醫(yī)療質(zhì)量檢查情況的通報(bào)

1、WOR格式醫(yī)療質(zhì)量檢查情況的通報(bào)為加強(qiáng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，11月中旬至12月上旬，我院組織各科持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量工作情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下一、檢查依據(jù)及內(nèi)容根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010版）、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、四川省住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行）、國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療核心制 度要點(diǎn)等為依據(jù)，檢查內(nèi)容主要包括醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量、醫(yī)療重點(diǎn)工作落實(shí)情 況、“三合理”規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理工作等。二、主要成績從檢查情況看，絕大多數(shù)科室對(duì)推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)及醫(yī)療重點(diǎn)工作的積極性 明顯提升，針對(duì)前期明查暗訪中存在的問

2、題與不足，做到認(rèn)真梳理、及時(shí)整改，醫(yī)療質(zhì)量和 安全意識(shí)明顯提高，醫(yī)療核心制度得到進(jìn)一步落實(shí)，臨床路徑、處方點(diǎn)評(píng)等重點(diǎn)工作進(jìn)一步 推進(jìn)，醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高，真正做到持續(xù)改進(jìn)。（一）醫(yī)療核心制度有力執(zhí)行各科醫(yī)務(wù)人員“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”的意識(shí)明顯增強(qiáng)。各科針對(duì)前期檢查中部分核心制度執(zhí)行不力的問題，加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)考核工作，醫(yī)務(wù) 人員對(duì)醫(yī)療核心制度掌握與執(zhí)行度有了顯著提高。1、醫(yī)師值班與交接班制度所查科室都能實(shí)行24小時(shí)在崗的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師擔(dān)任第一線的具體工作，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、能切實(shí)履行各自的職責(zé)。部分科室努力克服值班人員不足的情況，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)加班，杜絕了由值

3、班問題帶來的醫(yī)療隱患。專業(yè)資料整理值班醫(yī)師能認(rèn)真履行職責(zé)，重點(diǎn)病人床前交接，急診病人及時(shí)診查，病區(qū)病房認(rèn)真巡視，交班報(bào)告認(rèn)真書寫等均基本到位。藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科、B超室、影像科等科室均建立了24小時(shí)備班制度。2、三級(jí)醫(yī)師查房制度各科上級(jí)醫(yī)師能做到患者入院 48小時(shí)內(nèi)首次查房，病危病人 24小時(shí)查看，急、危搶救 病例隨到隨看；對(duì)于手術(shù)病人，大多數(shù)手術(shù)者能于手術(shù)前一天和手術(shù)后三天內(nèi)密切觀察病人 病情變化?？浦魅位蛑魅吾t(yī)師對(duì)新入院、重危病人的診斷和治療計(jì)劃能認(rèn)真審查，由科主任或 審定，同時(shí)，科主任能認(rèn)真檢查醫(yī)療、護(hù)理等工作質(zhì)量及各種制度執(zhí)行情況。主治醫(yī)師能做到每日查房一次，每周查房時(shí)間固定，對(duì)本

4、組重危疑難病人、新入院病人，診斷未明、治療效果不佳的病人，能做到重點(diǎn)檢查，及時(shí)制定，調(diào)整、完善治療方案。在查房中，能注 意檢查住院醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并及時(shí)修改病歷。住院醫(yī)師普遍做到巡視一般病人 的同時(shí)，重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，查看化驗(yàn)報(bào)告單、分析檢 查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑；絕大部分住院醫(yī)師能按照規(guī)定每天上午、下午各查房一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，做好記錄，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；對(duì)于新入院的一般病員能在 2小時(shí)內(nèi)查看病員；上級(jí)醫(yī)師認(rèn)真修改下級(jí)醫(yī)師 書寫的病歷，并簽字。3、會(huì)診制度各科在本病區(qū)或本

