頑固性高血壓的診斷流程(鐵人醫(yī)院)

1、頑固性高血壓的診斷流程頑固性高血壓的診斷流程頑固性高血壓流行病學(xué) AHA發(fā)布: 頑固性高血壓粗患病率 20 - 30 % ( 2008 ) CHINA頑固性高血壓粗患病率預(yù)計(jì)在 30 - 40 %以上確定診斷確定診斷排除假性難治性高血壓排除假性難治性高血壓鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素尋找和減少或終止血壓升高尋找和減少或終止血壓升高的物質(zhì)或藥物的物質(zhì)或藥物尋找繼發(fā)性高血壓的線索與證據(jù)尋找繼發(fā)性高血壓的線索與證據(jù)藥物治療藥物治療轉(zhuǎn)診至高血壓專家轉(zhuǎn)診至高血壓專家 2008年年AHA對(duì)頑固性高血壓定義：患者應(yīng)用了3種作用機(jī)制不同的降壓藥，其中一種應(yīng)是利尿劑而且三種藥物已達(dá)到最佳劑量，血

2、壓仍未到達(dá)目標(biāo)： 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg 糖尿病或腎病患者應(yīng)收縮壓130mmHg和舒張壓 上臂。但上臂。但 必須嚴(yán)格要求操作，必須嚴(yán)格要求操作，BPBP不能不能 10/5mmHg 10/5mmHg 。2. 2. 自己測(cè)壓自己測(cè)壓：不是替代：不是替代 定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正。定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正。 能在比診所更接近日常生活的條件下能在比診所更接近日常生活的條件下( (如：辦公如：辦公 室、旅行等室、旅行等) )，提供在不同時(shí)間的許多測(cè)值。，提供在不同時(shí)間的許多測(cè)值。 是評(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值的輔助方法。是評(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值的輔助方法。3. 3. 2424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)

3、測(cè)小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)(ABPM)： 更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是：更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是： 高血壓所致的靶器官損害與高血壓所致的靶器官損害與2424小時(shí)平均血壓或小時(shí)平均血壓或 日間平均血壓的關(guān)系比診所測(cè)壓更密切。日間平均血壓的關(guān)系比診所測(cè)壓更密切。 2424小時(shí)小時(shí)SBP10mmHgSBP10mmHg，總死亡率總死亡率約約23%23%， 心血管死亡率心血管死亡率34%34%。ABPMABPM定義頑固性高血壓定義頑固性高血壓，19991999年英國(guó)高血壓學(xué)年英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)發(fā)布的指南：會(huì)發(fā)布的指南： 2424小時(shí)平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而小時(shí)平均日

4、間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而 不是按全部不是按全部2424小時(shí)平均血壓，于是，小時(shí)平均血壓，于是，ABPMABPM平平 均均( (日間日間)148/83mmHg=160/90()148/83mmHg=160/90(診所血壓診所血壓) )，相差，相差 平均平均12/7mmHg12/7mmHg。 由此類推，由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg128/83mmHg=140/90mmHg。凡服凡服 用多于三種藥物，用多于三種藥物，ABPMABPM日間血壓仍日間血壓仍128/83 128/83 mmHg mmHg，可定義為頑固性高血壓。可定義為頑固性高血壓。 但是，夜間但是，夜間SBPS

5、BP比日間更能預(yù)測(cè)預(yù)后，所以夜比日間更能預(yù)測(cè)預(yù)后，所以夜 間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)后的特點(diǎn)。間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)后的特點(diǎn)。ABPMABPM評(píng)價(jià)預(yù)后更客觀評(píng)價(jià)預(yù)后更客觀： 一項(xiàng)頑固性高血壓：一項(xiàng)頑固性高血壓：n=86n=86，用，用3 3種以上降壓藥物種以上降壓藥物 ( (包括利尿劑包括利尿劑) )，DBP95mmHgDBP95mmHg。 按按ABPMABPM病人分病人分3 3組：平均組：平均DBP DBP 88mmHg(n=29)97mmHg(n=28)97mmHg(n=28)。而診所測(cè)壓而診所測(cè)壓3 3組之間無(wú)差別。但心血管事件發(fā)生率組之間無(wú)差別。但心血管事件發(fā)生率分別為分別為2.2%2

