結(jié)腸癌臨床路徑_圖文

1、結(jié)腸癌臨床路徑（2015年版）一、結(jié)腸癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18, D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN結(jié)腸癌臨床實踐指南（中國版，2009年第一版）1.腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。2.大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。3.影像學(xué)檢查

2、提示并了解有無器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。5.術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN結(jié)腸癌臨床實踐指南（中國版，2009年第一版）1.局部切除術(shù)或結(jié)腸區(qū)段切除手術(shù)：早期結(jié)腸癌。2.根治手術(shù)（結(jié)腸癌根治術(shù)）：進展期結(jié)腸癌，無遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的結(jié)腸癌患者。3.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。4.姑息手術(shù)（結(jié)腸癌姑息切除術(shù)、短路或造口術(shù)）：有遠處轉(zhuǎn)

3、移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的結(jié)腸癌患者。（四）標準住院日為14-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18，D01.0結(jié)腸癌疾病編碼。2.術(shù)前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評估，符合手術(shù)條件者可以進入路徑。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-5天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）結(jié)腸鏡

4、和/或鋇劑灌腸造影、腹盆腔CT；（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情，必要時行超聲心動圖、肺功能、PET-CT等。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第7天。1.麻醉方式：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。 2.手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.術(shù)中病理：冰凍（必要時）。5.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。1.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（

5、2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標。2.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標志物。 3.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.引流管拔除，傷口無感染（或門診可以處理）。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.結(jié)腸癌根治術(shù)中，結(jié)腸的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定，可分為右半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除、全結(jié)腸切除、聯(lián)合臟器切除術(shù)等。二、

6、結(jié)腸癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18， D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-21天時間住院第1天 價格住院第2天住院第3天（手術(shù)準備日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 確定診斷和手術(shù)日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案

7、簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評估” 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科護理常規(guī) 護理級別 二級 三級 無渣飲食 甲硝唑片 0.5 po tid 慶大霉素針 1支 po tid 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、 尿液分析 大便常規(guī) 肝功能A 腎功能 血糖 電解質(zhì) 心肌酶學(xué) 胰功二項 血脂B 血型 凝血功能、 輸血九項 心電圖 胸片 腹盆腔增強CT 病理檢查 肺功能 24小時動態(tài)心電圖 超聲心動圖 PET-CT ？(2.01元15元10元8元92元63元20元40元67元40元55元15元15元137元145元27元84元1668.66

8、64元54元300元252元？長期醫(yī)囑： 外科護理常規(guī) 護理級別 二級 三級 無渣飲食 甲硝唑片 0.5 po tid 慶大霉素針 1支 po tid臨時醫(yī)囑： 結(jié)腸鏡 鋇劑灌腸造影 明晨禁食水 當晚次日晨腸道準備各一次？(2.01元280元317元長期醫(yī)囑： 外科護理常規(guī) 護理級別 二級 三級 無渣飲食臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準備明日在全麻 連續(xù)硬膜外麻醉下行結(jié)腸癌根治術(shù)造口手術(shù) 明晨留置胃管、尿管 常規(guī)皮膚準備 術(shù)前禁食水 術(shù)前腸道準備：聚乙二醇電解質(zhì)散劑2盒 水稀釋后分次口服 50% GS 200ml分次口服 頭孢唑林皮試（） 頭孢呋辛皮試（） 頭孢他啶皮試（） 76.82元11.3

9、元3元3元3元主要護理工作 介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度 入院護理評估 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進行檢查 告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項 塑具 腕帶 醫(yī)用手套 靜脈采血 試管 材料費 體檢費 住院診查費 健康咨詢 三/二人間取暖費床位費 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費 陪護費護理費 一級護理 二級護理 三級護理5.040.892.49452019704.75?4637211263 入院第二日晨空腹留取化驗 實施相應(yīng)級別護理 飲食指導(dǎo) 相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo) 腸道準備 告知患者檢查日晨禁食水 健康咨詢床位費 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費 陪護費護理費 一級護理 二級護理 三級護理4

10、.754637211263 手術(shù)前皮膚準備、配血、抗菌藥物皮試 手術(shù)前腸道準備及物品準備 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo) 告知患者術(shù)日晨禁食水 健康咨詢 備皮 備皮包床位費 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費 陪護費護理費 一級護理 二級護理 三級護理4.75102.334637211263病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7天（術(shù)后第2天）主要診療工作 術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍 確定有無麻醉并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師

11、查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護理常規(guī)特級 一級 二級 三級 病重 禁食水 測BP、P Q2H Q4H Q6H 胃腸減壓 記出入量 腹腔置引流管 保留導(dǎo)尿 抗菌藥物： 0.9%NS 100ml+頭孢唑林 ivgtt bid ， 0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5(1.25 ivgtt bid ， 0.9%NS 100ml+頭孢他啶(0.75 3.0 ivgtt bid ， 奧硝唑1

