基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)介紹

1、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)介紹發(fā)布日期： 2012-09-07 瀏覽次數(shù)： 163一、系統(tǒng)建設(shè)背景“十 二五”期間我國將進(jìn)入社會保險事業(yè)發(fā)展壯大的嶄新階段。隨著社會 保險覆蓋面的擴大、 保障水平的提高、 服務(wù)便利性的提升， 在利益驅(qū)動下， 一些 地方開始出現(xiàn)不 法分子違規(guī)操作套取社保基金。 這種現(xiàn)象在醫(yī)保領(lǐng)域尤為突出， 包括利用假發(fā)票、 假單據(jù)騙取醫(yī)?；?； 重復(fù)就診重復(fù)開藥； 冒用他人醫(yī)保證件 就醫(yī)、購藥；使用醫(yī) ?；鹬Ц斗轻t(yī)保對象或范圍的醫(yī)藥費用、藥品、診療服 務(wù)項目； 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提高收費標(biāo)準(zhǔn)、 擅立收費項目， 多記多收醫(yī)藥費用增加醫(yī) ?；鹬С觯幻懊≡候_取 醫(yī)保金等等。以上種種欺

2、詐違法行為嚴(yán)重干擾了醫(yī) 療保險制度的正常運行， 危害醫(yī)保基金的安全， 損害了參保人的利益。 然而由于 參保人員就醫(yī)總量巨大、醫(yī)療服務(wù) 機構(gòu)分布廣泛、醫(yī)保結(jié)算實時性強、診斷治 療專業(yè)性強、 醫(yī)療違規(guī)行為相對隱蔽， 各地醫(yī)保監(jiān)管及反欺詐工作面臨稽核人員 不足、技術(shù)手段落后、懲戒威懾力度偏弱 等困難。在基金總量不斷增加、基金 流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)越來越多、 基金管理鏈條也越來越長的情況下， 如何做好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管 與反欺詐工作，保障基金安全顯得更加緊迫和重 要。新 醫(yī)改相關(guān)文件要求“加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機 制，逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控系統(tǒng)， 逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù) 的監(jiān)管延伸到

3、 對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”?！笆濉币?guī)劃綱要更明確 提出“完善社會保險反欺詐制度， 建立醫(yī)療費用全國異地協(xié)查機制”， 通過先進(jìn) 的信息化手段，增強 對醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控能力，是當(dāng)前亟待解決 的問題。在此背景下，人力資源和社會保障部建設(shè)了基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng) （以下簡稱醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)） ，并同步制定了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)庫表和監(jiān) 控規(guī)則庫， 為地方開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控提供技術(shù)支撐和規(guī)范引導(dǎo)， 為社會保險反欺 詐體系建立探索經(jīng)驗。二、系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)依 托人力資源社會保障業(yè)務(wù)專網(wǎng)和省級、地市級數(shù)據(jù)中心，在社會保險業(yè) 務(wù)管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上， 擴展建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)并實現(xiàn)有機銜接，

4、以日常就醫(yī)行 為的事后監(jiān)控 為重點，兼顧事中，通過制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則， 對就醫(yī)購藥信息自動篩選和分析，形成疑點問題，并進(jìn)一步完成疑點問題核實處 理等稽核管理，在各類醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生環(huán)節(jié)實現(xiàn)所涉參與方的全面監(jiān)控。三、系統(tǒng)建設(shè)思路醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的基本思路是：以監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)為基礎(chǔ)（包括藥品、 醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、疾病、就診結(jié)算等指標(biāo)及其代碼），統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、引導(dǎo) 地方開展醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)化工作；以監(jiān)控規(guī)則為核心（包括頻繁就醫(yī)、過高費用、分解住院、超量用藥、過度診療等單項、復(fù)合監(jiān)控規(guī)則及其閾值、權(quán)值 設(shè)定），啟發(fā)和引導(dǎo)地方主動開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作；以統(tǒng)一研發(fā)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān) 控系統(tǒng)

5、為手段（包括篩查、核查、處理等功能及系統(tǒng)接口），協(xié)助各地快速推進(jìn) 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用； 并通過醫(yī)療保險知識庫的積累，支持監(jiān)控工作 進(jìn)一步向縱深發(fā)展。四、系統(tǒng)架構(gòu)（一）業(yè)務(wù)架構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的基本流程關(guān)系為： 參保人員就醫(yī)過程中產(chǎn)生的就診信息， 通 過社會保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)醫(yī)療保險結(jié)算部分（以下簡稱結(jié)算系統(tǒng)）生成結(jié)算信息。 結(jié)算系統(tǒng)中的就診結(jié)算、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等信息，按規(guī)定的監(jiān)控信息標(biāo)準(zhǔn)交 換至 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，形成醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)所需的監(jiān)控信息。監(jiān)控分析人 員預(yù)先定義監(jiān)控規(guī)則，由規(guī)則引擎自動對就診結(jié)算數(shù)據(jù)篩查過濾，生成疑點信息。 疑點信息 通過監(jiān)控分析人員初審后確認(rèn)為疑似違規(guī)問

