基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)介紹

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)介紹發(fā)布日期： 2012-09-07 瀏覽次數(shù)： 163一、系統(tǒng)建設(shè)背景“十 二五”期間我國(guó)將進(jìn)入社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展壯大的嶄新階段。隨著社會(huì) 保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大、 保障水平的提高、 服務(wù)便利性的提升， 在利益驅(qū)動(dòng)下， 一些 地方開始出現(xiàn)不 法分子違規(guī)操作套取社?；稹?這種現(xiàn)象在醫(yī)保領(lǐng)域尤為突出， 包括利用假發(fā)票、 假單據(jù)騙取醫(yī)?；?； 重復(fù)就診重復(fù)開藥； 冒用他人醫(yī)保證件 就醫(yī)、購(gòu)藥；使用醫(yī) ?；鹬Ц斗轻t(yī)保對(duì)象或范圍的醫(yī)藥費(fèi)用、藥品、診療服 務(wù)項(xiàng)目； 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、 擅立收費(fèi)項(xiàng)目， 多記多收醫(yī)藥費(fèi)用增加醫(yī) 保基金支出；冒名住院騙取 醫(yī)保金等等。以上種種欺

2、詐違法行為嚴(yán)重干擾了醫(yī) 療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行， 危害醫(yī)?；鸬陌踩?， 損害了參保人的利益。 然而由于 參保人員就醫(yī)總量巨大、醫(yī)療服務(wù) 機(jī)構(gòu)分布廣泛、醫(yī)保結(jié)算實(shí)時(shí)性強(qiáng)、診斷治 療專業(yè)性強(qiáng)、 醫(yī)療違規(guī)行為相對(duì)隱蔽， 各地醫(yī)保監(jiān)管及反欺詐工作面臨稽核人員 不足、技術(shù)手段落后、懲戒威懾力度偏弱 等困難。在基金總量不斷增加、基金 流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)越來(lái)越多、 基金管理鏈條也越來(lái)越長(zhǎng)的情況下， 如何做好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管 與反欺詐工作，保障基金安全顯得更加緊迫和重 要。新 醫(yī)改相關(guān)文件要求“加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機(jī) 制，逐步建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)， 逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù) 的監(jiān)管延伸到

3、 對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”?！笆濉币?guī)劃綱要更明確 提出“完善社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度， 建立醫(yī)療費(fèi)用全國(guó)異地協(xié)查機(jī)制”， 通過(guò)先進(jìn) 的信息化手段，增強(qiáng) 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控能力，是當(dāng)前亟待解決 的問題。在此背景下，人力資源和社會(huì)保障部建設(shè)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng) （以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)） ，并同步制定了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)庫(kù)表和監(jiān) 控規(guī)則庫(kù)， 為地方開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控提供技術(shù)支撐和規(guī)范引導(dǎo)， 為社會(huì)保險(xiǎn)反欺 詐體系建立探索經(jīng)驗(yàn)。二、系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)依 托人力資源社會(huì)保障業(yè)務(wù)專網(wǎng)和省級(jí)、地市級(jí)數(shù)據(jù)中心，在社會(huì)保險(xiǎn)業(yè) 務(wù)管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上， 擴(kuò)展建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)并實(shí)現(xiàn)有機(jī)銜接，

4、以日常就醫(yī)行 為的事后監(jiān)控 為重點(diǎn)，兼顧事中，通過(guò)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則， 對(duì)就醫(yī)購(gòu)藥信息自動(dòng)篩選和分析，形成疑點(diǎn)問題，并進(jìn)一步完成疑點(diǎn)問題核實(shí)處 理等稽核管理，在各類醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)所涉參與方的全面監(jiān)控。三、系統(tǒng)建設(shè)思路醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的基本思路是：以監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)為基礎(chǔ)（包括藥品、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、疾病、就診結(jié)算等指標(biāo)及其代碼），統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、引導(dǎo) 地方開展醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)化工作；以監(jiān)控規(guī)則為核心（包括頻繁就醫(yī)、過(guò)高費(fèi)用、分解住院、超量用藥、過(guò)度診療等單項(xiàng)、復(fù)合監(jiān)控規(guī)則及其閾值、權(quán)值 設(shè)定），啟發(fā)和引導(dǎo)地方主動(dòng)開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作；以統(tǒng)一研發(fā)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān) 控系統(tǒng)