5、科內(nèi)會(huì)診，能由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師同意，召集本病區(qū)、本科的醫(yī)護(hù)人員參加?？崎g會(huì)診做到由住院醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師或科主任同意后填送會(huì)診單。一般性科間會(huì)診，應(yīng)邀科室能在當(dāng)天內(nèi)派醫(yī)師前往會(huì)診，并及時(shí)將會(huì)診意見記錄在會(huì)診單上。檢查時(shí)，模擬急診科病人急會(huì)診，查閱重癥病人住院病歷急會(huì)診單，絕大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)邀醫(yī)師能在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室。大部分會(huì)診能按規(guī)定，由申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單，寫明病情、會(huì)診目的和要求，并在會(huì)診單右角寫明“全院會(huì)診”字樣，有醫(yī)務(wù)科牽頭負(fù)責(zé)組織，應(yīng)邀科室由高年資主治醫(yī)師以上參加，會(huì)診結(jié)束后能及時(shí)書寫全院會(huì)診意見。4、危重病人搶救制度各科對(duì)危重病人就診實(shí)行首診負(fù)責(zé)。醫(yī)護(hù)人員能比較

6、熟練地掌握各種急救設(shè)備使用及搶救常規(guī)，切實(shí)做到急病人所急。各種搶救、治療設(shè)備及基本設(shè)施基本齊全，實(shí)行專人保管、定期檢修，滿足搶救工作需要。急救藥品能定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充更換。絕大部分搶救記錄在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。疑難危重病例討論基本規(guī)范，記錄完整。5、手術(shù)安全核查制度絕大部分科室均能由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士核查。能為手術(shù)患者配戴標(biāo)有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)。手術(shù)安全核查有手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共 同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表?；径寄馨匆髮?shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程， 麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前，按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)。術(shù)中用藥、 輸血的核查，能由麻

7、醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù) 士與麻醉醫(yī)師共同核查。各項(xiàng)核心制度執(zhí)行較好，管理較規(guī)范的科室是：外科、婦產(chǎn)科（二）病歷處方質(zhì)量顯著提高本次所查病歷均為手術(shù)等病例，并隨機(jī)抽取100張門診處方進(jìn)行檢查。從檢查的情況來看，各科非常重視醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量，加強(qiáng)了病歷、處方質(zhì)量的管理。以提高病案質(zhì)量為切入點(diǎn)，明確責(zé)任，狠抓衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)與落實(shí)，加強(qiáng)了病歷書寫的質(zhì)量控制，醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫病歷的自覺意識(shí)明顯加強(qiáng)。所查的大部分病歷書寫工整、無明顯涂改痕跡，格式規(guī)范、無漏項(xiàng)，上級(jí)醫(yī)師審核簽名及時(shí)準(zhǔn)確，三級(jí)醫(yī)師查房、疑難危重病例討論等核心制度在病

8、歷中得到較好的落實(shí)。檢查 過程中發(fā)現(xiàn)較多優(yōu)秀病歷，書寫規(guī)范、字體工整、項(xiàng)目填寫俱全、核心制度落實(shí)到 位，醫(yī)囑改變記錄及病情變化記錄完全、詳細(xì)，得到檢查專家的一致認(rèn)可。病歷處 方質(zhì)量較好的有外科、婦產(chǎn)科。（三）醫(yī)院感染管理進(jìn)一步加強(qiáng)自今年8月份縣衛(wèi)健局組織對(duì)全縣一級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明查暗訪后，各 科針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)照近期出臺(tái)的醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)操 作規(guī)程等，認(rèn)真梳理、落實(shí)整改。1、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，工作有序推進(jìn)。醫(yī)院院長作為感染管理第一責(zé)任人，從全 國多起重大醫(yī)院感染事件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)明顯增強(qiáng)。主要體 現(xiàn)在日常會(huì)議上的反復(fù)強(qiáng)調(diào)、對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的加大投

9、入、將感染管理工作納 入全院醫(yī)療質(zhì)量管理及考核內(nèi)容等方面。我院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，感染管理職能部門考 核力度大，有效保證了感染管理工作質(zhì)量。2、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位感染管理質(zhì)量持續(xù)提高。大部分感染管理重點(diǎn)部門流 程、布局、設(shè)施符合感染管理要求。3、隔離與防護(hù)工作得到了重點(diǎn)關(guān)注。絕大多數(shù)科室均能按相關(guān)規(guī)定配備防護(hù) 用品并正確使用。各科均制定職業(yè)暴露處理流程及報(bào)告制度，部分科室對(duì)發(fā)生職業(yè) 暴露的人員評(píng)估后免費(fèi)注射乙肝高效價(jià)免疫球蛋白，并進(jìn)行血液檢查隨訪，使職工 的健康安全得到保障。4、醫(yī)院感染管理知識(shí)與技能全員專業(yè)培訓(xùn)效果顯著。檢查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)科 室被考核的醫(yī)務(wù)員工職業(yè)安全防護(hù)、醫(yī)院感染暴發(fā)、衛(wèi)生洗手等

