肝硬化臨床診療指南

1、肝硬化臨床診療指南【概述】肝硬化是指各種病因所致的彌漫性肝臟纖維化伴肝小 葉結(jié)構(gòu)破壞及假小葉形成。它不是一個獨立的疾病，而是許 多慢性肝病的共同結(jié)局。在臨床上主要表現(xiàn)為肝細胞功能障 礙（如血清白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時間延長） 及門脈高壓癥（食管胃低靜脈曲張、脾臟大及脾臟功能亢 進），晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，肝性腦病, 腹水，自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病人可發(fā)生原發(fā) 性肝細胞癌。肝硬化的病因多樣，包括慢性病毒性肝炎、化 學性肝損害（酒精性、藥物性及其他化學毒物所致）、自身 免疫性、膽汁淤積性、遺傳代謝性等。在我國肝硬化的最主 要原因為慢性乙型肝炎病毒感染，而酒精性肝

2、硬化也有明顯 增高趨勢?！九R床表現(xiàn)】1、臨床癥狀和體征肝硬化一般由慢性肝炎發(fā)展而來, 往往起病緩慢，癥狀隱匿。癥狀包括食欲減退、體重減輕、 乏力、腹痛、皮膚瘙癢。主要體征有地熱、面容黝黑、蜘蛛 痣、肝掌、黃疸、下肢浮腫、腹水、胸水（5%-10%患者可 出現(xiàn)中等量胸水，以右側(cè)多見腹壁靜脈曲張、脾臟腫大, 早期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎縮而觸不到。2、輔助檢查(1)肝功能檢查：肝硬化初期肝功能檢查無特殊改變 或僅有慢性肝炎的表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶身高等。隨肝硬化發(fā)展、 肝功能儲備減少，則可有肝硬化相關的變化，如AST > ALT , 白蛋白降低，膽堿酯酶活力降低、膽紅素升高。(2 )血液學:肝硬化時因

3、營養(yǎng)不良、吸收障礙以葉酸、維生素B12、鐵等減少,失代償期對維生素B12儲備減少, 均可致大細胞性或小細胞性貧血。如發(fā)生脾大脾功能亢進， 則可有全血細胞減少，但多以白細胞及血小板減少明顯。由 于肝臟合成的凝血因子減少可有凝血酶原時間延長凝血酶 原活動度降低。(3 )影像學檢查：B超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸 不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質(zhì)回聲不均、增 強，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細、 扭曲，粗細不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。CT診斷肝硬化的 敏感性與B超所見相似，但對早起發(fā)現(xiàn)肝細胞癌更有價值。 MRI對肝硬化的診斷價值與CT相似，但在肝硬化合并囊腫、 血管瘤或肝細胞癌

4、時，MRI具有較大的鑒別診斷價值。(4 )上消化道內(nèi)鏡或欽餐C線食管造影檢查:可發(fā)現(xiàn) 食管胃低靜脈曲張的有無或嚴重程度。一般認為，如果首次 檢查無食管胃底靜脈曲張，可在2年后復查；如果首次檢查 發(fā)現(xiàn)輕度或中度靜脈曲張則應每年復查一次，以觀察其進展 情況并適時給予相應的治療。(5 )病理學檢查：肝穿病理組織學檢查仍為診斷肝硬 化的金標準，特別是肝硬化前期(S3期1早期肝硬化(S4 期)如不作肝穿病理檢查，臨床上往往不易確定。肝組織學 檢查對肝硬化的病因診斷亦有較大的幫助。但有明顯凝血機 制障礙及大量腹水者應慎重?！驹\斷要點】1、依據(jù)是否尚合并存在活動性肝炎，肝臟功能有否衰 竭，門脈高壓是否已經(jīng)形