5、為手段（包括篩查、核查、處理等功能及系統(tǒng)接口），協(xié)助各地快速推進(jìn) 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用； 并通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)庫(kù)的積累，支持監(jiān)控工作 進(jìn)一步向縱深發(fā)展。四、系統(tǒng)架構(gòu)（一）業(yè)務(wù)架構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的基本流程關(guān)系為： 參保人員就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的就診信息， 通 過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算部分（以下簡(jiǎn)稱結(jié)算系統(tǒng)）生成結(jié)算信息。 結(jié)算系統(tǒng)中的就診結(jié)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等信息，按規(guī)定的監(jiān)控信息標(biāo)準(zhǔn)交 換至 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，形成醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)所需的監(jiān)控信息。監(jiān)控分析人 員預(yù)先定義監(jiān)控規(guī)則，由規(guī)則引擎自動(dòng)對(duì)就診結(jié)算數(shù)據(jù)篩查過(guò)濾，生成疑點(diǎn)信息。 疑點(diǎn)信息 通過(guò)監(jiān)控分析人員初審后確認(rèn)為疑似違規(guī)問

6、題，并進(jìn)入稽核流程?；?核人員稽核后得出結(jié)論并做出處理決定，由醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)送至結(jié)算系統(tǒng)， 采取相應(yīng)的處理措施。能核人案件稍核案件處M規(guī)則制定監(jiān)控分折人醫(yī)廠杠搞制戶醫(yī)療用務(wù)比控系址鵝檢與廳政處理信總統(tǒng)計(jì)分析信息就診銘算信息相枚結(jié)論信息社保業(yè)務(wù)系線(醫(yī)保結(jié)算部分)爼】R信懇 就診信息醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)拱療服務(wù)V1H圖1醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)架構(gòu)圖1 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)邊界在 社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，擴(kuò)展建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)。在結(jié)算系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)均需對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行控制。對(duì)有明確特征的違規(guī)行為，在結(jié)算系統(tǒng)中給 予事中控制。如醫(yī)院端進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，結(jié)算系統(tǒng)直接進(jìn)行某類 不

7、合理費(fèi)用的拒付。對(duì)可能存在的疑似違規(guī)行為，在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)中給予事 后監(jiān)控。如醫(yī)療服務(wù) 監(jiān)控系統(tǒng)事后篩查發(fā)現(xiàn)參保人就診次數(shù)、費(fèi)用異常，需經(jīng) 現(xiàn)場(chǎng)稽核才能確認(rèn)是否屬于違規(guī)行為。對(duì)就醫(yī)費(fèi)用、用藥合理性等提示性信息， 通過(guò)接口向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售 藥店前端傳遞，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防。如醫(yī)師在開藥環(huán)節(jié)， 可經(jīng)參保人員社會(huì)保障卡認(rèn)證，查看本人近期全部就醫(yī)和藥品使用情況， 避免因 不了解情況重復(fù)用藥、過(guò)度用 藥。2 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)部署關(guān)系一方面，考慮醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)占用系統(tǒng)資源較多，可能影響結(jié)算 系統(tǒng)的運(yùn)行效率，因此醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)要單獨(dú)部署。如果原結(jié)算系統(tǒng)服務(wù)器有 足夠的支撐能 力，也可在原結(jié)算

