急性化膿性闌尾炎

1、1/ 5下載文檔可編輯主訴 ：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛11小時現(xiàn)病史：患者自訴于2014-08-012日11時左右開始無明顯誘因出現(xiàn) 上腹部疼痛，伴發(fā)熱、無寒戰(zhàn)，伴惡心，嘔吐二次，嘔吐物為胃內(nèi)容 物，未在意，未就診，此后疼痛逐漸加重、轉(zhuǎn)移并局限至右下腹。遂 求治于我院門診，行B超示：闌尾區(qū)未見明顯包塊。血常規(guī)規(guī)：WB：C13.20*10八9/L,RBC:3.93*10八12/L,HGB:114g/L,PLT:316*109/L,L:8.0%,N:88%。我科以急性闌尾炎收入。病程中患者神志清，精神可， 飲食欠佳，有肛門排氣、排便，小便正常。體格檢查 ：腹部平坦，對稱，腹式呼吸正常，未見胃腸型及蠕動波。

2、 右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛。莫菲氏征陰性。肝脾肋下未觸及。腎區(qū) 無叩擊痛，肝濁音界存在，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音 正常，未聞及血管雜音。鑒別診斷：1 .上消化道穿孔： 既往有上消化道潰瘍病史，突發(fā)上腹部 劇痛，呈刀割樣，查體腹部平坦，板狀腹，劍突下及右下腹壓痛，尤 以劍突下明顯，叩診肝濁音界上移，腸鳴音正常；腹部平片可協(xié)助診 斷。本例無上述特征，可排除；2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：主要表現(xiàn)為突發(fā) 右側(cè)腰區(qū)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重，呈絞痛，難以忍受，并向會陰部 放射，伴尿意；查體：腹部平軟，沿右側(cè)輸尿管走行區(qū)有壓痛，右腎 區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)可有鏡下血尿；泌尿系B超可協(xié)助診斷。本例無上 述特征，可

3、排除。3、異位妊娠：本病多表現(xiàn)為突發(fā)下腹疼痛，常有 急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血體征， 多有6-8周停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出 血史，查體：宮頸舉痛，附件腫塊，陰道后穹隆穿刺抽出血液后不凝 固，其中有小血塊，婦科B超檢查可協(xié)助診斷。本例無上述特征，可 排除。4、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：此病多見于兒童，往往先有上呼吸 道感染史，腹部壓痛2/ 5下載文檔可編輯位置偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定且較廣，并可隨體位 變更。本例無上述特征，可排除。診療計劃 ：1.普外一科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理。2.禁食水。3.完善各項 術(shù)前相關(guān)檢查。4.急診手術(shù)。術(shù)前小結(jié) ：1)手術(shù)指征：患者急性化膿性闌尾炎診斷明確，保守治 療效果差，患者及其家

4、屬有手術(shù)意向。2)術(shù)前評估：患者診斷明確，術(shù)前檢查已完善，心肺功 能一般，估計心肺功能可耐受手術(shù)治療手術(shù)知情同意書 ：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2)術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；3)術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異變更術(shù)式；4)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合， 瘺管及竇道形成；5)脂肪、栓塞：嚴(yán)重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6)呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；7)心臟病發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；8)尿路感染及腎衰；9)腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；10)精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問題；11)血栓性靜

5、脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；12)多臟器功能衰竭(包括彌漫性血管內(nèi)凝血) ；13)水電解質(zhì)平衡紊亂；3/ 5下載文檔可編輯14)誘發(fā)原有疾病惡化；16)術(shù)后闌尾殘珠炎；17)因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；18)術(shù)中見闌尾無法切除，置引流管。半年后再行闌尾切除術(shù)19)術(shù)后腸瘺；20)術(shù)后腸粘連梗阻；21)術(shù)中損傷周圍臟器；22)術(shù)后肝膿腫，腹腔膿腫需再次手術(shù)治療；23)術(shù)后切口疝24)術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他病變需改變手術(shù)方式25)其他不可預(yù)測的并發(fā)癥。手術(shù)記錄：1、逆性切除 ：患者入手術(shù)室，麻醉行效后，平臥手術(shù)臺， 術(shù)野常規(guī)碘伏消毒，鋪巾，取右下腹麥?zhǔn)宵c切口約6cm以腹壁層次常規(guī)切開入腹， 見右下腹少量

