壓控制：使血壓降至130/80mmHg或理想水平120/80mmHg以下水電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：關(guān)注患者血

10、鉀水平，保持在正常值3.5-5.5之間。2、給藥時(shí)注意事項(xiàng)： 非洛地平緩釋片宜早晨整片服用，可能會(huì)引起頭昏，疲乏。 低分子肝素鈣注射液靜脈給藥最好用微量輸液泵泵入，臨床上均按APTT調(diào)整本藥用量。凝血時(shí)間要求保持在治療前的 2-3倍，APTT為治療前的1.5-2.5倍，隨時(shí)調(diào)整用藥劑量及給藥間隔。3、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：心功能檢測(cè)3受體阻滯藥浴二氫口比咤類(lèi)鈣通道阻滯劑聯(lián)用，容易引起明顯低血壓和心臟抑制。 如要聯(lián)用應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)心功能。血壓監(jiān)測(cè)血壓與患者并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。三種抗高血壓藥物聯(lián)用應(yīng)關(guān)注血壓監(jiān)測(cè)，ARB類(lèi)藥物與其他藥物聯(lián)用可增強(qiáng)其降壓效果，導(dǎo)致低血壓。血糖監(jiān)測(cè)低分子肝素鈣可與胰島素受體作用

11、，從而改變胰島素的結(jié)合和作用，已有本藥致 低血糖的報(bào)道。3受體阻滯劑也有增高血糖的副作用。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)ARB由于阻滯醛固酮，可導(dǎo)致血鉀濃度增高。血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)在使用低分子肝素的治療過(guò)程中，存在誘發(fā)血小板減少的可能，應(yīng)全程檢測(cè)血小板 計(jì)數(shù)。主要治療藥物:藥品12-212-312-412-512-612-712-812-912-10普米沙坦80mg片po80mgqd非洛地平5mg緩釋片po5mgqd酒后酸美25mg托洛爾片poS25mgbid低分子肝0.5ml0.3ml素鈣注射ihihS液Q12h臨時(shí)0.3ml碳酸氫鈉500mg片po500mgtid鹽酸胺碘450ml酮注射液6ml/h150mg3m

12、l6h后S3ml/h靜脈泵注射用奧40 mg40mg美拉嚏鈉iv.gttiv.gttS40mg臨時(shí)qd鹽酸胺碘200 mg酮片po200mgtid達(dá)比加群150mg酯膠囊poS150mgbid奧美拉嚏10mg鎂腸溶片po10mgbid氯化鉀溶10ml液（塑）po10%100mltid藥物治療日志2016-12-02 （入院第一天）入院診斷：心律失常心房纖顫室性期前收縮高血壓2級(jí)（高危組）高脂血癥腦膜瘤術(shù)后節(jié)育術(shù)后查體：脈搏：80次/分，血壓：120/80mmHg神清，精神可。甲狀腺不大，頸部未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心率 88次/分，律不齊，心音可

13、， 第一心音強(qiáng)弱不等，P2>A2,未聞及明顯心臟病理性雜音、額外心音及心包摩擦音。腹平坦，腹軟， 腹部無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下及劍下未及，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。四肢末梢暖，雙下肢無(wú)水腫。治療藥物：替米沙坦片 80mg*7片/盒80 mg po qd非洛地平緩釋片 5MG*10片5 mg po qd酒石酸美托洛爾片25MG*20片25 mg po bid低分子肝素鈣注射液0.3mL 0.5mL ih q12用藥分析：替米沙坦片 80mg*7片/盒80 mg po qd本藥為特異性的非肽類(lèi)血管緊張素II受體拮抗藥，可選擇性與AT1結(jié)合抑制血管緊張素II ,并降低血醛固酮水平，從而