8、系統(tǒng)服務(wù)器上實(shí)現(xiàn)物理集成，邏輯分離。另一 方面，考慮醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互頻繁、 數(shù)據(jù)量巨大， 且對(duì)性能 要求較高，因此醫(yī)療 服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)同級(jí)，在同一網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部署。3醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)接口關(guān)系通過(guò)數(shù)據(jù)同步復(fù)制技術(shù)， 將結(jié)算系統(tǒng)的就診結(jié)算信息在數(shù)據(jù)庫(kù)層傳送至醫(yī)療 服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)； 通過(guò)稽核與行政處理服務(wù)接口實(shí)現(xiàn)與結(jié)算系統(tǒng)的銜接。 同步數(shù)據(jù) 范圍，即要考慮系統(tǒng)性能又要保證監(jiān)控效果，建議在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)中保存 1 年內(nèi)的就診結(jié)算數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和同步可通過(guò)編碼方式、ETL工具、數(shù)據(jù)同步工具等方式實(shí)現(xiàn)；有條件的地區(qū)， 可通過(guò)購(gòu)置準(zhǔn)實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)同步工具完成數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 和同步。數(shù)據(jù)

9、同步周期， 建議首次數(shù)據(jù)，通過(guò)全量方式同步至醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)， 以后應(yīng)每天增量進(jìn)行數(shù)據(jù)同步； 并在服務(wù)器能力允許的情況下， 進(jìn)一步提高頻度， 提高監(jiān)控的時(shí)效性。（二）技術(shù)架構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)是對(duì)業(yè)務(wù)架構(gòu)在技術(shù)平臺(tái)的體現(xiàn)， 側(cè)重于對(duì)整 個(gè)系統(tǒng)的分層組織。 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)自底向上分為接口層、 數(shù)據(jù)及運(yùn)行層、 UI 層。1接口層：對(duì)外提供多樣的接口方式，包括數(shù)據(jù)接口（接口表）、服務(wù)接 口、其他訪問 API 等。接口表提供數(shù)據(jù)甄別服務(wù)，服務(wù)接口用于提供外部服務(wù)， 支持與業(yè)務(wù)經(jīng)辦等銜接。2數(shù)據(jù)及運(yùn)行層：是整個(gè)系統(tǒng)的核心，在數(shù)據(jù)上建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)庫(kù)，提 供了業(yè)務(wù)規(guī)則庫(kù)的管理、 審核稽核結(jié)果記錄

10、和跟蹤； 運(yùn)行上提供規(guī)則引擎運(yùn)行支 持，負(fù)責(zé)規(guī)則的解析、執(zhí)行、跟蹤及記錄。3. UI層：負(fù)責(zé)界面的展現(xiàn)及人機(jī)交互，提供監(jiān)控分析支持。UI層基于Web2.0能力的RIA應(yīng)用，UI界面基于LEAF5提供的ExtJS框架開發(fā)，圖表基于FusionChart控件開發(fā)。LEAF5集成的UI框架提供了整合樣式、窗口、 panel , 具備良好的交互能力。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)則管理監(jiān)控中心審核結(jié)果數(shù)據(jù)Dtilri&RunTime服務(wù)接口接口表APIInterface就診信息枱核給論信息社俁業(yè)務(wù)系統(tǒng)（醫(yī)保結(jié)訂部分）1就診、結(jié)算佶息F慮院管理信息系統(tǒng)（TIS）圖2醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)圖五、系統(tǒng)特點(diǎn)（一

11、）構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)信息庫(kù)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)和監(jiān)控稽核的需要， 設(shè)計(jì)構(gòu)建了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控基礎(chǔ)信 息庫(kù)，共包括藥品、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、疾病、就診結(jié)算等10類400余項(xiàng)指標(biāo)，為醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理奠定了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。（二）建立可靈活配置的監(jiān)控規(guī)則庫(kù)通過(guò)收集各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，整理出較為完備的監(jiān)控規(guī)則庫(kù)。包括頻繁就醫(yī)、超高費(fèi)用、超量用藥、過(guò)度診療、重復(fù)診 療、不合理用藥、不合理入院、冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)、分解住院等類別的監(jiān)控規(guī) 則241條，分析規(guī)則294條。系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了監(jiān)控規(guī)則的靈活定義， 支持監(jiān)控對(duì)象、業(yè)務(wù)場(chǎng)景、時(shí)間周期、閾 值、醫(yī)療類別、險(xiǎn)種類型、醫(yī)院等級(jí)、疾病分類等

