深靜脈血栓指南規(guī)范ACCP指南解讀.doc

1、深靜脈血栓指南ACCP指南解讀推薦總則1.4.3我們推薦 , 機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者 （1C 級(jí) ） 或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法（2A 級(jí) ） 。我們推薦使用機(jī)械性裝置必須謹(jǐn)慎, 以確保正確和最佳的使用 （1C級(jí)） 。1.4.4 我們推薦 , 對(duì)于任何患者, 都反對(duì)單獨(dú)使用阿司匹林來(lái)預(yù)防血栓 （1A 級(jí)） 。1.4.5.1 對(duì)于每一種抗血栓藥物 , 我們推薦 , 臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南 （1C級(jí)） 。1.4.5.2我們推薦 , 在決定低分子量肝素、合成戊糖 （fondaparinux） 、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí), 特別

2、是對(duì)老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者 , 應(yīng)考慮其對(duì)腎功能的損害（1C 級(jí)） 。1.5.1 我們推薦 , 對(duì)于接受神經(jīng)軸麻醉或鎮(zhèn)痛患者 , 使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別小心（1C級(jí)） 。2.0 普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)2.1 普通外科手術(shù)2.1.1 接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無(wú)其他危險(xiǎn)因素的低危普通外科患者 ,我們推薦 , 除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外, 不需特殊的預(yù)防 （1C 級(jí)） 。2.1.2對(duì)于中度危險(xiǎn)的普通外科患者 , 即年齡在 4060 歲 , 而且接受非大型手術(shù), 或者有其他危險(xiǎn)因素的患者 , 以及對(duì)于年齡在 40 歲以下、接受大手術(shù)而且無(wú)其他危險(xiǎn)因素的患者, 我們推薦

3、,低劑量普通肝素5000U,每天2次，或低分子量肝素W 3400 U,每天1次（1A級(jí)）。2.1.3對(duì)于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60 歲或者有其他危險(xiǎn)因素, 以及對(duì)于接受大型手術(shù)而且年齡大于 40 歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者 , 我們推薦 , 低劑量普通肝素 5000U,每日3次，或低分子量肝素A 3400 U,每天1次（1A級(jí)）。1.1.4 對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者, 我們推薦 , 藥物方法 （如低劑量普通肝 素 5000U,每天3次，或低分子量肝素R 3400 U/天）和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用（1C級(jí)）。1.1.5 對(duì)于出血高危的普通外科手術(shù)患者,

4、我們推薦 , 一開始即使用機(jī)械預(yù)防方法, 至少直至出血危險(xiǎn)降低（1A 級(jí)） 。1.1.6 對(duì)于某些高危的普通外科患者, 包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者 , 我們建議 , 出院后低分子量肝素預(yù)防治療（2A 級(jí) ） 。2.2 血管外科手術(shù)2.2.1 對(duì)于接受血管外科手術(shù)而又無(wú)其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者, 我們建議 , 臨床醫(yī)師不要常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防治療（2B 級(jí)） 。2.2.2 對(duì)于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者, 我們推薦 , 應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防（1C 級(jí)） 。2.3 婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.1 對(duì)于手術(shù)時(shí)間小于30 分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者, 我們推薦 , 除了早期和堅(jiān)持

5、活動(dòng)不需要特別預(yù)防（1C 級(jí)） 。2.3.2對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者 , 我們推薦 , 以下一種或幾種方法: 低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置等（1C 級(jí)） 。2.3.3 我們推薦 , 對(duì)所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防（1A 級(jí)） 。2.3.4 對(duì)于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者, 如果沒(méi)有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素, 我們推薦低劑量普通肝素,5000U,每天2次（1A級(jí)）。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,<3400U/天（1C級(jí)），或手術(shù)前開始應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至術(shù)后患者能行走時(shí)（1B級(jí)）。2.3.5 對(duì)于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者

