功能性消化不良

1、2021/3/2712021/3/272 顧 勤2021/3/273胃腸神經(jīng)胃腸神經(jīng)官能癥官能癥2021/3/2742021/3/275羅馬羅馬IIIIII標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)羅馬工作小組羅馬工作小組/工作委員會(huì)工作委員會(huì) 5年，年，18個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家87位代表位代表努力的結(jié)果。努力的結(jié)果。2021/3/276Rome IIIRome III2003-20062003-2006Rome IIRome II1996-19991996-1999Rome Rome 19881988Rome診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展2021/3/277FGIDFGID羅馬羅馬II-1999 II-1999 7 7類類A.功能性食

2、管?。üδ苄允彻懿。?）A1. 癔球感癔球感A2. 反芻綜合癥反芻綜合癥A3. 食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛A4. 功能性燒心功能性燒心A5. 功能性吞咽困難功能性吞咽困難A6. 非特異性食管疾病非特異性食管疾病B. 功能性胃十二指腸病功能性胃十二指腸病 （3）B1. 功能性消化不良功能性消化不良B2. 吞氣癥吞氣癥 B3. 功能性嘔吐功能性嘔吐C. 功能性腸病功能性腸病 （5）C1. 腸易激綜合征腸易激綜合征C2. 功能性腹脹功能性腹脹C3. 功能性便秘功能性便秘C4. 功能性腹瀉功能性腹瀉C5. 非特異性功能性腸病非特異性功能性腸病D. 功能性腹痛功能性腹痛 （2）D1.功能性腹痛

3、綜合征功能性腹痛綜合征D2.非特異性腹痛非特異性腹痛 E. 胰膽功能性病（胰膽功能性?。?）E1. 膽囊功能障礙膽囊功能障礙E2. Oddi括約肌功能障礙括約肌功能障礙G. 兒童的功能性胃腸?。▋和墓δ苄晕改c病（13）F. 功能性肛門直腸?。üδ苄愿亻T直腸病（3）F1. 功能性大便失禁功能性大便失禁F2. 功能性肛門直腸疼痛功能性肛門直腸疼痛F3. 盆底功能障礙盆底功能障礙A.功能性食管?。üδ苄允彻懿。?）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥B. 功能性胃十二指腸病功能性胃十二指腸病 （8）B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛B2. 功能性噯氣癥 -

4、吞氣癥 非特異性 B3. 功能性惡心和嘔吐癥 - 特發(fā)性、功能性、周期性B4. 成人反芻綜合征C. 功能性腸病功能性腸病 （5）C1. 腸易激綜合征C2. 功能性腹脹C3. 功能性便秘C4. 功能性腹瀉C5. 非特異性功能性腸病D.功能性腹痛綜合征功能性腹痛綜合征 （1）E. 膽囊和膽囊和SO功能障礙（功能障礙（3）E1. 膽囊功能障礙E2. 膽道SO功能障礙E3. 胰管SO功能障礙F. 功能性肛門直腸病功能性肛門直腸病 （7） F1. 功能性大便失禁F2. 功能性肛門直腸疼痛F3. 功能性排便障礙 G.新生兒和嬰幼兒功能性疾?。ㄐ律鷥汉蛬胗變汗δ苄约膊。?）G1.嬰兒反胃G2.嬰兒反芻綜合征

5、G3.周期性嘔吐綜合征G4.嬰兒腹痛G5.功能性腹瀉G6.嬰兒排便困難G7.功能性便秘H. 兒童和青少年功能性疾病兒童和青少年功能性疾病 （10）H1. 嘔吐和吞氣癥 H1a. 青少年反芻綜合征 H1b. 周期性嘔吐綜合征 H1c. 吞氣癥H2. 功能性胃腸病相關(guān)的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 腸易激綜合征 H2c. 腹型偏頭痛 H2d. 兒童功能性腹痛 H2d1.兒童功能性兒童功能性腹痛腹痛綜合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性糞便失禁2021/3/2710 癥狀出現(xiàn)的時(shí)間癥狀出現(xiàn)的時(shí)間飽滿飽滿噯氣噯氣惡心惡心疼痛疼痛灼熱灼熱胃脹胃脹N=3461.6