14、產(chǎn)生降壓作用。在同時(shí)使用3受體阻滯劑和 CCB勺同時(shí)，本藥可使收縮壓和舒張壓均降低而不影響心率，而且其干咳的發(fā)生率也較低。非洛地平緩釋片 5MG*10片5 mg po qd本藥為二氫口比咤類(lèi)鈣通道阻滯劑，具有良好的擴(kuò)張動(dòng)脈， 降低血壓的作用。本藥對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率，肌酎清除率無(wú)影響，長(zhǎng)期治療不影響體內(nèi)的電解質(zhì)。對(duì)血糖血脂代謝亦無(wú)影響。并且本藥相對(duì)于 其他二氫比咤類(lèi)鈣通道阻滯劑，對(duì)心肌收縮力的負(fù)性作用較弱。酒石酸美托洛爾片 25MG*20片25 mg po bid本藥為3-腎上腺素受體阻滯藥，可使心肌收縮力下降，收縮速度以及傳導(dǎo)速度減慢，從而降低 心肌氧耗，增加運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)于控制高血壓，心率失常有顯

15、著的效果。低分子肝素鈣注射液 0.3mL 0.5mL ih q12本藥可抑制體內(nèi)，外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和凝血因子I與血小板的結(jié)合，而且出血的可能性較小。其抗凝效果可作用于減少栓塞發(fā)生率和預(yù)防卒中藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)： 心功能檢測(cè) 3受體阻滯藥浴二氫口比咤類(lèi)鈣通道阻滯劑聯(lián)用，容易引起明顯低血壓和心臟抑制。 如要聯(lián)用應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)心功能。血壓監(jiān)測(cè)血壓與患者并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。三種抗高血壓藥物聯(lián)用應(yīng)關(guān)注血壓監(jiān)測(cè)， ARB類(lèi)藥物與其他藥物聯(lián)用可增強(qiáng)其降壓效果，導(dǎo)致低血壓。血糖監(jiān)測(cè)低分子肝素鈣可與胰島素受體作用，從而改變胰島素的結(jié)合和作用，已有本藥致 低血糖的報(bào)道。3受體阻滯劑也有增高血糖

16、的副作用。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)ARB由于阻滯醛固酮，可導(dǎo)致血鉀濃度增高。 血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)在使用低分子肝素的治療過(guò)程中，存在誘發(fā)血小板減少的可能，應(yīng)全程檢測(cè)血小板 計(jì)數(shù)。2016-12-03 （入院第二天）基本情況與檢查：昨日晚間出現(xiàn)排便次數(shù)增多、不成形稀便，否認(rèn)腹痛、里急后重等不適。脈搏：75次/分，血壓：116/80mmHg神清，精神可。雙月乎吸音清。心率 80次/分，律不齊，心音可。 腹平坦，腹軟，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音 4次/分。四肢末梢暖，雙下肢無(wú)水腫。 治療藥物：主要藥物同上，加用腸胃康對(duì)癥。藥學(xué)檢測(cè)：心功能檢測(cè)血壓監(jiān)測(cè) 血糖監(jiān)測(cè) 血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè) 電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：患者腹瀉可引起體內(nèi)水電解質(zhì)平衡

17、失調(diào)。 血常規(guī)監(jiān)測(cè)：可了解有無(wú)感染引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。2014-12-04 （入院第三天）基本情況與檢查：脈搏： 79次/分，血壓：110/70mmHg神清，精神可。雙肺呼吸音清。心率81次/分，律不齊，心音可。腹平坦，腹軟，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音 4次/分。四肢末梢暖， 雙下肢無(wú)水腫。血細(xì)胞分析 （RT）（18項(xiàng)以上）（病房）：白細(xì)胞4.10*109/L ,淋巴細(xì)胞百分比 46.8 % 中性粒細(xì)胞百分比 47.8 %。尿十項(xiàng)+鏡檢：酸堿度 5.00。C21（32項(xiàng)）：總膽紅素17.22 umol/L ,間 接膽紅素13.65 umol/L ,尿酸434 umol/L ,總膽固醇 5.34