6、和有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者, 我們推薦 , 常規(guī)應(yīng)用普通肝素5000U,每天3次（1A級(jí)），或大劑量低分子量肝素（R3400U/天）（1A級(jí)）。其他方法包括單獨(dú)使用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至出院（1A級(jí)），或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪 （1C 級(jí)） 。2.3.6對(duì)于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者 , 建議預(yù)防持續(xù)至患者出院（1C 級(jí) ） 。對(duì)于接受癌癥手術(shù), 年齡大于 60歲 , 或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者, 我們建議 , 持續(xù)預(yù)防直至出院后24 周（2C 級(jí)）。2.4 泌尿外科手術(shù)2.4.1 對(duì)于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者, 我們推薦 , 除早期和堅(jiān)持

7、活動(dòng)外, 不需特別的預(yù)防（1C 級(jí)） 。2.4.2對(duì)于接受較大的開放性泌尿外科手術(shù)患者，我們推薦，低劑量普通肝素,23次/天（1A）,其他方法包括間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪 （1B 級(jí)）, 或低分子量肝素（1C 級(jí)） 。2.4.3對(duì)于有活動(dòng)性出血或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的泌尿外科患者 , 我們推薦 , 使用間歇?dú)饽覊浩妊b置和 （ 或）彈力襪機(jī)械性預(yù)防方法, 至少直至出血危險(xiǎn)降低 （1C 級(jí) ） 。2.4.4 對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素患者 , 我們推薦 , 聯(lián)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和 （或） 彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素（1C 級(jí)） 。2.5 腹腔鏡外科手術(shù)2.5.1 我們推薦除積極活動(dòng)外不需常規(guī)的血栓預(yù)防 （

8、1A 級(jí)）。2.5.2對(duì)于有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素接受腹腔鏡手術(shù)患者 , 我們推薦 , 以下一種或幾種方法: 低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置（1C 級(jí) ） 。3.1 骨科手術(shù)3.2 選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)3.2.1 對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者, 我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一: 低分子量肝素（ 通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量 ）, 手術(shù)前 12 小時(shí)或手術(shù)后1224 小時(shí)開始應(yīng)用 , 或手術(shù)后46 小時(shí)應(yīng)用通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量的一半, 第 2 天增至通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量 ; 戊糖 （fondaparinux,2.5 mg, 術(shù)后 68 小時(shí)開始 ）; 維生素K拮抗劑，術(shù)前或手術(shù)當(dāng)晚（INR目標(biāo)為2.5

9、,范圍為2.33.0）（1A 級(jí)）基本考慮和選擇: 我們沒(méi)有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K 拮抗劑 , 或低分子量肝素優(yōu)于維生素K 拮抗劑 , 是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防, 而更注重減少出血性并發(fā) 癥。3.1.2對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者 , 我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林、 右旋糖苷、 低劑量普通肝素、彈力襪、間歇?dú)饽覊浩妊b置或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防 （1A 級(jí)） 。3.3 選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù);3.3.1對(duì)于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者 , 我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素 （ 通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量） 、戊糖、維生素K拮抗齊iJ（INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0）（1A 級(jí)）?；究紤]和選擇:

10、我們沒(méi)有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K 拮抗劑 , 或低分子量肝素優(yōu)于維生素K 拮抗劑 , 是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防, 而更注重減少出血性并發(fā)癥。3.3.2 較好地使用間歇?dú)饽覊浩妊b置可替代抗凝劑預(yù)防 （1B 級(jí)） 。3.3.3 我們推薦反對(duì)單獨(dú)使用下列一種血栓預(yù)防方法 : 阿司匹林 （1A 級(jí) ）; 低劑量普通肝素（1A 級(jí)）; 或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防（1B 級(jí) ） 。3.4 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3.4.1 我們建議除早期活動(dòng)外不需常規(guī)行血栓預(yù)防 （2B 級(jí)） 。3.4.2對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù), 有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng) , 手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險(xiǎn)高于一般的患者 , 我們建議采用低