6、1.41.210.80.60.40.200 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間餐后時(shí)間（分鐘）餐后時(shí)間（分鐘）shops et al, Gastroenterology 2004; 126(Suppl.2):Abstract M16462021/3/2711A A 功能性食管疾病功能性食管疾病A1功能性燒心A2推測(cè)源自食管的功能性胸痛A3功能性吞咽困難A4癔球癥2021/3/2712C 功能性腸道疾病C1腸易激綜合征C2功能性腹脹C3功能性便秘C5非特異性功能性腸病 C4功能性腹瀉2021/3/271

7、3E E 膽囊和膽囊和OddiOddi括約肌功能障礙括約肌功能障礙E1膽囊功能障礙E2膽管Oddi括約肌功能障礙E3胰腺Oddi括約肌功能障礙D D功能性腹痛綜合征功能性腹痛綜合征2021/3/27142021/3/2715G G新生兒和嬰幼兒功能性疾病新生兒和嬰幼兒功能性疾病G1 G1 新生兒反胃新生兒反胃G2G2新生兒反芻綜合征新生兒反芻綜合征G3G3周期性嘔吐綜合征周期性嘔吐綜合征G4G4新生兒腸絞痛新生兒腸絞痛G5G5功能性腹瀉功能性腹瀉G7G7功能性便秘功能性便秘G6G6新生兒排便困難新生兒排便困難2021/3/27162021/3/2717返回p符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng) 餐后飽脹 早飽

8、上腹痛 上腹部燒灼感p 無(wú)可能解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)p 且過(guò)去3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，且診斷之前癥狀應(yīng)出現(xiàn)至少6個(gè)月功能性消化不良功能性消化不良2021/3/2719上腹痛, 癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)區(qū)域, 患者常表現(xiàn)為不適感覺(jué), 有些患者感覺(jué)組織器官受損, 有時(shí)患者無(wú)腹痛主訴而表現(xiàn)為特別不適；上腹部燒灼感, 指癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)區(qū)域, 燒灼感主要指難受的灼熱感；餐后飽脹, 指食物長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)留在胃內(nèi)的不適感覺(jué)；是指來(lái)源于胃十二指腸的癥狀, 并排除可解釋該癥狀的器質(zhì)性、全身性、代謝性疾病。早飽感, 即進(jìn)食不久患者即感到胃已充盈, 而不能進(jìn)常規(guī)量的飲食, 以往常將這

9、一癥狀描述為早飽, 新標(biāo)準(zhǔn)用早飽感, 用于強(qiáng)調(diào)進(jìn)食過(guò)程中食欲消失。2021/3/2720標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 就診前至少就診前至少6個(gè)月中癥狀至少持續(xù)個(gè)月中癥狀至少持續(xù)3月月ROME III餐后不適綜合征餐后不適綜合征 (PDS) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須包括以下之一必須包括以下之一餐后飽脹不適餐后飽脹不適 進(jìn)食普通餐量后進(jìn)食普通餐量后 一周至少發(fā)作數(shù)次一周至少發(fā)作數(shù)次或或 過(guò)早飽足過(guò)早飽足 影響正常進(jìn)餐量影響正常進(jìn)餐量 一周至少發(fā)作數(shù)次一周至少發(fā)作數(shù)次2021/3/2721泛發(fā)性的或泛發(fā)性的或位于其他腹位于其他腹部或胸部等部或胸部等區(qū)域區(qū)域排便或排氣排便或排氣后可緩解后可緩解符合膽結(jié)石或符合膽結(jié)石或

10、Oddi括約肌括約肌功能紊亂的標(biāo)功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 就診前至少就診前至少6個(gè)月中癥狀至少持續(xù)個(gè)月中癥狀至少持續(xù)3月月ROME III2021/3/2722進(jìn)食相關(guān)的胃功能進(jìn)食相關(guān)的胃功能感覺(jué)感覺(jué)禁食禁食胃調(diào)節(jié)胃調(diào)節(jié)排空排空2021/3/2723胃排空延遲胃排空延遲23%23%胃擴(kuò)張的高敏感性胃擴(kuò)張的高敏感性35%35%容受性舒張受損容受性舒張受損40%40%消化不良相關(guān)癥狀和進(jìn)食消化不良相關(guān)癥狀和進(jìn)食 相關(guān)病生理機(jī)制相關(guān)病生理機(jī)制伴惡心伴惡心, ,嘔吐及餐后飽脹感嘔吐及餐后飽脹感伴腹痛伴腹痛, ,噯氣及體重下降噯氣及體重下降早飽早飽, ,及體重下降及體重下降Tack et al,Gas