6、.2%、9.5%9.5%、13.6%13.6%。證實(shí)證實(shí)ABPMABPM比診所測(cè)壓對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)更強(qiáng)。比診所測(cè)壓對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)更強(qiáng)。l 標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)。l 靜坐靜坐5 5分鐘，避免吸煙、喝咖啡。分鐘，避免吸煙、喝咖啡。l 手臂與心臟在同一水平位置。手臂與心臟在同一水平位置。l 標(biāo)準(zhǔn)袖帶，標(biāo)準(zhǔn)袖帶，121235cm35cm的氣囊；手臂較粗者：的氣囊；手臂較粗者：151543cm43cm的的氣囊；兒童：氣囊；兒童：9 925cm25cm的氣囊。的氣囊。l 袖帶不能置于有阻力的衣服外面。袖帶不能置于有阻力的衣服外面。l 放氣速度不能過快。放氣速度不能過快。l 聽診器胸件不能置于袖帶內(nèi)

7、。聽診器胸件不能置于袖帶內(nèi)。 測(cè)血壓注意事項(xiàng)測(cè)血壓注意事項(xiàng) 占頑固性高血壓占頑固性高血壓20-30%20-30% 多為輕中型高血壓、幾乎不伴靶器官訊損多為輕中型高血壓、幾乎不伴靶器官訊損害害 2424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 家庭自測(cè)血壓家庭自測(cè)血壓符合標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子符合標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計(jì)血壓計(jì)白大衣高血壓白大衣高血壓假性高血壓 1、顯著地高血壓而無(wú)靶器官損害 2、抗高血壓治療在沒有血壓過低時(shí)產(chǎn)生低血壓樣的癥狀（頭暈，疲倦） 3、X線顯示肱動(dòng)脈鈣化征 4、上肢動(dòng)脈比下肢動(dòng)脈血壓更高 5、嚴(yán)重的和單純收縮期高血壓 醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及

8、時(shí)不及時(shí)病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時(shí)病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時(shí)就醫(yī)，文化程度低。就醫(yī)，文化程度低。 詳細(xì)詢問病史是否有間斷詳細(xì)詢問病史是否有間斷停藥停藥、減藥減藥 降壓藥物聯(lián)用不合理降壓藥物聯(lián)用不合理 降壓藥物分為兩大陣營(yíng)，第一陣營(yíng)為抑制交感神經(jīng)和降壓藥物分為兩大陣營(yíng)，第一陣營(yíng)為抑制交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)的藥物，包括系統(tǒng)的藥物，包括ACEI，ARB、受體阻滯劑；第受體阻滯劑；第二陣營(yíng)為利尿劑和血管擴(kuò)張劑。兩大陣營(yíng)之間的藥物聯(lián)合二陣營(yíng)為利尿劑和血管擴(kuò)張劑。兩大陣營(yíng)之間的藥物聯(lián)合是合理的，同一陣營(yíng)藥物聯(lián)合，降壓效果無(wú)明顯協(xié)同作用。是合理的，同一陣營(yíng)藥物聯(lián)合，降壓效果無(wú)明顯協(xié)同作用。

9、治療性因素治療性因素鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素 肥胖肥胖 嗜鹽嗜鹽 酗酒酗酒 全球性疾病全球性疾病肥肥 胖胖 肥胖肥胖 ( 腹型腹型,BMI 25) (代謝綜合征代謝綜合征.) 肥胖性腎小球硬化肥胖性腎小球硬化 巨大腎小球巨大腎小球腎功能異常腎功能異常尿尿AIb 高血壓高血壓瘦素瘦素 NE /SNS /ET /ATII 心腦血管事件心腦血管事件 肥胖肥胖 近年來的研究表明 腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)的高血壓發(fā)生發(fā)展中具有重要意義 脂肪組織已被認(rèn)為是一個(gè)內(nèi)分泌器官: 脂肪組織 可分泌廋素, AT II, NO, PG 等, 并能分泌與IR有關(guān)的 物質(zhì). 可見肥胖 - IR / 高

10、血壓之間關(guān)系復(fù)雜肥胖與高血壓肥胖與高血壓研究表明: BMI27, 88%有IR, 部分有HI 肥胖 IR 高血壓難以控制的機(jī)制? 1. 肥胖 IR Na潴留周圍血管收縮 肌肉毛細(xì)血管床 造成降壓反應(yīng)差 2. HI 交感激活 藥效 肥胖與高血壓肥胖與高血壓體重減少體重減少1 1 Kg,BPKg,BP 1 mmHg 1 mmHg體重減少體重減少10 10 Kg,BPKg,BP , 75%BP , 75%BP接近接近/ /或恢復(fù)正?；蚧謴?fù)正常體重減少體重減少10%, 10%, 可使可使BPBP明顯下降明顯下降, ,其作用甚至比降其作用甚至比降壓藥物更加顯著壓藥物更加顯著 肥胖與高血壓肥胖與高血壓 飲