12、多項(xiàng)參數(shù)設(shè)置，以適應(yīng)各地實(shí) 際情況。（三）支持從海量數(shù)據(jù)中查找違規(guī)疑點(diǎn)通過(guò)信息技術(shù)手段，全面覆蓋每筆醫(yī)療服務(wù)結(jié)算，用監(jiān)控和分析兩類規(guī)則分 析違規(guī)行為的數(shù)據(jù)特征。監(jiān)控規(guī)則是基于監(jiān)控模式，選擇具體的參數(shù)及參數(shù)取值 范圍，形成指定業(yè)務(wù)范圍內(nèi)可對(duì)指定對(duì)象進(jìn)行監(jiān)控的一項(xiàng)具體監(jiān)控指標(biāo)及其閾 值，監(jiān)控規(guī)則可通過(guò)設(shè)置閾值由系統(tǒng)進(jìn)行疑點(diǎn)判斷。分析規(guī)則作為監(jiān)控規(guī)則的補(bǔ)充部分， 是以監(jiān)控為目的的分析，適用于能夠在 一定程度上體現(xiàn)疑似違規(guī)行為的監(jiān)控指標(biāo)，但是無(wú)法設(shè)定閾值直接區(qū)分正常醫(yī)療 行為和疑似違規(guī)行為，只能依賴人工審核判斷的情況。（四）多層次的疑點(diǎn)信息展現(xiàn)方式對(duì)象的不同，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供參保人初審、 醫(yī)師初審

13、、醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審 三類監(jiān)控和分析疑點(diǎn)初審功能，同時(shí)提供對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象的初審和重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目 的分析。監(jiān)控疑點(diǎn)初審模塊根據(jù)疑點(diǎn)相關(guān)信息組織、展現(xiàn)方式的不同，分別針對(duì)各個(gè) 監(jiān)控對(duì)象提供分類初審、組合初審及違規(guī)紅綠燈三種方式，疑點(diǎn)分類初審根據(jù)規(guī) 則執(zhí)行結(jié)果查看監(jiān)控對(duì)象的疑點(diǎn)信息；疑點(diǎn)組合初審支持經(jīng)辦人員選取規(guī)則組合 查看監(jiān)控對(duì)象的疑點(diǎn)信息；違規(guī)紅綠燈則采用不同顏色分級(jí)顯示不同違規(guī)嚴(yán)重級(jí) 別人員的疑點(diǎn)信息。分析疑點(diǎn)初審模塊根據(jù)分析規(guī)則主題、分析指標(biāo)、維度的不同，分別針對(duì)各 個(gè)監(jiān)控對(duì)象，通過(guò)趨勢(shì)、占比、排名等分析手段提供多個(gè)業(yè)務(wù)功能模塊， 經(jīng)辦人 員可以自由選擇條件，以不同的組合方式從多個(gè)角度查詢、展示所有

14、分析規(guī)則分 析指標(biāo)數(shù)據(jù)。此外，系統(tǒng)還提供地圖監(jiān)控模塊采用地圖形式直觀展示各地醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的 監(jiān)控結(jié)果信息。（五）支持多統(tǒng)籌區(qū)的業(yè)務(wù)模式醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)統(tǒng)籌區(qū)進(jìn)行定義，并支持經(jīng)辦人員權(quán)限與統(tǒng)籌區(qū) 掛鉤，每個(gè)經(jīng)辦人員擁有唯一的主統(tǒng)籌區(qū)和可管理的若干管理統(tǒng)籌區(qū)。這種業(yè)務(wù)模式，疑點(diǎn)信息可由市本級(jí)分配至其所屬統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，能夠滿足業(yè) 務(wù)管理中對(duì)一個(gè)數(shù)據(jù)中心、多統(tǒng)籌區(qū)的需要。（六）全過(guò)程支持稽核過(guò)程管理醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供了稽核功能， 從疑點(diǎn)初審、稽核立案、調(diào)查取證、稽 核處理的過(guò)程，為地方提供了可供參考的稽核處理流程規(guī)范。 還支持行政處理處 罰以及和司法、行政等其他部門的數(shù)據(jù)交換。（七