6、滲液， 沿結(jié)腸帶找出闌尾， 其粘連固定， 游離困難，決定行逆行切除，即鉗夾提起闌尾根部，于其根部約0.5厘米處用7號線結(jié)扎、切斷，殘端常規(guī)處理，于盲腸壁上行荷包縫合， 殘端推入回盲部結(jié)扎。分次鉗夾、結(jié)扎、切斷闌尾系膜。切除闌尾， 見闌尾長約8厘米，充血、化膿、增粗。檢查無活動性出血，器械紗 布對數(shù)后，逐層縫合切口。手術(shù)順利，術(shù)中出血約5ml,術(shù)畢安返病 房。標(biāo)本送病檢。2、正常：麻醉生效后患者取仰臥位， 常規(guī)強(qiáng)力碘消毒手術(shù) 區(qū)域三遍，上至雙肋緣下，下至雙大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線， 鋪巾、 蓋洞單，取右下腹部麥?zhǔn)锨锌?，長約5cm,依次切開皮膚、皮下，電 凝止血，剪開腹外斜4/ 5下載文檔可編輯

7、肌腱膜，兩把大彎鉗鈍性分離腹外、內(nèi)斜肌、腹 橫肌、邊止血邊分離至腹膜，交替提起腹膜，明確腹膜下無粘連后切 開腹膜進(jìn)入腹腔。 用兩塊干紗布保護(hù)切口， 于右側(cè)髂窩內(nèi)見少量滲出 液，用鹽水巾沾凈后,沿結(jié)腸帶尋至闌尾，見闌尾為盆位,闌尾長約8cm充血明顯、水腫、增粗，將闌尾尖端鈍性分離后用闌尾鉗鉗夾 闌尾根部，艾麗斯鉗鉗夾闌尾頭部，將其提出切口，用鹽水紗布保護(hù) 后，于闌尾根部洞穿闌尾系膜，鉗夾闌尾系膜、切斷闌尾系膜，用4號絲線雙重結(jié)扎； 用直鉗于闌尾根部鉗夾松開， 于痕跡處用7號線結(jié) 扎，剪斷結(jié)扎線，以闌尾根部為中心用1號線漿肌層作一周荷包縫合， 暫不收緊，距闌尾根部結(jié)扎線0.3cm處用直鉗鉗夾并切除

8、闌尾。 闌尾 殘端用電凝燒灼。在拉緊結(jié)扎荷包縫線的同時， 將闌尾殘端埋于盲腸 內(nèi)。用鹽水紗條反復(fù)蘸凈盆腔內(nèi)滲出液后，檢查腹腔無活動性出血， 清點器械、紗布無誤后，逐層關(guān)腹，對合皮膚，用75酒精消毒切口并包扎。手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約5ml，術(shù)畢病人安 返病房，標(biāo)本送病檢。入院告知書 ：一、診療計劃：1.普外一科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理。2.禁食水。3.完善各項術(shù)前相關(guān)檢查。4.擇期手術(shù)。2、預(yù)后及評估注意事項： 術(shù)中見闌尾無法切除， 置引 流管。半年后再行闌尾切除術(shù)，術(shù)后腸瘺；術(shù)后腸粘連梗阻；中損傷周圍臟器；術(shù)后肝膿腫，腹腔膿腫；必要時需再次手術(shù)。二、診療計劃：1、二級護(hù)理、禁食水、監(jiān)測血

9、壓。2、給予抗炎補(bǔ)液、營養(yǎng)支持對癥治療5/ 5下載文檔可編輯2、預(yù)后及評估注意事項：術(shù)后腸瘺；術(shù)后腸粘連梗 阻； 術(shù)中損傷周圍臟器；術(shù)后肝膿腫，腹腔膿腫；必要時需再次手 術(shù)。三、預(yù)后評估及注意事項：1.注意休息2.注意飲食3.門 診換藥4.術(shù)后7天門診拆線，5.門診隨訪。出院治療經(jīng)過 ：患者入院后完善相關(guān)檢查，有手術(shù)指征， 無絕對手術(shù) 禁忌癥，于2014-08-12全麻下行電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后予以 止血、抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、 按時切口換藥對癥治療。 復(fù)查血常規(guī)、 生化（1-7）未見異常。辦理出院手續(xù)。血常規(guī)；生化（1-7）;凝血；血型+Rh乙肝兩對半；甲、丙肝、HIV、 梅毒檢測；心電圖；胸部正位片 張衛(wèi)國副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房后指示： 患者診斷： 急性化膿性闌 尾炎，局限性腹膜炎，急性胃腸炎？治療計