10、應(yīng)知應(yīng)會(huì)掌握情況 良好。知識(shí)與技能培訓(xùn)形式多樣、收效顯著，堅(jiān)持每季一期醫(yī)院感染管理知識(shí)培 訓(xùn)，有效普及感染管理知識(shí)。（四）醫(yī)療重點(diǎn)工作進(jìn)一步推進(jìn)。所查科室針對(duì)前期明查暗訪中存在的不足，按照要求，加大各項(xiàng)醫(yī)療重點(diǎn)工作 的推進(jìn)力度、積極實(shí)施臨床路徑管理工作，落實(shí)醫(yī)院投訴管理、處方點(diǎn)評(píng)工作等， 各項(xiàng)工作有序開展。1、關(guān)于臨床路徑管理試工作。所查科室均建立了臨床路徑、工作領(lǐng)導(dǎo)小組、 質(zhì)控管理組、科室實(shí)施小組等組織、，組織分工明確，職責(zé)清晰。結(jié)合本院實(shí)際， 科學(xué)編制試點(diǎn)病種的實(shí)施性臨床路徑，同時(shí)開展臨床路徑實(shí)施結(jié)果的評(píng)估和評(píng)價(jià)工 作。3、關(guān)于醫(yī)院投訴管理工作。我院能認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)院投訴管理辦法（試行）

11、和省衛(wèi)健委醫(yī)院投訴管理實(shí)施細(xì)則（試行），建立了醫(yī)療質(zhì)量安全管理相結(jié)合的管理責(zé)任制度，成立了醫(yī)患糾紛處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定了專門科室統(tǒng)一承 擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作，制訂并完善了重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，建立臨 床、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門的溝通制度，加強(qiáng)了溝通協(xié)調(diào)，提高投訴處理工作效 率。嚴(yán)格落實(shí)“首訴負(fù)責(zé)制”，認(rèn)真調(diào)查，及時(shí)將處理意見反饋給投訴人，并做好 投訴登記工作。執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故報(bào)告制度，及時(shí)上報(bào)。4、關(guān)于處方點(diǎn)評(píng)工作。衛(wèi)生部醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）轉(zhuǎn)發(fā)后，我院認(rèn)真研究、建立了在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的處方點(diǎn) 評(píng)專家組和工作小組，在原有工作的基礎(chǔ)上結(jié)合

12、規(guī)范要求，積極開展處方點(diǎn)評(píng)工 作。四、主要存在問題（一）核心制度有待進(jìn)一步落實(shí)雖然經(jīng)過整改與持續(xù)改進(jìn)，核心制度執(zhí)行情況有了明顯的改善，但是檢查中仍 然存在不足之處，前期檢查中發(fā)現(xiàn)的一些問題依然存在。三級(jí)查房流于形式，上級(jí) 醫(yī)師查房記錄過于簡(jiǎn)單，缺乏分析，指導(dǎo)意義不大。對(duì)住院病人病史、病情、治療 情況不夠深入、全面，對(duì)病人管理存在缺陷，安全意識(shí)淡漠。交接班記錄不及時(shí)、不完整，過于簡(jiǎn)單，流于形式。有會(huì)診醫(yī)囑卻無會(huì)診記錄單，部分醫(yī)院的全院會(huì)診例數(shù)偏少。急診室人力配備不到位、管理不嚴(yán)，急診救治能力有待提高。醫(yī)護(hù)人員“三基”訓(xùn)練需進(jìn)一步強(qiáng)化，現(xiàn)場(chǎng)考核急救操作技能、急救儀器使用、常見急診的處置等，少數(shù)醫(yī)護(hù)