15、）以知識(shí)庫(kù)建設(shè)提升醫(yī)保管理能力由于醫(yī)療服務(wù)存在信息不對(duì)稱、技術(shù)門檻高的特點(diǎn)，系統(tǒng)提供了知識(shí)庫(kù)收集 整理的功能，初步設(shè)計(jì)了部分險(xiǎn)種疾病與藥品、 診療項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)關(guān)系、藥品療程 使用規(guī)則、藥品依賴和排斥使用的規(guī)則表。在各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的過(guò)程中，逐步 完善和補(bǔ)充，形成較為完備的知識(shí)庫(kù)。六、系統(tǒng)基本功能醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程如下圖所示：mL認(rèn)信應(yīng)比:AftiiL尺吒宦業(yè)右3記、埼迎特耶口記-圖3醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)主要包括監(jiān)控分析子系統(tǒng)、稽核與行政處理子系統(tǒng)、接口 子系統(tǒng)三部分。再加上藥品信息管理、地圖監(jiān)控和系統(tǒng)管理三部分，共計(jì) 83個(gè) 功能模塊，具體見下表。表1.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)

16、控系統(tǒng)功能列表業(yè)務(wù)功能監(jiān)控業(yè)務(wù)功能業(yè)務(wù)功能監(jiān)控業(yè)務(wù)功能、規(guī)則管理1.1計(jì)劃管理五、稽 核 與 行政處理5.1稽核1.1.1方案管理5.1.1外部受理疑點(diǎn)問題登記1.1.2 調(diào)度計(jì)劃管理5.1.2 稽核立案登記1.1.3 調(diào)度日志查詢5.1.3 稽核立案確認(rèn)1.2規(guī)則模板管理5.1.4 稽核調(diào)查登記1.3監(jiān)控規(guī)則定制5.1.5 稽核案件撤銷1.4分析規(guī)則定制5.1.6 稽核結(jié)論登記1.5閾值維護(hù)5.1.7稽核結(jié)論確認(rèn)1.6知識(shí)庫(kù)5.1.8 稽核結(jié)論傳達(dá)1.6.1三目險(xiǎn)種限用規(guī)則維護(hù)5.1.9 移交轉(zhuǎn)辦登記1.6.2三目療程限用規(guī)則維護(hù)5.1.10經(jīng)辦和行政處理執(zhí)行情況跟蹤1.6.3病種三目限用規(guī)

17、則維護(hù)5.1.11司法處理執(zhí)行情況跟蹤1.6.4三目病種限用規(guī)則維護(hù)5.1.12 黑灰名單維護(hù)1.6.5 三目排斥使用規(guī)則維護(hù)5.1.13 稽核類型設(shè)置1.6.6 三目依賴使用規(guī)則維護(hù)5.2行政處理處罰1.6.7 重點(diǎn)項(xiàng)目維護(hù)5.2.1行政處理處罰登記、監(jiān)控疑 占八、初審2.1參保人初審5.2.2行政處理處罰審批2.1.1參保人疑點(diǎn)分類初審5.2.3處理處罰決定執(zhí)行2.1.2參保人違規(guī)紅綠燈初審5.3稽核臺(tái)帳2.1.3參保人規(guī)則組合初審5.4綜合查詢2.2醫(yī)師初審5.4.1疑點(diǎn)綜合查詢2.2.1醫(yī)師疑點(diǎn)分類初審5.4.2問題綜合查詢2.2.2醫(yī)師違規(guī)紅綠燈初審5.4.3 對(duì)象綜合查詢2.2.3

18、醫(yī)師規(guī)則組合初審5.4.4案件綜合查詢2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審六、藥品 信 息 管 理6.1西藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)信息維護(hù)2.3.1醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)疑點(diǎn)分類初審6.2中成藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)信息維護(hù)2.3.2醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)紅綠燈初審6.3中成藥飲片行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)信息維護(hù)2.3.3醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)則組合初審6.4地方藥品信息查詢2.4重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象初審6.5地方藥品比對(duì)三.、分3.1參保人6.6地方藥品比對(duì)（文件形式）3.1.1參保人醫(yī)療費(fèi)用情況分析6.7醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品比對(duì)（文件形式）析3.1.2參保人群就醫(yī)發(fā)展趨勢(shì)分析7.1權(quán)限管理疑3.2醫(yī)師7.1.1 機(jī)構(gòu)管理點(diǎn)3.2.1醫(yī)師費(fèi)用結(jié)算情況分析7.1.2角色管理初審3.2.2醫(yī)