11、分子量肝素預(yù)防血栓 （2B 級(jí) ） 。3.5 髖關(guān)節(jié)手術(shù)3.5.1對(duì)于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者 , 我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖（1A 級(jí)） 、通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素（1C+級(jí)）、維生素K拮抗齊iJ（INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0）（2B級(jí)）或低劑量普通肝素（1B級(jí)）。3.5.2 我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林 （1A 級(jí)） 。3.5.3 如果手術(shù)可能推遲, 我們推薦在入院至手術(shù)期間開始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素 （1C 級(jí) ） 。3.5.4 如果抗凝藥預(yù)防血栓因?yàn)槌鲅唢L(fēng)險(xiǎn)而有禁忌時(shí)，我們推薦機(jī)械性預(yù)防方法（1C+級(jí)）。3.6 骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)3.6.1對(duì)于骨科大手術(shù), 我們推薦藥物預(yù)防

12、的開始時(shí)間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎(chǔ)上進(jìn)行（1A 級(jí)） 。 對(duì)于低分子量肝素, 因術(shù)前或術(shù)后開始應(yīng)用的時(shí)間差別極小 , 兩種方法皆可接受 （1A級(jí)） 。3.6.2 對(duì)于出院時(shí)無(wú)癥狀的骨科大手術(shù)患者, 我們推薦不必常規(guī)進(jìn)行超聲檢查（1A 級(jí)） 。3.5.3.1 我們推薦接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、 全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折 修復(fù)術(shù)患者使用以下藥物預(yù)防血栓至少10 天 : 戊糖 （2.5mg/天）、高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗齊iJ（INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0）（1A級(jí)） 。3.5.3.2對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折 修復(fù)術(shù)患者 , 我們推薦血栓預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后283

13、5 天 （1A 級(jí) ） 。對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素 （1A 級(jí) ） 、維生素 K 拮抗劑（1A級(jí)）、戊糖（1C+級(jí)）；懿關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖（1A級(jí)）、低分子量肝素（1C+級(jí)）、維生素K拮抗劑（1C+級(jí)）。3.6 選擇性脊柱手術(shù)3.6.1 對(duì)于無(wú)其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者, 我們推薦除了早期和堅(jiān)持活動(dòng), 不常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防 （1C 級(jí)） 。3.6.2對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大, 惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù), 我們推薦采用一些血栓預(yù)防措施 （1B 級(jí)） 。3.6.3對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的患者，我們推薦下列預(yù)防措施：術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用

14、低劑量普通肝素（1C+級(jí)）;術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低分子量肝素（1B 級(jí) ）; 圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置（1B 級(jí) ）, 其他方法包括圍手術(shù)期單獨(dú)使用彈力襪 （2B 級(jí) ） 或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇?dú)饽覊浩妊b置（2C級(jí)）; 對(duì)于有多種血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者 , 我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和（或）間歇?dú)饽覊浩妊b置（1C+級(jí)）。3.7 單獨(dú)下肢損傷我們建議單獨(dú)下肢損傷的患者 , 不進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防 （2A 級(jí)） 。4.0 神經(jīng)外科4.1 .1 我們推薦對(duì)接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防 （1A 級(jí)） 。4.0.2 對(duì)于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者, 我們推薦間歇?dú)饽覊?/p>

15、迫裝置或聯(lián)合彈力襪 （1A 級(jí)） 。4.2 .3 其他可以替代上述措施的預(yù)防方法有低劑量普通肝素（2B 級(jí) ） 或術(shù)后低分子量肝素（2A 級(jí)）。4.0.4對(duì)于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者 , 我們建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械預(yù)防 如彈力襪和（ 或 ） 間歇?dú)饽覊浩妊b置 和藥物預(yù)防（ 低劑量普通肝素或低分子量肝素）（2B 級(jí)） 。5.0 創(chuàng)傷、脊髓損傷和 燒傷5.1 創(chuàng)傷5.1.1 我們推薦所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素 , 盡可能接受血栓預(yù)防（1A 級(jí)）。5.1.2 對(duì)于無(wú)明顯禁忌 , 使用是安全的患者 , 我們推薦盡早使用低分子量肝素預(yù)防（1A 級(jí) ） 。5.1.3如果低分子量肝素預(yù)防延緩或因