18、 mmol/L ,甘油三酯 3.10 mmol/L ,低密 度脂蛋白膽固醇 3.41 mmol/L 。甲狀腺系列：甲狀腺攝取率45.40%,游離T4 2.40 ng/dl 。心房纖顫診斷明確，完善術(shù)前常規(guī)檢查，待完善食道超聲、擇期行腔內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)， 同時(shí)完善胃鏡檢查，明確食道、胃內(nèi)情況。治療藥物：主要藥物同上尿?夜pH為5.00 ,可能與體內(nèi)血鉀濃度變化有關(guān)。為防止由于pH降低引起心肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，而同時(shí)腎上腺素分泌增多，出現(xiàn)的心肌抑制，心搏出量和血壓下降，引起各種 心率失常，故給予能直接補(bǔ)充碳酸氫根，起效快的碳酸氫鈉片血脂異常者往往伴有多種心血管危險(xiǎn)因素。血脂水平和下降

19、會(huì)使得心血管疾病的發(fā)生和死亡率隨著血清總膽固醇和LDL膽固醇水平的下降而降低。故建議加用貝特類(lèi)調(diào)脂藥物以降低患者的甘油三酯和低密度脂蛋白。但患者考慮藥物帶來(lái)的肝腎毒性，未同意服用。藥學(xué)監(jiān)測(cè)：藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)同上，為明日行射頻消融術(shù)完善各類(lèi)生理監(jiān)測(cè)。2016-12-5 （入院第四天）患者今日行腔內(nèi)電生理檢查 +射頻消融術(shù)，術(shù)后安返回房?；厩闆r與查體：脈搏：79次/分，血壓：110/80mmHg神清，精神可。雙肺呼吸音清。心率79次/分，律齊，心音可。腹平坦，腹軟，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音4次/分。四肢末梢暖，雙下肢無(wú)水腫。電生理診斷：心律失常持續(xù)性房顫。射頻消融成功。治療藥物：替米沙坦片 80mg

20、*7片/盒80 mg po qd非洛地平緩釋片 5MG*10片5 mg po qd酒石酸美托洛爾片 25MG*20片25 mg po bid加用：（臨時(shí)醫(yī)囑）低分子肝素鈣注射液 0.3ML .3 ml ih鹽酸胺碘酮注射液 150mg3mL 6ml/h 走6h后改為3ml/h 450 mg 靜脈泵入注射用奧美拉陛鈉 40MGA 40 mg iv.gtt （ 自費(fèi)）手術(shù)后為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，給予抑酸藥注射用奧美拉陛鈉。為轉(zhuǎn)復(fù)為正常室性 心律，給予抗心律失常藥鹽酸胺碘酮注射液。為防止術(shù)后血栓形成，給予低分 子肝素鈣注射液抗凝治療。藥學(xué)監(jiān)測(cè)：血鉀監(jiān)測(cè)：胺碘酮與 3受體阻滯劑，CC的用會(huì)加重其降低血鉀濃

21、度的不良反應(yīng)。血常規(guī)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)是否有術(shù)后感染，貧血以及血小板減少。血壓監(jiān)測(cè)：奧美拉陛鈉是酶抑制劑，可延緩經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝的藥物（如非洛地平）在體內(nèi)的消除，故會(huì)提高非洛地平的血藥濃度，造成低血壓。胺碘酮的代謝產(chǎn)物去乙 胺碘酮也是P450的抑制劑，可減緩美托洛爾的體內(nèi)代謝，造成高血壓。該患者未調(diào)整 抗高血壓藥物的用量，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。心功能檢測(cè)：胺碘酮與 3受體阻滯劑或 CCB合用，可加重對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)、和心肌收縮力的 抑制，使竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯加重，故應(yīng)該加以監(jiān)測(cè)。血糖監(jiān)測(cè)2016-12-7 （入院第六天）基本情況及查體：脈搏： 60次/分，血壓：130/80mmH

22、g神清，精神可。雙肺呼吸音清。心率 60次/分，律齊，心音可。腹平坦，腹軟。四肢末梢暖，雙下肢無(wú)水腫。胃鏡顯示慢性萎縮性胃炎伴 糜爛。治療藥物：替米沙坦片 80mg*7片/盒80 mg po qd非洛地平緩釋片 5MG*10片5 mg po qd碳酸氫鈉片 500MG*100 片 500 mg po tid注射用奧美拉陛鈉 40MGA（自費(fèi)）40 mg iv.gtt qd鹽酸胺碘酮片 200MG*10片200 mg po tid達(dá)比加群酯膠囊 150MG*10粒/盒150mg po bid用藥分析：替米沙坦片+非洛地平緩釋片：控制患者高血壓，減少并發(fā)癥發(fā)病率和靶器官損傷。碳酸氫鈉片：堿化患者酸