5、成，臨床癥狀及體征有較大差異。 臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝硬化，按2000年 中華醫(yī)學會制定的全國防治方案，其診斷要點為：(1)代償期肝硬化：指早起肝硬化，一般屬 child-Pugh A級。雖可有輕度乏力，食欲減少或腹脹癥狀, 但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清蛋白降低，但仍N35g/L , 膽紅素 35umol/L z凝血酶原活動度多 60%。血清ALT 及AST輕度升高，AST可高于ALT , 丫-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度 升高，可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、 肝性腦病或上消化道出血。(2 )失代償期肝硬化：指中晚期肝硬化，一般屬 child-Pugh B/C級。有明顯肝

6、功能異常及失代償期征象， 如血清白蛋白 35g/L , A/G 1.0 ,明顯黃疸，膽紅素 35umol/L , ALT和AST升高，凝血酶原活動度 60%?；?者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底 靜脈明顯曲張或破裂出血。2.根據(jù)肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：(3 )活動性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在， 特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平降低，肝質(zhì)地變硬，脾 進行性增大，并伴門靜脈高壓癥。(4 )靜止性肝硬化：ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地 硬，脾大，伴有門靜脈高壓癥，血清白蛋白水平低。3.肝臟功能儲備的評估，為了評估肝臟功能儲備是否 良好以有助于判斷預后及預測對

7、手術的耐受性，多采用 child-Pugh肝功能分級方案：child-Pugh肝功能分級臨床及系列 化測定異常程度的分數(shù)123腦病無1-2度3-4度腹水無輕中等白蛋白(G/dL)>3.52.8-3.5<2.8凝血酶原時間(延長秒數(shù))<44-6>6膽 紅 素(mg/dL)<22-3>3PBC時膽紅素1-44-10>10注：5-6為A級，7-9為B級，10-15為C級?！局委煼桨讣霸瓌t】肝硬化的治療是綜合性的。首先應去除治療各種導致 肝硬化的病因。對于已經(jīng)發(fā)生的肝硬化則給予：一般支持 療法；2抗纖維化治療；3并發(fā)癥的治療。1、去除治病因素 對于已經(jīng)明確病因

8、的肝硬化，應去 除病因。例如，酒精性肝硬化者必須絕對戒酒。其他病因所 致肝硬化亦應禁酒；有血吸蟲病感染史者應予抗血吸蟲治 療；對于血中乙肝標志物及HBVDNA有活動性復制者,可 視情況給予抗乙肝病毒治療。對于有先天性代謝性肝疾病患 者應給予相應的特殊治療(如對肝豆狀核變性進行驅(qū)銅治 療工2、一般支持療法肝硬化患者往往全身營養(yǎng)狀況差， 支持療法目的在于恢復全身情況，供給肝臟足夠的營養(yǎng)以利 于肝細胞的修復、再生。(1)休息：代償期肝硬化可適當工作或勞動，但應注 意勞逸結(jié)合，以不感疲勞過度。肝硬化失代償期期應停止工 作，休息乃至基本臥床休息。但長期臥床有可能導致全身肌 肉廢用性萎縮，影響生活質(zhì)量。(2)飲食：肝硬化患者的飲食原則上應是高熱量、足 夠的蛋白質(zhì)、限制鈉攝入、充足的維生素。每日應供給熱量 25-35卡/公斤體重，蛋白飲食以每日l-1.5g/kg體重為宜, 其余的熱量由糖類和脂肪供給（比例60:40X可使用瘦肉、 雞肉、魚肉、豆制品及乳類。食物應少含脂肪。宜吃富含維 生素的蔬菜、水果，必要時口服復合維生素制劑。對有肝性 腦病前驅(qū)癥患者，應暫時限制蛋白攝入。但長期極低蛋白飲 食及長期臥床可導致肌肉總量減少,因而降低肝外組織（主 要是肌肉）清楚血氨的能力，反而更易發(fā)生肝性腦病。有食 管靜脈曲張者應避免堅硬粗糙的食物以免損害食管粘膜引 起出血，因肝硬化患者多有水鈉儲留，