19、師三目費(fèi)用構(gòu)成分析7.1.3 用戶管理3.2.3醫(yī)師藥品使用情況分析7.1.4IP安全管理3.3醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)7.2安全審計(jì)3.3.1醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三目費(fèi)用構(gòu)成分析7.2.1 登錄日志管理3.3.2醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門診綜合分析7.2.2 操作日志管理3.3.3醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)住院綜合分析七、7.2.3 系統(tǒng)日志管理3.3.4醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品使用情況分析系7.3統(tǒng)籌區(qū)管理3.3.5析醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接診人次發(fā)展趨勢(shì)分統(tǒng)管7.3.1 統(tǒng)籌區(qū)定義3.3.6析醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展趨勢(shì)分理7.3.2 統(tǒng)籌區(qū)角色3.3.7析醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分項(xiàng)費(fèi)用發(fā)展趨勢(shì)分7.4框架參數(shù)管理3.4重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目分析7.5系統(tǒng)參數(shù)維護(hù)四、4

20、.1監(jiān)控結(jié)果信息7.6醫(yī)療服務(wù)代碼管理地圖4.2監(jiān)控信息添加7.6業(yè)務(wù)回退監(jiān)控7.7通用業(yè)務(wù)回退4.3監(jiān)控信息維護(hù)7.8功能管理（一）監(jiān)控分析子系統(tǒng)監(jiān)控分析子系統(tǒng)是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的核心，主要是通過(guò)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累形成規(guī)則庫(kù)，采用信息化手段從海量數(shù)據(jù)中根據(jù)規(guī)則發(fā)現(xiàn)存在疑點(diǎn)的記錄，再通過(guò)人工輔助確認(rèn)，形成待稽核的問題。監(jiān)控分析子系統(tǒng)可細(xì)分為規(guī)則管理、監(jiān)控疑點(diǎn) 初審、分析疑點(diǎn)初審三個(gè)主要功能塊。1 規(guī)則管理：根據(jù)已知的各種醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為、醫(yī)療服務(wù)常識(shí)以及各地 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)總結(jié)的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中各類違規(guī)行為或疑似違規(guī)行為的 數(shù)據(jù)特征，確定出多種單項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)或組合指標(biāo)， 從而形成定制的監(jiān)控規(guī)則和

21、分 析規(guī)則庫(kù)。同時(shí)支持疾病關(guān)聯(lián)、藥品關(guān)聯(lián)等知識(shí)庫(kù)的維護(hù)。2監(jiān)控疑點(diǎn)初審：根 據(jù)定期篩查出的疑點(diǎn)信息，經(jīng)人工進(jìn)行初步分析判斷， 確定為疑似違規(guī)問題，轉(zhuǎn)交稽核部門進(jìn)行立案查處。分為參保人初審、醫(yī)師初審、 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)初審及重點(diǎn)監(jiān) 控對(duì)象初審四類業(yè)務(wù)功能模塊。針對(duì)參保人、醫(yī)師、 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三類監(jiān)控對(duì)象，又分別包括疑點(diǎn)分類初審、違規(guī)紅綠燈、規(guī)則組合 初審三種顯示方式。3. 分析疑點(diǎn)初審：由人工分析比較通過(guò)運(yùn)行分析規(guī)則所產(chǎn)生的分析指標(biāo)統(tǒng) 計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)參保群體、醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等監(jiān)控對(duì)象從變化趨勢(shì)、 費(fèi)用占比以 及同類同級(jí)排名位置，發(fā)現(xiàn)存在異常的疑點(diǎn)對(duì)象。按不同的監(jiān)控對(duì)象和分析手段 分為4大類13個(gè)業(yè)務(wù)功能模塊，支持用戶以不同的組合方式從多個(gè)角度查詢、 展示所有分析指標(biāo)數(shù)據(jù)。（二）稽核與行政處理子系