電力機(jī)車模擬駕駛實(shí)訓(xùn)室研究.docx

1、本文基于機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該具備的崗位技能，闡述建設(shè)和諧電力機(jī)車模擬駕駛實(shí)訓(xùn)室的依據(jù)和目標(biāo)，根據(jù)學(xué)校現(xiàn)有的實(shí)訓(xùn)設(shè)備，從實(shí)訓(xùn)設(shè)備、 實(shí)訓(xùn)室布局及實(shí)訓(xùn)室功能三個(gè)方面論述實(shí)訓(xùn)室建設(shè)的主要內(nèi)容，為高職院校建設(shè)和諧電力機(jī)車模擬駕駛實(shí)訓(xùn)室提供參考。和諧電力機(jī)車; 模擬駕駛實(shí)訓(xùn)室; 實(shí)訓(xùn)設(shè)備一、建設(shè)依據(jù)實(shí)踐教學(xué)是職業(yè)教育的重要組成部分，是專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)的支柱。實(shí)訓(xùn)室是開展實(shí)踐教學(xué)的主要場所，實(shí)訓(xùn)室建設(shè)質(zhì)量直接影響人才培養(yǎng)質(zhì)量的高低。柳州鐵道職業(yè)技術(shù)學(xué)院鐵道機(jī)車專業(yè)主要培養(yǎng)機(jī)車乘務(wù)員，機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)掌握的實(shí)踐操作技能有機(jī)車檢查給油、機(jī)車操縱、機(jī)車電器實(shí)驗(yàn)、制動(dòng)機(jī)試驗(yàn)、常見故障處理、非正常行車等。柳州鐵道職業(yè)技術(shù)學(xué)院

2、目前建有鐵道機(jī)車實(shí)訓(xùn)場、電力機(jī)車操縱實(shí)訓(xùn)室和電力機(jī)車電器實(shí)訓(xùn)室，各個(gè)實(shí)訓(xùn)室的簡介如表1 所示。從表 1 可以看出，實(shí)訓(xùn)機(jī)車車型為3 型和 4 型， 無新型的和諧電力機(jī)車。電力機(jī)車操縱實(shí)訓(xùn)室設(shè)備為真車設(shè)備，是一套完整的綜合實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)，可開展多個(gè)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，但模擬駕駛、制動(dòng)試驗(yàn)僅有一個(gè)工位，學(xué)生技能訓(xùn)練時(shí)間短。而機(jī)車駕駛是機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該掌握的核心技能，因此， 建設(shè)一個(gè)多工位、 功能齊全的電力機(jī)車駕駛實(shí)訓(xùn)室對批量培養(yǎng)機(jī)車乘務(wù)員是不可或缺的。采用真實(shí)機(jī)車進(jìn)行駕駛訓(xùn)練受到場地、經(jīng)費(fèi)等多方面的制約，難以在高職院校推廣應(yīng)用基于模擬仿真的駕駛實(shí)訓(xùn)設(shè)備，將機(jī)車操縱臺(tái)與計(jì)算機(jī)仿真軟件 相結(jié)合，能夠滿足機(jī)車駕駛訓(xùn)練的需

3、求。模擬駕駛演練不會(huì)產(chǎn)生設(shè)備的磨損、 不會(huì)造成破壞性后果，具有 零風(fēng)險(xiǎn)、低成本、不受時(shí)間、天氣等限制的優(yōu)勢。和諧電力機(jī)車是目前鐵路貨運(yùn)和普速客運(yùn)的主流機(jī)車， 所以建設(shè) 和諧電力機(jī)車模擬駕駛實(shí)訓(xùn)室能夠滿足高職學(xué)生機(jī)車駕駛崗前培訓(xùn) 的需求，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。二、建設(shè)目標(biāo)通過模擬駕駛實(shí)訓(xùn)教學(xué)， 使學(xué)生具備從事電力機(jī)車 駕駛崗位的學(xué)習(xí)司機(jī)、司機(jī)高級工所必需的基本知識和專業(yè)技能。實(shí)訓(xùn)室建設(shè)以職業(yè)能力和職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)、提高為主線，將實(shí)訓(xùn) 室建設(shè)成集教師示范、學(xué)生演練、培訓(xùn)考核有機(jī)結(jié)合的整體，培養(yǎng)學(xué) 生的綜合實(shí)踐能力，為鐵路企業(yè)輸送高技能技術(shù)型人才。三、建設(shè)的主要內(nèi)容一實(shí)訓(xùn)設(shè)備。機(jī)車乘務(wù)員一次乘務(wù)作業(yè)流程