13、人員操作不熟練、應(yīng)急處置程序和方法不當(dāng)、基本救治知識(shí)回答不全面。（二）病歷處方質(zhì)量有待提高病歷處方質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)要求存在差距，主要表現(xiàn)為書寫不規(guī)范和醫(yī)療核心制度落 實(shí)不到位。1、對(duì)病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。較多病歷住院記錄中對(duì)有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對(duì)診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范，部分缺少鑒別診斷內(nèi)容。2、核心制度的落實(shí)不夠到位，病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。三級(jí)查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高，主治以上醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對(duì)病人個(gè)體診治方案等的針對(duì)性分析，缺乏指導(dǎo)意義；部分危重及疑難病人缺少搶救或討論記錄，個(gè)別二級(jí)手術(shù)等缺 少審批單。3、此次檢查中發(fā)現(xiàn)較普遍存在的重度缺

14、陷現(xiàn)象，必須盡快加以改進(jìn)和規(guī)范，上級(jí)醫(yī)生查房內(nèi)容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；應(yīng)以科室為單位的術(shù)前討論存在“組內(nèi)討論”或23人發(fā)言記錄，且討論內(nèi)容簡(jiǎn)單，不合乎規(guī)范要求；非患者本人簽名的各類同意書缺少授權(quán)委托書或者受委托人員的身份證明。（三）醫(yī)院感染管理能力仍待提升。所查醫(yī)院對(duì)感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等執(zhí)行力度不一，落實(shí)情況不平衡。檢查中反映的部分問題，需進(jìn)行有效督查并及時(shí)整改。1、醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的投入和督查力度有待加。感染重點(diǎn)部門的醫(yī)務(wù)人員編制普遍不足，有的醫(yī)院差距較大。少數(shù)醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施與用品不能滿足實(shí)際需要。部分科室對(duì)衛(wèi)生部消毒供應(yīng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不到位，如包布除

15、四邊外仍有縫線，閉合式包裝未使用U形架、籃框、專用膠帶，仍使用棉繩包扎等。部分重點(diǎn)科室的器具未實(shí)行集中清洗、包裝、消毒、滅菌，相關(guān)質(zhì)量不能有效保證。極少數(shù)科室感染管理不規(guī)范，基礎(chǔ)管理工作不到位，不能達(dá)到醫(yī)院感染管理的有效質(zhì)控。2、隔離與職業(yè)安全防護(hù)工作有待加強(qiáng)，未對(duì)重點(diǎn)部門或人群提供免費(fèi)預(yù)防接種如乙肝疫苗。對(duì)職業(yè)暴露后員工未提供必要的免疫接種及跟蹤。少數(shù)科室隔離標(biāo)識(shí)不規(guī)范，隔離措施落實(shí)不到位。3、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的培訓(xùn)與落實(shí)有待強(qiáng)化。檢查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)科室未將江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)等作為今年醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)與工作落實(shí)的重點(diǎn)，存在滯后現(xiàn)象。部分被考

16、核的醫(yī)務(wù)員工對(duì)醫(yī)院感染管理基本知識(shí)與技能掌握不全。部分感染管理工作未參照省廳醫(yī)院感染管理SOP執(zhí)行。(四)醫(yī)療重點(diǎn)工作仍需進(jìn)一步推進(jìn)1、臨床路徑管理工作推進(jìn)不深入。大部分科室雖然已經(jīng)按照要求制定了臨床路徑實(shí)施方案，但沒能結(jié)合各科的實(shí)際情況進(jìn)行修改和細(xì)化，而且臨床科室積極性相對(duì)不高，很多病種并沒能得以實(shí)施或只開展了少數(shù)幾例。實(shí)施臨床路徑時(shí)，沒有按衛(wèi)生部的要求與患者簽署知情同意書，均沒有使用患者版臨床路徑。檢查中還發(fā)現(xiàn)少數(shù)試點(diǎn)科室尚未開展此項(xiàng)工作。2、處方點(diǎn)評(píng)管理工作有待加強(qiáng)。處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容局限于處方的書寫格式，缺少合理用藥評(píng)價(jià)內(nèi)容，未定期對(duì)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容進(jìn)行通報(bào)。多數(shù)科室尚未對(duì)住院病歷醫(yī)囑開展點(diǎn)評(píng)工作。五、下一步工作要求各科要充分認(rèn)識(shí)到活動(dòng)的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)相關(guān)舉措，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。1、各科要高度重視醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、“三合理” 規(guī)范，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)文件書寫規(guī)范的培訓(xùn)與落實(shí)，加大病歷、 處方質(zhì)量考核力度，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)