11、troenterology 2004;127:12392021/3/2724非進(jìn)食相關(guān)功能性消化不良的病理生理非進(jìn)食相關(guān)功能性消化不良的病理生理?Samsom et al, Gastroenterology 1999; 116: 515Feinle et al, Gut 2001; 48: 347Tack et al, Gastroenterology 2004; 127: 1239Tack et al, Gut 2005; 2005: 54:1370 非酸性反流非酸性反流非典型非糜爛性反流病非典型非糜爛性反流病中樞神經(jīng)系統(tǒng)功中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常能異常幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染小腸動(dòng)力異常小

12、腸動(dòng)力異常十二指腸對(duì)酸或脂質(zhì)十二指腸對(duì)酸或脂質(zhì)高敏感性高敏感性胃節(jié)律紊亂胃節(jié)律紊亂?2021/3/2725改變感覺(jué)改變感覺(jué) 動(dòng)力異常動(dòng)力異常感覺(jué)調(diào)控異常感覺(jué)調(diào)控異常接受異常接受異常感覺(jué)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)調(diào)控異常運(yùn)動(dòng)調(diào)控異常異常的化學(xué)刺激異常的化學(xué)刺激2021/3/2726內(nèi)臟高敏感性內(nèi)臟高敏感性0102030405060708090100健康對(duì)照健康對(duì)照(n=15)器質(zhì)性消器質(zhì)性消化不良化不良(n=10)功能性消功能性消化不良化不良(n=15)患病率患病率(患者患者%)敏感性正常敏感性正常高敏感性高敏感性Mertz et al, Gut 1998; 42(6): 814變形計(jì)變形計(jì)壓力選擇器壓力選擇器2

13、021/3/2727時(shí)間設(shè)定時(shí)間設(shè)定 診斷前診斷前6個(gè)月有癥狀個(gè)月有癥狀,近近3個(gè)月病情活動(dòng)個(gè)月病情活動(dòng)分類種類分類種類 從從7類增加到類增加到8類（類（28+17）分類改變分類改變 FD（2個(gè)亞型）個(gè)亞型） IBS（4個(gè)亞型）個(gè)亞型）標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán) 功能性膽囊和功能性膽囊和OS病病2021/3/27281. 1.FGIDFGID時(shí)間設(shè)定的變化時(shí)間設(shè)定的變化: :羅馬羅馬推薦診斷前至少推薦診斷前至少6 6個(gè)月出現(xiàn)個(gè)月出現(xiàn)癥狀癥狀, ,且近且近3 3個(gè)月病情活動(dòng)。羅馬個(gè)月病情活動(dòng)。羅馬對(duì)對(duì)FGIDFGID病程的限定是病程的限定是過(guò)去過(guò)去1212個(gè)月內(nèi)至少個(gè)月內(nèi)至少1212周有癥狀。周有癥狀。2

14、. 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)改變: :由于功能性消化不良這個(gè)癥狀的復(fù)雜性和由于功能性消化不良這個(gè)癥狀的復(fù)雜性和異質(zhì)性異質(zhì)性, ,羅馬羅馬IIIIII不再?gòu)?qiáng)調(diào)其為一個(gè)研究實(shí)體。相反不再?gòu)?qiáng)調(diào)其為一個(gè)研究實(shí)體。相反, ,委員委員會(huì)推薦包括消化不良的兩種情況會(huì)推薦包括消化不良的兩種情況: :（1 1）餐后不適（應(yīng)激）餐后不適（應(yīng)激）綜合征和（綜合征和（2 2）上腹疼痛綜合征。）上腹疼痛綜合征。3. 3.相對(duì)于羅馬相對(duì)于羅馬II II標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)“位于上腹部的疼痛或不適感位于上腹部的疼痛或不適感”籠統(tǒng)籠統(tǒng)而模糊的定義而模糊的定義, ,羅馬羅馬IIIIII對(duì)癥狀描述更直觀準(zhǔn)確，餐后飽脹對(duì)癥狀描述更直觀準(zhǔn)確，餐