23、性尿液。注射用奧美拉嚏鈉：患者診斷有慢性萎縮性胃炎伴糜爛，質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉嚏等維持胃內(nèi)pH>4可明顯減少出血。鹽酸胺碘酮：控制術(shù)后心律失常以及減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)比加群酯膠囊：本藥為具有多種特點(diǎn)的新型抗凝血藥物。深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓是 手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可危及患者生命，為此術(shù)后需常規(guī)使 用此類(lèi)抗凝血藥物。酒石酸美托洛爾片（停用）：患者術(shù)后心率在45-55波動(dòng)，低于正常值，為防止進(jìn)一步心率過(guò)緩，停用3受體阻滯劑。藥學(xué)監(jiān)測(cè)：血鉀監(jiān)測(cè)（重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）：因?yàn)榘返馔c3受體阻滯劑，CC的用會(huì)加重其降低血鉀濃度的不良反應(yīng)。血常規(guī)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)服用達(dá)比加群后是否引起血小板減少癥心功能檢測(cè)：患者

24、出現(xiàn)心率過(guò)緩癥狀，并且血鉀可能異常，應(yīng)監(jiān)測(cè)心率。血壓監(jiān)測(cè)：奧美拉陛與非洛地平聯(lián)用，可致低血壓。血糖監(jiān)測(cè)2016-12-9 （入院第八天）基本情況及查體：神清，精神可。雙肺呼吸音清。心律齊，心音可。腹平坦，腹軟。四肢末梢 暖，雙下肢無(wú)水腫。復(fù)查C11: UA降至正常值范圍內(nèi)，血鉀 3.3mmol/L復(fù)查胃鏡、食道未見(jiàn)明顯異常。治療藥物：主要治療藥物同上，因低鉀血癥加用氯化鉀溶液（塑）10%100ml 10 ml po tid藥學(xué)監(jiān)測(cè)：血鉀監(jiān)測(cè)：患者已出現(xiàn)低血鉀，進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，為控制正常心率，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀。血常規(guī)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)服用達(dá)比加群后是否引起血小板減少癥心功能檢測(cè)：患者出現(xiàn)心率過(guò)緩癥狀，并且血鉀異

25、常，應(yīng)監(jiān)測(cè)心率。血壓監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)2016-12-10 （入院第九天）基本情況及查體：脈搏： 73次/分，血壓：140/90mmHg神清，精神可。甲狀腺不大，頸部未聞 及血管雜音。心率 73次/分，律齊，心音可，P2>A2,未聞及明顯心臟病理性雜音、額外心音及心包 摩擦音。四肢末梢暖，雙下肢無(wú)水腫。囑患者注意休息，合理膳食，適量活動(dòng)，避免誘發(fā)因素，保持心情舒暢。出院2周內(nèi)門(mén)診復(fù)查,監(jiān)測(cè)血壓、血糖，定期復(fù)查血脂、電解質(zhì)、肝腎功能等，不適隨診。出院診斷：心律失常心房纖顫高血壓2級(jí)（高危組）高脂血癥高尿酸血癥胃炎低鉀血癥腦膜瘤術(shù)后節(jié)育術(shù)后出院帶藥：替米沙坦80 mg qd ,非洛地平緩釋片 5

26、mg qd ,鹽酸胺碘酮片 200 mg tid （出院至2016-12-11 ）200 mg bid （2016-12-12 至 2016-12-18 ）,200mg qd （2016-12-19 起）,奧美拉口坐鎂腸溶片 10 mg bid ,補(bǔ)達(dá)秀 1000mg bid ,泰畢全110mg bid （自備）。出院帶藥分析：患者入院后予替米沙坦（美卡素）、非洛地平（波依定）、美托洛爾（倍他樂(lè)克）等藥物治療，于2016-12-05行腔內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)成功，術(shù)后加用鹽酸胺碘酮片（可達(dá)龍）、達(dá)比加群酯膠囊（泰畢全）?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)，一般狀況良好。針對(duì)患者的出院診斷，出院后的治療目標(biāo)主要為