16、為活動(dòng)性出血, 或出血高風(fēng)險(xiǎn)有禁忌時(shí), 我們推薦單獨(dú)使用彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置的機(jī)械預(yù)防方法（1B 級(jí) ） 。5.1.4靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者 （ 如脊髓損傷, 下肢或骨盆骨折, 較大的頭部外傷, 股靜脈留置導(dǎo)管） 和未接受預(yù)防或預(yù)防不太滿意患者, 我們推薦進(jìn)行多普勒超聲篩查（1C 級(jí)） 。5.1.5 對(duì)于創(chuàng)傷患者 , 我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預(yù)防措施（1C 級(jí)） 。5.1.6我們推薦持續(xù)血栓預(yù)防直至出院，包括住院患者恢復(fù)期（1C+級(jí)）。我們建議行走有明顯障礙的患者出院后,持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素或維生素K拮抗劑（INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.33.0）（2C級(jí)） 。5.2 急性脊

17、髓損傷5.2.1 我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進(jìn)行血栓預(yù)防 （1A 級(jí) ） 。5.2.2 我們推薦反對(duì)將低劑量普通肝素、 彈力襪和 （ 或） 間歇?dú)饽覊浩妊b置作為單獨(dú)的預(yù)防措施（1A級(jí)）。5.2.3對(duì)于急性脊髓損傷的患者 , 我們推薦一旦主要的出血已明顯制止, 即開始應(yīng)用低分子量肝素（1B 級(jí)） 。我們建議聯(lián)合應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和低劑量普通肝素 （2B 級(jí)）或低分子量肝素（2C級(jí) ） 替代低分子量肝素。5.2.4 損傷早期當(dāng)抗凝藥有禁忌時(shí), 我們推薦使用彈力襪和或間歇?dú)饽覊浩妊b置（1C+級(jí)） 。5.2.5 我們推薦反對(duì)將下腔靜脈濾器作為 肺栓塞 的主要預(yù)防措施（1C 級(jí)） 。5.2.6在急

18、性脊髓損傷的恢復(fù)期 , 我們推薦持續(xù)應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防或轉(zhuǎn)為口服維生素K 拮抗劑（INR 目標(biāo)為 2.5, 范圍為 2.33.0）（1C 級(jí)） 。5.3 燒傷5.3.1對(duì)于有以下一種或更多種其他靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素的燒傷患者 , 如年齡大 , 病態(tài) 肥胖 , 大面積或下肢燒傷, 合并下肢創(chuàng)傷, 股靜脈插管, 和（或）制動(dòng)延長(zhǎng) , 我們推薦 , 盡可能時(shí)進(jìn)行血栓預(yù)防（1C+級(jí)）。5.3.2 如果無(wú)禁忌 , 只要考慮使用是安全時(shí), 我們推薦 , 盡早開始使用低劑量普通肝素或低分子量肝素 （1C 級(jí)） 。7.0 癌癥患者7.0.1 癌癥手術(shù)患者在目前危險(xiǎn)狀況適宜的情況下, 我們推薦 , 進(jìn)行預(yù)防 （1A 級(jí)）, 措施可參考相關(guān)的手術(shù)部分。7.0.2 住院的癌癥患者如果因急性疾病需臥床, 在他們目前危險(xiǎn)狀況適宜的情況下 , 我們推薦, 進(jìn)行預(yù)防 （1A 級(jí) ）, 措施可參考相關(guān)