15、后飽脹不適不適; ;早飽早飽; ;上腹痛；上腹燒灼感。上腹痛；上腹燒灼感。4. 4.可與其他功能性胃腸病（可與其他功能性胃腸?。‵GID FGID ）重疊，如腸易激綜合）重疊，如腸易激綜合征（征（IBSIBS） 幾點(diǎn)值得注意的變化幾點(diǎn)值得注意的變化2021/3/2729 治 療流行流行病學(xué)病學(xué) 輕 度 中 度 重 度 胃腸癥狀 精神心理 功能損害 以往治療醫(yī)患關(guān)系和對(duì)疾病的教育4-6W4-6W聯(lián)合藥物換藥或加藥精神心理會(huì)診劑量小劑量TCA 或SSRI、SNRI對(duì)癥、運(yùn)動(dòng)、減負(fù)和放松心理障礙藥物認(rèn)知行為治療人際關(guān)系應(yīng)激、放松、催眠 病史以病人為中心病史以病人為中心, ,非導(dǎo)向性非導(dǎo)向性非判斷性非

16、判斷性仔細(xì)檢查和費(fèi)效比的進(jìn)一步仔細(xì)檢查和費(fèi)效比的進(jìn)一步調(diào)查調(diào)查確定患者對(duì)疾病或癥狀的理確定患者對(duì)疾病或癥狀的理解和關(guān)注解和關(guān)注合適解釋疾病合適解釋疾病確定和對(duì)患者的期望作出切確定和對(duì)患者的期望作出切合實(shí)際的反應(yīng)合實(shí)際的反應(yīng)如果可能提出應(yīng)激和癥狀可如果可能提出應(yīng)激和癥狀可能的關(guān)系能的關(guān)系設(shè)置限度設(shè)置限度使患者進(jìn)入治療使患者進(jìn)入治療推薦患者應(yīng)用某些治療例如推薦患者應(yīng)用某些治療例如抗抑郁藥抗抑郁藥長(zhǎng)期隨診長(zhǎng)期隨診2021/3/2731脾胃氣虛中氣不足胃陰不足中陽(yáng)虛弱2021/3/2732胃失和降2021/3/2733辨證2021/3/27342021/3/2735根據(jù)功能性消化不良的臨床表現(xiàn),回顧以

17、往所學(xué)的常用方劑。2021/3/2736邪實(shí)為主2021/3/2737 柴胡、枳殼、白芍、川芎、香附、甘草柴胡、枳殼、白芍、川芎、香附、甘草肝氣郁結(jié)（脅、脘、肝氣郁結(jié)（脅、脘、腹痛、痛經(jīng)，天將明而腰痛腹痛、痛經(jīng)，天將明而腰痛） 香附、紫蘇葉、陳皮、甘草香附、紫蘇葉、陳皮、甘草外感風(fēng)寒、內(nèi)有氣滯外感風(fēng)寒、內(nèi)有氣滯香蘇散香蘇散和劑局方和劑局方 柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、薄荷柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、薄荷肝脾郁肝脾郁結(jié)，虛中夾滯（脅痛、眩暈、乳脹、月經(jīng)不調(diào)、食少、神疲、寒熱結(jié)，虛中夾滯（脅痛、眩暈、乳脹、月經(jīng)不調(diào)、食少、神疲、寒熱往來(lái)）往來(lái)）逍遙散逍遙散和劑局方和劑局

18、方柴胡疏肝散柴胡疏肝散景岳全書景岳全書 金鈴子、延胡索金鈴子、延胡索肝郁化熱，氣血郁滯（心腹脅肋諸痛）肝郁化熱，氣血郁滯（心腹脅肋諸痛）金鈴子散金鈴子散圣惠方圣惠方理氣2021/3/2738越鞠丸越鞠丸丹溪心法丹溪心法半夏厚樸湯半夏厚樸湯金匱要略金匱要略寬中八寶散寬中八寶散赤水玄珠赤水玄珠藿香正氣散藿香正氣散和劑局方和劑局方香附、川芎、梔子、香附、川芎、梔子、蒼術(shù)、神曲蒼術(shù)、神曲氣氣血火食痰濕諸郁血火食痰濕諸郁（胸膈痞悶（胸膈痞悶,吞酸吞酸嘔吐嘔吐,飲食不消）飲食不消）半夏、厚樸、茯苓、半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉生姜、蘇葉氣氣結(jié)津凝結(jié)津凝,阻于三焦阻于三焦（梅核氣、胸滿、（梅核氣、胸滿、喘、