12、00ml ivgtt qd 0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt bid 0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt qd復(fù)方氨基酸18-II 250ml ivgtt qd 中長鏈脂肪乳250ml IVgtt qd 羥乙基淀粉 500ml ivgtt qd復(fù)方低分子右旋糖苷 250ml ivgtt qd 0.9%NS 50ml+生長抑素3mg iv q12h 5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt臨時醫(yī)囑： 體溫、測血壓Q1/2H平穩(wěn)后改 Q2H Q4H Q6H 吸氧 手術(shù)中標本送病理檢查 ？

13、71.56元247.48元23.35元98.48元4.34元3.35元76元72.4元41元226.76元14.57元長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護理常規(guī)特級 一級 二級 三級 病重 禁食水 測BP、P Q2H Q4H Q6H 胃腸減壓接負壓吸引 記出入量 腹腔置引流管接無菌袋 留置尿管接無菌袋 抗菌藥物： 0.9%NS 100ml+頭孢唑林 ivgtt bid 0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5(1.25 ivgtt bid ， 0.9%NS 100ml+頭孢他啶(0.75 3.0 ivgtt bid ， 奧硝唑100ml ivgtt qd 0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgt

14、t bid 0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt qd復(fù)方氨基酸18-II 250ml ivgtt qd 中長鏈脂肪乳250ml IVgtt qd 羥乙基淀粉 500ml ivgtt qd復(fù)方低分子右旋糖苷 250ml ivgtt qd 0.9%NS 50ml+生長抑素3mg iv q12h 5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt臨時醫(yī)囑： 邦亭 1.0ku iv st ？71.56元247.48元23.35元98.48元4.34元3.35元76元72.4元41元226.76元14.57元43.46元長期

15、醫(yī)囑： 外科術(shù)后護理常規(guī)特級 一級 二級 三級 病重 禁食水測 BP、P Q2H Q4H Q6H 胃腸減壓接負壓吸引 記出入量 腹腔置引流管接無菌袋 留置尿管接無菌袋 抗菌藥物： 0.9%NS 100ml+頭孢唑林 ivgtt bid ， 0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5(1.25？71.56元247.4823.35元98.48元4.34元3.35元76元72.4元41元226.76元14.57元15元92元63元20元40元67元40元55元110元ivgtt bid ， 0.9%NS 100ml+頭孢他啶(0.75 3.0 ivgtt bid ， 奧硝唑100ml ivgtt qd

16、 0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt bid 0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt qd復(fù)方氨基酸18-II 250ml ivgtt qd 中長鏈脂肪乳250ml IVgtt qd 羥乙基淀粉 500ml ivgtt qd復(fù)方低分子右旋糖苷 250ml ivgtt qd 0.9%NS 50ml+生長抑素3mg iv q12h 5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、 肝功能 腎功能 血糖 電解質(zhì) 心肌酶學(xué) 胰功二項 血脂B復(fù)查胸片主要護理工作 術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準

17、備 置胃管、尿管，術(shù)前半小時靜脈輸注抗菌藥物 全麻復(fù)蘇物品準備 執(zhí)行一級護理 觀察患者情況 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 腹壁造口患者執(zhí)行造口護理常規(guī) 評估患者疼痛等級，實施疼痛護理 健康咨詢 中心加壓吸氧 心電監(jiān)護 負極片 材料費 加厚護理床墊 動靜脈護理 一次性肝素帽 靜脈穿刺術(shù) 皮內(nèi)損傷注射 靜脈注射 靜脈輸液 靜脈輸液12瓶 留置導(dǎo)尿 一次性使用吸氧管 無菌刀片 引流袋 引流袋更換 血氧飽和度監(jiān)測 醫(yī)用手套 點連式止血帶 透明醫(yī)用敷料 一次性導(dǎo)尿包 導(dǎo)尿費 一次性過濾輸液 一般專項護理 特大換藥 無菌敷貼 超滑導(dǎo)尿管 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器 胃管 胃腸減壓 負壓吸

18、引器床位費 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費 陪護費護理費 一級護理 二級護理 三級護理4.752.5*205*205.3*5206.894.5*43.71*220104*26*212131.593.711.27*23*23*202.492.92.97*226.59.510.67.5*1047.556.369.43*212.29.53.064637211263 執(zhí)行一級護理 禁食水 半臥位 觀察患者病情變化 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 健康咨詢 中心加壓吸氧 材料費 靜脈輸液 靜脈輸液12瓶 動靜