4、，以完整的一次肩回式交路為例出 勤一接車-機(jī)車整備一出段與掛車一發(fā)車一途中運(yùn)行一進(jìn)站一入段一退勤。出退勤在派班室進(jìn)行，機(jī)車整備在整備場進(jìn)行，其余作業(yè)流程主 要在司機(jī)室內(nèi)完成。因此，模擬駕駛實(shí)訓(xùn)室主要設(shè)備包括模擬駕駛操縱臺(tái)和出退勤設(shè) 備。模擬駕駛設(shè)備有三種不同的形式，即桌面型模擬駕駛器、基礎(chǔ)型模擬駕駛器和全功能模擬駕駛器。桌面型模擬駕駛器是將模擬駕駛軟件安裝在計(jì)算機(jī)上，通過操作鼠標(biāo)來模擬機(jī)車駕駛過程，具有投資少、工位多、可滿足多個(gè)學(xué)生同時(shí)練習(xí)的優(yōu)點(diǎn)，但學(xué)生無法獲得真切的職業(yè)感受和職業(yè)氛圍?；A(chǔ)性模擬駕駛器由司機(jī)操縱臺(tái)和視景系統(tǒng)組成，操縱臺(tái)上的儀器儀表、手柄、按鈕、開關(guān)、指示燈等與真車保持一致，完

5、全仿照真實(shí)機(jī)車的司機(jī)操縱臺(tái)制作，具有價(jià)格適中、能基本滿足學(xué)生駕駛操作需求的特點(diǎn)。全功能模擬駕駛器包含與真實(shí)機(jī)車司機(jī)室布置相同的模擬駕駛艙、六自由度運(yùn)動(dòng)平臺(tái)、三通道投影設(shè)備，最大限度地模擬機(jī)車駕駛過程，具有功能齊全、成本較高的特性。綜合考慮實(shí)訓(xùn)室定位、資金、實(shí)訓(xùn)教學(xué)需求等方面的因素，選擇基礎(chǔ)性模擬駕駛器作為駕駛設(shè)備。模擬駕駛臺(tái)的類型應(yīng)與就業(yè)崗位相吻合，駕駛臺(tái)的數(shù)量應(yīng)滿足實(shí)訓(xùn)教學(xué)組織的需求，同時(shí)受到場地、經(jīng)費(fèi)的制約。柳州鐵道職業(yè)技術(shù)學(xué)院畢業(yè)生大多數(shù)在南寧鐵路局就業(yè)，南寧鐵路局目前的和諧機(jī)車車型主要為1 和3，因此，和諧電力機(jī)車模擬駕駛實(shí)訓(xùn)室配備5臺(tái) 1 和 5臺(tái) 3基礎(chǔ)型模擬駕駛器，操縱臺(tái)按照真車