27、竇性心律的維持與降低卒中風(fēng)險(xiǎn)消化道改 善血壓控制電解質(zhì)平衡。竇性心律的維持與降低卒中風(fēng)險(xiǎn)：I類(lèi)和III類(lèi)抗心律失常藥可以有效復(fù)率及維持心室率，胺碘酮對(duì)于室上性心律失常，一日可400-600mg,分2-3次服用，1-2周后根據(jù)需要改為一日 200-400mg維持，部分患者可減至 200mg,每周服用五日。由于服藥劑量與時(shí)間間隔變化較大，患者又為老年女 性，應(yīng)叮囑家屬監(jiān)督服藥。達(dá)比加群酯膠囊殼有效預(yù)防一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣膜性房顫患 者的卒中和全身性栓塞，服用時(shí)應(yīng)注意不要打開(kāi)膠囊。如有發(fā)生漏服情況，若距下次服用大于6小時(shí)，仍可服用漏服劑量，若小于6小時(shí)則不可。消化道改善：患者患有胃炎，加之持

28、續(xù)使用有出血風(fēng)險(xiǎn)的抗凝藥物，應(yīng)積極改善消化道潰瘍 的情況，選用奧美拉陛鈉緩釋片抑酸治療，但應(yīng)注意服用時(shí)不可嚼服。血壓控制：患者有 10年高血壓病史，加之要降低血壓對(duì)合并癥進(jìn)程的影響，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)以及 積極治療，出院后繼續(xù)院內(nèi)服用的AR瞰的替米沙坦以及 CC咪的非洛地平緩釋片。電解質(zhì)平衡：患者出院時(shí)血鉀低于正常值，為保證其正常心室率，口服補(bǔ)鉀治療，為防止血 鉀過(guò)多，應(yīng)監(jiān)測(cè)心率。出院教育：注意休息，合理膳食，適量活動(dòng)，避免誘發(fā)因素，保持心情舒暢。出院2周內(nèi)門(mén)診復(fù)查，監(jiān)測(cè)血壓、血糖，定期復(fù)查血脂、電解質(zhì)、肝腎功能等，不適隨診。囑托家屬監(jiān)督患者按時(shí)按量，按規(guī)范要求服藥藥物治療總結(jié)患者主因“體檢發(fā)現(xiàn)房顫1

29、年余”收入我區(qū)。既往：高血壓、高脂血癥等。查體：血壓：120/80mmHg 心率88次/分，律不齊。輔助檢查：動(dòng)態(tài)心電圖（天壇醫(yī)院）：心房纖顫，最長(zhǎng) R-R間期達(dá)2212ms,大于2000ms有14陣，偶發(fā)室性期前收縮，形態(tài)兩種，ST-T改變。于2016-12-05行腔內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)成功，術(shù)后加用鹽酸胺碘酮片 （可達(dá)龍）、達(dá)比加群酯膠囊（泰畢全）?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)， 一般狀況良好?？偨Y(jié)該患者住院期間的藥物治療要點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：1、在臨床實(shí)踐中，房顫患者的治療策略包括控制心室率，預(yù)防血栓栓塞，在可能的情況下轉(zhuǎn)復(fù) 房顫，必需高度關(guān)注患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，都應(yīng)根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)采取抗凝治療。ACC/AHA/ESCW顫治療指南建議，對(duì)于有高血壓等器質(zhì)性心臟病，且左心室肥厚的患者，應(yīng)采用胺碘酮以及消融治療。該 患者行射頻消融術(shù)后情況良好，使用胺碘酮維持治療，心室率控制良好。患者的抗凝治療貫穿整個(gè) 治療始末，入院后使用低分子肝素，行射頻