11、食干預(yù)減肥對(duì)高血壓帶來的益處一組飲食干預(yù)減肥對(duì)高血壓帶來的益處一組飲食干預(yù)停降壓藥物的高血壓病人飲食干預(yù)停降壓藥物的高血壓病人, , 每年體重下降每年體重下降4.5Kg, 60 %4.5Kg, 60 %不服降壓藥不服降壓藥物物,BP,BP維持正常維持正常, ,且與限鹽無(wú)關(guān)且與限鹽無(wú)關(guān). . 提示肥胖者減肥的重要性提示肥胖者減肥的重要性限鹽限鹽肥胖與高血壓肥胖與高血壓 慢性酒精中毒是一種常見病，在發(fā)展中國(guó)家的危慢性酒精中毒是一種常見病，在發(fā)展中國(guó)家的危 險(xiǎn)因素中占首位。險(xiǎn)因素中占首位。 常飲酒超度常飲酒超度交感交感，RASBPRASBP，影響細(xì)胞影響細(xì)胞 膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度膜的通透性

12、，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度外周小血外周小血 管收縮。少量飲酒雖能管收縮。少量飲酒雖能血液中有益的血液中有益的HDL-HDL- C(10% C(10%) )，但，但TGTG。 乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂定。乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂定。酗酒酗酒 一般成人每天只需要一般成人每天只需要1-21-2克鈉，過多就造成克鈉，過多就造成體內(nèi)鈉潴留，導(dǎo)致血管平滑肌腫脹，管腔體內(nèi)鈉潴留，導(dǎo)致血管平滑肌腫脹，管腔變細(xì)血管阻力增加，血容量增加，加重心變細(xì)血管阻力增加，血容量增加，加重心腎負(fù)擔(dān)及并引起動(dòng)脈粥樣硬化，又進(jìn)一步腎負(fù)擔(dān)及并引起動(dòng)脈粥樣硬化，又進(jìn)一步引起排鈉障礙，從而使血壓升高引起排鈉障礙，從而使血

13、壓升高嗜鹽嗜鹽 食鹽量高的人群，平均血壓升高，高血壓食鹽量高的人群，平均血壓升高，高血壓發(fā)病率也高；而食鹽較低的未開化人群發(fā)病率也高；而食鹽較低的未開化人群（如愛斯基摩人）則幾乎沒有血壓升高的（如愛斯基摩人）則幾乎沒有血壓升高的病人。有人發(fā)現(xiàn)食鹽高地區(qū)腦卒中的死亡病人。有人發(fā)現(xiàn)食鹽高地區(qū)腦卒中的死亡率是食鹽低的地區(qū)的率是食鹽低的地區(qū)的2 2倍。還有人推測(cè)，我倍。還有人推測(cè)，我國(guó)人群每天平均攝鹽量每增加國(guó)人群每天平均攝鹽量每增加1 1倍，平均收倍，平均收 縮壓增加縮壓增加0.267kpa0.267kpa，舒張壓增加，舒張壓增加0.26kpa0.26kpa，因此食鹽與高血壓有明顯的相關(guān)性。因此食鹽

14、與高血壓有明顯的相關(guān)性。嗜鹽嗜鹽 甘草甘草 口服避孕藥、雌激素、黃體酮口服避孕藥、雌激素、黃體酮 類固醇類固醇 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 可卡因可卡因 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 環(huán)孢素環(huán)孢素尋找和減少或終止血壓升高尋找和減少或終止血壓升高的物質(zhì)或藥物的物質(zhì)或藥物 阻塞性睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停 腎實(shí)質(zhì)性疾病腎實(shí)質(zhì)性疾病 腎血管性疾病腎血管性疾病 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄 CushingCushing綜合癥綜合癥 焦慮、抑郁、驚恐焦慮、抑郁、驚恐尋找繼發(fā)性高血壓的線索與證據(jù)尋找繼發(fā)性高血壓的線索與證據(jù) 1 1、增加劑量或改變藥物的不同聯(lián)合優(yōu)化現(xiàn)有治療，、增加劑量或改變藥物的不同聯(lián)合優(yōu)化現(xiàn)有治療，仍不能控制追加強(qiáng)效利尿劑仍不能控制追加強(qiáng)效利尿劑 2 2、停止原治療，開始新治療，有助于打斷惡性循、停止原治療，開始新治療，有助于打斷惡性循環(huán)環(huán) 3 3、若三種以上藥物仍無(wú)效，可先靜脈用藥，阻斷、若三種以上藥物仍無(wú)效，可先靜脈用藥，阻