6、11的比例仿真制作，同時(shí)配備司機(jī)座椅，給學(xué)生提供真切的駕駛環(huán)境。模擬駕駛的視景顯示設(shè)備直接影響駕駛環(huán)境的逼真性。目前，主要使用液晶顯示屏、投影幕作為視景顯示設(shè)備。投影幕可展示較大的視景畫面，但畫面清晰度不高，而單個(gè)液晶顯示屏可展示的畫面較小。為了能保證視景畫面的清晰度和可見面積，采用3 臺(tái) 65 寸曲面液晶電視屏組成視景顯示系統(tǒng)，視景分為三通道顯示在3 臺(tái)電視屏上，組成一個(gè)完整的線路畫面，視景顯示南寧鐵路局管轄內(nèi)衡柳線上柳州至東安東站的線路視景。模擬駕駛操縱臺(tái)上需安裝機(jī)車性能及運(yùn)行環(huán)境仿真軟件、視景仿真軟件、聲音仿真軟件、故障突發(fā)事件仿真軟件等。機(jī)車性能及運(yùn)行環(huán)境仿真軟件能夠準(zhǔn)確反映仿真列車在

7、各種運(yùn)行環(huán)境下的運(yùn)行狀況、操縱特性、牽引制動(dòng)特性以及其他特性。派班室采用硬件設(shè)施結(jié)合計(jì)算機(jī)虛擬仿真技術(shù)，模擬機(jī)務(wù)段真實(shí)的派班室工作環(huán)境，設(shè)備主要包括出退勤工作站、2000 便攜式復(fù)核調(diào)校裝置、揭示驗(yàn)卡裝置、鐵路司機(jī)卡及讀卡器、測酒儀、信息查詢臺(tái)，能夠模擬乘務(wù)員的出退勤作業(yè)。二實(shí)訓(xùn)室布局。和諧電力機(jī)車模擬駕駛實(shí)訓(xùn)室根據(jù)實(shí)訓(xùn)需求劃分為派班區(qū)、模擬駕駛區(qū)和規(guī)章學(xué)習(xí)區(qū)，學(xué)生可按照電力機(jī)車乘務(wù)員一次作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行訓(xùn)練。即在出勤臺(tái)完成測酒、領(lǐng)取手賬、運(yùn)行揭示、揭示核對等工作，在模擬駕駛區(qū)練習(xí)機(jī)車操縱、故障處理等，最后到退勤臺(tái)退勤，完成一次乘務(wù)作業(yè)練習(xí)。鐵路技術(shù)管理規(guī)程鐵道機(jī)車操作規(guī)程鐵路機(jī)車運(yùn)用管理規(guī)程

8、 是機(jī)車乘務(wù)員駕駛機(jī)車過程中必須遵守的最基本的規(guī)章制度，任何的模擬駕駛訓(xùn)練必須在熟知規(guī)章的前提下進(jìn)行，目前很多機(jī)務(wù)段的乘務(wù)員在出勤時(shí)都要做小題量隨機(jī)性的規(guī)章考試。因此， 規(guī)章學(xué)習(xí)區(qū)應(yīng)當(dāng)成為模擬駕駛實(shí)訓(xùn)室的組成部分之一，使學(xué)生的理論知識與實(shí)際技能相結(jié)合。此外，由于工位限制，該實(shí)訓(xùn)室能同時(shí)容納28 名學(xué)生進(jìn)行乘務(wù)作業(yè)訓(xùn)練，其余學(xué)生可在規(guī)章學(xué)習(xí)區(qū)鞏固理論知識。實(shí)訓(xùn)室的整體布局如圖1 所示。模擬駕駛臺(tái)正司機(jī)派班區(qū)出勤臺(tái)退勤臺(tái)視景顯示器副司機(jī)1 模擬駕駛區(qū)3模擬駕駛區(qū)規(guī)章學(xué)習(xí)區(qū)通道圖1 和諧電力機(jī)車模擬駕駛實(shí)訓(xùn)室布局圖三實(shí)訓(xùn)室功能。該實(shí)訓(xùn)室能承擔(dān)和諧電力機(jī)車模擬駕駛實(shí)踐教學(xué)任務(wù)，同時(shí)可為機(jī)務(wù)段的學(xué)習(xí)司機(jī)