19、咳、嘔、胸脅喘、咳、嘔、胸脅攻撐）攻撐）蘇子、砂仁、沉香、蘇子、砂仁、沉香、木香、檳榔、萊菔木香、檳榔、萊菔子、當(dāng)歸、牙皂、子、當(dāng)歸、牙皂、黃酒送下黃酒送下七情七情郁結(jié)郁結(jié),脹滿痞塞脹滿痞塞藿香、紫蘇、白芷、藿香、紫蘇、白芷、桔梗、陳皮、厚樸、桔梗、陳皮、厚樸、大腹皮、半夏、白大腹皮、半夏、白術(shù)、茯苓、甘草術(shù)、茯苓、甘草外感風(fēng)寒、內(nèi)外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯傷濕滯調(diào)理津氣2021/3/2739l人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、干姜、半夏曲、枳實(shí)、厚樸、麥芽曲、姜汁炒黃連脾失健運(yùn),積滯內(nèi)停消導(dǎo)2021/3/2740二陳平胃湯和劑局方:陳皮、半夏、蒼術(shù)、厚樸、茯苓、炙甘草（生姜、烏梅）痰濕阻滯中焦胃苓湯丹溪心法

20、:蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉寒濕困脾（痞、納呆、溏、瀉、腫）溫膽湯三因方:陳皮、半夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹、甘草、生姜、大棗痰阻阻滯（嘔、嘈、悸、眩、不寐、癲）2021/3/2741半夏瀉心湯類方傷寒論傷寒論:半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、炙甘草、大棗炙甘草、大棗濕熱中阻濕熱中阻,升降失調(diào)（痞、嘔、利）升降失調(diào)（痞、嘔、利）旋覆代赭石湯傷寒論傷寒論:旋覆花、代赭石、半夏、生姜、人旋覆花、代赭石、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗參、炙甘草、大棗小柴胡湯類傷寒論傷寒論:柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、甘柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、甘草、大棗草、大棗

21、邪踞少陽(yáng)（往來(lái)寒熱邪踞少陽(yáng)（往來(lái)寒熱,胸脅苦滿胸脅苦滿,口苦、咽干、目口苦、咽干、目眩、心煩、喜嘔，嘿嘿不欲飲食，或渴，或腹中痛，或脅下痞眩、心煩、喜嘔，嘿嘿不欲飲食，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，有身微熱等等）硬，或心下悸、小便不利，或不渴，有身微熱等等）小陷胸湯傷寒論傷寒論：瓜蔞、半夏、黃連：瓜蔞、半夏、黃連痰熱互結(jié)心下痰熱互結(jié)心下左金丸丹溪心法丹溪心法：黃連、吳茱萸：黃連、吳茱萸肝經(jīng)火郁，肝胃不肝經(jīng)火郁，肝胃不和（脅痛、胃痛、嘔吐、吞酸、口苦）和（脅痛、胃痛、嘔吐、吞酸、口苦）2021/3/2742理中丸類方傷寒論人參、干姜、白術(shù)、炙甘草中焦虛寒（吐利腹痛口不渴）2021/3/2743丹參飲丹參飲時(shí)方歌括時(shí)方歌括: :丹參、檀香、砂仁丹參、檀香、砂仁 （心胃諸痛）（心胃諸痛）失笑散失笑散和劑局方和劑局方: :五五靈脂、蒲黃靈脂、蒲黃血瘀逐瘀湯類方血瘀逐瘀湯類方醫(yī)林改錯(cuò)醫(yī)林改錯(cuò): :牛膝、牛膝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地、川芎、赤芍、生地、枳殼、柴胡、桔梗、枳殼、柴胡、桔梗、甘草甘草2021/3/2744正虛為主2021