19、脈輸液 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器 肌肉注射 瓶口貼 留置導(dǎo)尿 引流袋 引流袋更換 點連式止血帶 特大換藥 醫(yī)用敷貼 一般專項護理 一次性過濾輸液 胃腸減壓 負壓吸引器 微量泵延長管 使用微量泵電腦輸液床位費 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費 陪護費護理費 一級護理 二級護理 三級護理4.752.5*24206*2124*49.5*43*20.2411.27*23*22.947.558510.69.53.0612*244637211263 執(zhí)行級別護理 禁食水 觀察患者病情變化 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)

20、心理疏導(dǎo)和生活護理 健康咨詢 材料費 靜脈輸液 動靜脈護理 靜脈輸液12瓶 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器 肌肉注射 瓶口貼 留置導(dǎo)尿 引流袋 引流袋更換 點連式止血帶 特大換藥 醫(yī)用敷貼 一般專項護理 一次性過濾輸液 胃腸減壓 負壓吸引器 微量泵延長管 使用微量泵電腦輸液 加厚護理床墊 靜脈采血床位費 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費 陪護費護理費 一級護理 二級護理 三級護理4.75106*24*4129.43*43*20.2411.27*23*22.947.557.5*610.69.53.0612*246.8944637211263病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1

21、.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天（術(shù)后第3天）住院第9天（術(shù)后第4天）住院第10天（術(shù)后第5天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 根據(jù)引流情況決定拔除引流管 上級醫(yī)師查房，手術(shù)效果評估 根據(jù)引流情況決定拔除引流管 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護理常規(guī)特級 一級 二級 三級 病重 流質(zhì) 測BP、P Q2H Q4H Q6H抗菌藥物：抗菌藥物： 0.9%NS 100ml+頭孢唑林 ivgtt bid ， 0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2

22、.5(1.25 ivgtt bid ， ¡ 0.9%NS 100ml+頭孢他啶(0.75 3.0 ivgtt bid ，¡ 奧硝唑100ml ivgtt qd抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt bid 維持水0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt qd營養(yǎng)支持：復(fù)方氨基酸18-II 250ml ivgtt qd 中長鏈脂肪乳250ml IVgtt qd 胃腸減壓接負壓吸引 記出入量 腹腔置引流管接無菌袋 留置尿管接無菌袋 臨時醫(yī)囑： 拔尿管 拔胃管¡ 血常規(guī)、¡ 肝功能A¡ 腎功能、¡

23、 電解質(zhì)、¡ 血糖？1592634020？71.56247.4823.3598.484.34元18.9元76長期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護理常規(guī)特級 一級 二級 三級 病重 流質(zhì) 測BP、P Q2H Q4H Q6H抗菌藥物： 0.9%NS 100ml+頭孢唑林 ivgtt bid ， 0.9%NS 100ml+頭孢呋辛2.5(1.25 ivgtt bid ， 0.9%NS 100ml+頭孢他啶(0.75 3.0 ivgtt bid ， 奧硝唑100ml ivgtt qd 0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt bid 0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVg

24、tt qd復(fù)方氨基酸18-II 250ml ivgtt qd 中長鏈脂肪乳250ml IVgtt qd 胃腸減壓接負壓吸引 記出入量 腹腔置引流管接無菌袋 留置尿管接無菌袋臨時醫(yī)囑： 拔尿管 拔胃管？71.56247.4823.3598.484.3418.976長期醫(yī)囑： 外科三級護理常規(guī) 飲食 流質(zhì) 0.9%NS 500ml+ 10%KCL 10ml IVgtt 復(fù)方氨基酸18-II 250ml ivgtt qd 中長鏈脂肪乳250ml IVgtt qd 臨時醫(yī)囑： 拔除引流管 拆線4.3418.976主要護理工作 執(zhí)行級別護理 禁食水 觀察患者病情變化 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各

25、種引流管的觀察與護理 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和生活護理 健康咨詢 材料費 靜脈輸液 動靜脈護理 靜脈輸液12瓶 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器 肌肉注射 瓶口貼 留置導(dǎo)尿 引流袋 引流袋更換 點連式止血帶 特大換藥 醫(yī)用敷貼 一般專項護理 一次性過濾輸液 胃腸減壓 負壓吸引器 微量泵延長管 使用微量泵電腦輸液 加厚護理床墊 靜脈采血床位費 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費 陪護費護理費 一級護理 二級護理三級護理4.75106*24*4129.43*43*20.2411.27*23*22.947.557.5*610.69.53.0612*246.8944