9、晉升司機(jī)以及內(nèi)燃機(jī)車司機(jī)轉(zhuǎn)型為電力機(jī)車司機(jī)提供培訓(xùn)場所?？砷_展的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目1 乘務(wù)員出退乘作業(yè)演練，使學(xué)生掌握出退勤作業(yè)過程，會(huì)進(jìn)行揭示核對，做好出勤預(yù)想。21 、 3 司機(jī)操縱臺(tái)部件認(rèn)知，使學(xué)生了解操縱臺(tái)各部件的名稱、功能，會(huì)查看機(jī)車信息等。22 呼喚應(yīng)答演練，使學(xué)生掌握常用呼喚應(yīng)答用語及使用時(shí)機(jī)。23 和諧電力機(jī)車制動(dòng)試驗(yàn)，使學(xué)生掌握自動(dòng)制動(dòng)試驗(yàn)操作流程，會(huì)判斷制動(dòng)系統(tǒng)故障。24 列車運(yùn)行監(jiān)控記錄裝置操作訓(xùn)練，使學(xué)生掌握的使用方法。25 機(jī)車過分相操作。7 機(jī)車模擬駕駛，培養(yǎng)學(xué)生能夠遵守列車運(yùn)行時(shí)刻，按照鐵道 機(jī)車操作規(guī)程和鐵路機(jī)車運(yùn)用管理規(guī)程行車。8 非正常行車及事故處理，使學(xué)生掌握列車在

10、非正常情況下的行車辦法及發(fā)生行車事故后的處理方法?？傊?和諧電力機(jī)車模擬駕駛實(shí)訓(xùn)室在培養(yǎng)鐵道機(jī)車專業(yè)學(xué)生的理論知識、基本操縱技能和非正常行車及故障處理上具有明顯的優(yōu)勢，可快速培訓(xùn)電力機(jī)車司機(jī)。而實(shí)訓(xùn)室建設(shè)是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，主要包括前期調(diào)研、建設(shè)方案可行性論證、設(shè)備采購安裝調(diào)試、實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目開發(fā)、師資培養(yǎng)、實(shí)訓(xùn)室裝修、實(shí)訓(xùn)室文化建設(shè)等多方面、全方位的建設(shè)。該實(shí)訓(xùn)室建成后，對于培養(yǎng)電力機(jī)車司機(jī)將發(fā)揮重大的作用。 1周熙，李崗模擬駕駛培訓(xùn)在駕駛培訓(xùn)中的研究科技風(fēng)，20162 2 何成才 基于模擬仿真的動(dòng)車組駕駛培訓(xùn)系統(tǒng) 中國鐵路，20122 3周宗明城軌車輛綜合演練實(shí)訓(xùn)車的開發(fā)以模擬駕駛視景系統(tǒng)為

11、例學(xué)園，201329 4李倡平高職實(shí)訓(xùn)基地功能定位與建設(shè)原則教育與職業(yè)，201024 作者侯娜娜單位柳州鐵道職業(yè)技術(shù)學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎在人類總死亡率中排第56 位。 重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 。 在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecare

12、unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理 ( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎(health care associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征， 在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。 在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥

13、院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 簡單地講,是住院48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或 ) 濕性啰音。 WBC 1099 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): 意識

14、障礙; 呼吸頻率30 次 /min PaO25d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì)(ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): 呼吸頻率 30 次 /min; PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南 ，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：

15、呼吸頻率 30 次 /min; 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥( WBC計(jì)數(shù)4 109/L) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)100 109/ L) 體溫降低(中心體溫36) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎( SHAP) 的定義與SCAP相近。2005 年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì)( IDSA)制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍: 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)

16、院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥 (MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥C

17、AP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。 脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。 而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的

18、實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%， 約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。 胸部線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP

19、約占1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。 大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。

20、老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性

21、血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外， 20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、 呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或

22、局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部 X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是 HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4 周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸

23、片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL） 。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-1

24、4%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。 因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集