26、637211263 執(zhí)行級別護理 禁食水 觀察患者病情變化 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和生活護理 健康咨詢 材料費 靜脈輸液 動靜脈護理 靜脈輸液12瓶 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器 肌肉注射 瓶口貼 留置導(dǎo)尿 引流袋 引流袋更換 點連式止血帶 特大換藥 醫(yī)用敷貼 一般專項護理 一次性過濾輸液 胃腸減壓 負壓吸引器 微量泵延長管 使用微量泵電腦輸液 加厚護理床墊 靜脈采血床位費 雙人間 三人間 衛(wèi)生垃圾處理費 陪護費護理費 一級護理 二級護理 三級護理4.75106*24*4129.43*43*2

27、0.2411.27*23*22.947.557.5*610.69.53.0612*246.8944637211263 執(zhí)行級別護理 禁食水 觀察患者病情變化 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和生活護理 健康咨詢 材料費 靜脈輸液 動靜脈護理 靜脈輸液12瓶 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器 肌肉注射 瓶口貼 留置導(dǎo)尿 引流袋 引流袋更換 點連式止血帶 特大換藥 醫(yī)用敷貼 一般專項護理 一次性過濾輸液 胃腸減壓 負壓吸引器 微量泵延長管 使用微量泵電腦輸液 加厚護理床墊 器的棘輪轉(zhuǎn)動，而滾棒離合器的星形輪增速

28、帶動棘輪離合器的離合子座轉(zhuǎn)動，所以離合子座的轉(zhuǎn)速大于棘輪的轉(zhuǎn)速。此時，離合子的離心力已經(jīng)大于彈簧力，離合子前端內(nèi)收，棘輪離合器自動退出工作。這時，發(fā)動機借助于滾棒離合器和摩擦離合器帶動起動發(fā)電機進入發(fā)電狀態(tài)2。圖 2-2 雙速傳動裝置工作原理簡圖2.4 燃氣渦輪發(fā)動機起動過程使發(fā)動機轉(zhuǎn)子的轉(zhuǎn)速由零增加到慢車轉(zhuǎn)速的過程稱為起動過程。根據(jù)帶動發(fā)動機轉(zhuǎn)子加速的驅(qū)動力的來源，可將加速過程分為三個階段。(1第一個階段。帶動發(fā)動機轉(zhuǎn)子加速的驅(qū)動力來自起動機動機轉(zhuǎn)子加速。發(fā)動機轉(zhuǎn)子的轉(zhuǎn)速由零加速到轉(zhuǎn)速n1, 在這個階段的末尾n1轉(zhuǎn)速下，起動系統(tǒng)向燃燒室供油起動點火，燃燒室開始工作。一般：n1=(0.080.

29、12n max(2第二個階段。帶動發(fā)動機轉(zhuǎn)子加速的驅(qū)動力來自起動機和渦輪轉(zhuǎn)子也就是起動機和渦輪轉(zhuǎn)子共同帶動發(fā)動機轉(zhuǎn)子加速。發(fā)動機轉(zhuǎn)于的轉(zhuǎn)速變化為由n1到起動機脫離發(fā)動機發(fā)動機時發(fā)動機轉(zhuǎn)速n2, 此時n2=(0.20.3 nmax(3第三個階段。帶動發(fā)動機轉(zhuǎn)于加速的驅(qū)動力來自渦輪轉(zhuǎn)子，也就是由渦輪轉(zhuǎn)子單獨帶動發(fā)動機轉(zhuǎn)子加速到慢車轉(zhuǎn)速n idle.42.5 棘輪式齒輪 棘輪式齒輪是棘輪離合器的一部分，外有直齒，內(nèi)有鋸形齒。直齒同其它的齒輪嚙合起到傳動轉(zhuǎn)速與轉(zhuǎn)矩的作用，鋸形齒同離合子相作用起到離合的作用。棘輪式齒輪轉(zhuǎn)速高，工作環(huán)境苛3 航空齒輪航空齒輪在航空飛行器中被廣泛應(yīng)用, 其可靠性如何直接影響飛行安全, 故設(shè)計問題非常重。齒面接觸應(yīng)力和強度、齒根彎曲應(yīng)力和強度均為隨機變量, 必對齒輪參數(shù)設(shè)計產(chǎn)生影響。此外, 由于轉(zhuǎn)速高、齒面壓力大、溫度高、潤滑效果差, 齒面膠合失效已成為不能忽視的失效形式. 為此, 須考慮諸多因素, 合理地選擇設(shè)計參數(shù), 以獲得較好的設(shè)方案。3.1 航空齒輪加工現(xiàn)狀與發(fā)展我國齒輪加工相對于國外在齒輪加工精度、齒輪的熱處理、表面滲碳方面還存在一定的差距，各種高速重載的齒輪傳動機械的應(yīng)用越來越多，如航空發(fā)動機、高層建筑