6、題，并進(jìn)入稽核流程。稽 核人員稽核后得出結(jié)論并做出處理決定，由醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)送至結(jié)算系統(tǒng)， 采取相應(yīng)的處理措施。能核人案件稍核案件處M規(guī)則制定監(jiān)控分折人醫(yī)廠杠搞制戶醫(yī)療用務(wù)比控系址鵝檢與廳政處理信總統(tǒng)計分析信息就診銘算信息相枚結(jié)論信息社保業(yè)務(wù)系線(醫(yī)保結(jié)算部分)爼】R信懇 就診信息醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)拱療服務(wù)V1H圖1醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)架構(gòu)圖1 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)邊界在 社會保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，擴展建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)。在結(jié)算系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)均需對違規(guī)行為進(jìn)行控制。對有明確特征的違規(guī)行為，在結(jié)算系統(tǒng)中給 予事中控制。如醫(yī)院端進(jìn)行費用結(jié)算時，結(jié)算系統(tǒng)直接進(jìn)行某類 不

7、合理費用的拒付。對可能存在的疑似違規(guī)行為，在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)中給予事 后監(jiān)控。如醫(yī)療服務(wù) 監(jiān)控系統(tǒng)事后篩查發(fā)現(xiàn)參保人就診次數(shù)、費用異常，需經(jīng) 現(xiàn)場稽核才能確認(rèn)是否屬于違規(guī)行為。對就醫(yī)費用、用藥合理性等提示性信息， 通過接口向醫(yī)療機構(gòu)和零售 藥店前端傳遞，實現(xiàn)事前預(yù)防。如醫(yī)師在開藥環(huán)節(jié)， 可經(jīng)參保人員社會保障卡認(rèn)證，查看本人近期全部就醫(yī)和藥品使用情況， 避免因 不了解情況重復(fù)用藥、過度用 藥。2 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)部署關(guān)系一方面，考慮醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)運行時占用系統(tǒng)資源較多，可能影響結(jié)算 系統(tǒng)的運行效率，因此醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)要單獨部署。如果原結(jié)算系統(tǒng)服務(wù)器有 足夠的支撐能 力，也可在原結(jié)算

8、系統(tǒng)服務(wù)器上實現(xiàn)物理集成，邏輯分離。另一 方面，考慮醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互頻繁、 數(shù)據(jù)量巨大， 且對性能 要求較高，因此醫(yī)療 服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)同級，在同一網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部署。3醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)接口關(guān)系通過數(shù)據(jù)同步復(fù)制技術(shù)， 將結(jié)算系統(tǒng)的就診結(jié)算信息在數(shù)據(jù)庫層傳送至醫(yī)療 服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)； 通過稽核與行政處理服務(wù)接口實現(xiàn)與結(jié)算系統(tǒng)的銜接。 同步數(shù)據(jù) 范圍，即要考慮系統(tǒng)性能又要保證監(jiān)控效果，建議在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)中保存 1 年內(nèi)的就診結(jié)算數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和同步可通過編碼方式、ETL工具、數(shù)據(jù)同步工具等方式實現(xiàn)；有條件的地區(qū)， 可通過購置準(zhǔn)實時的數(shù)據(jù)同步工具完成數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換 和同步。數(shù)據(jù)

9、同步周期， 建議首次數(shù)據(jù)，通過全量方式同步至醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)， 以后應(yīng)每天增量進(jìn)行數(shù)據(jù)同步； 并在服務(wù)器能力允許的情況下， 進(jìn)一步提高頻度， 提高監(jiān)控的時效性。（二）技術(shù)架構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)是對業(yè)務(wù)架構(gòu)在技術(shù)平臺的體現(xiàn)， 側(cè)重于對整 個系統(tǒng)的分層組織。 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)自底向上分為接口層、 數(shù)據(jù)及運行層、 UI 層。1接口層：對外提供多樣的接口方式，包括數(shù)據(jù)接口（接口表）、服務(wù)接 口、其他訪問 API 等。接口表提供數(shù)據(jù)甄別服務(wù)，服務(wù)接口用于提供外部服務(wù)， 支持與業(yè)務(wù)經(jīng)辦等銜接。2數(shù)據(jù)及運行層：是整個系統(tǒng)的核心，在數(shù)據(jù)上建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)庫，提 供了業(yè)務(wù)規(guī)則庫的管理、 審核稽核結(jié)果記錄

10、和跟蹤； 運行上提供規(guī)則引擎運行支 持，負(fù)責(zé)規(guī)則的解析、執(zhí)行、跟蹤及記錄。3. UI層：負(fù)責(zé)界面的展現(xiàn)及人機交互，提供監(jiān)控分析支持。UI層基于Web2.0能力的RIA應(yīng)用，UI界面基于LEAF5提供的ExtJS框架開發(fā)，圖表基于FusionChart控件開發(fā)。LEAF5集成的UI框架提供了整合樣式、窗口、 panel , 具備良好的交互能力。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)則管理監(jiān)控中心審核結(jié)果數(shù)據(jù)Dtilri&RunTime服務(wù)接口接口表APIInterface就診信息枱核給論信息社俁業(yè)務(wù)系統(tǒng)（醫(yī)保結(jié)訂部分）1就診、結(jié)算佶息F慮院管理信息系統(tǒng)（TIS）圖2醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)圖五、系統(tǒng)特點（一

11、）構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息庫根據(jù)醫(yī)療保險管理服務(wù)和監(jiān)控稽核的需要， 設(shè)計構(gòu)建了醫(yī)療保險監(jiān)控基礎(chǔ)信 息庫，共包括藥品、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、疾病、就診結(jié)算等10類400余項指標(biāo)，為醫(yī)療保險的精細(xì)化管理奠定了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。（二）建立可靈活配置的監(jiān)控規(guī)則庫通過收集各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的實際經(jīng)驗、定點機構(gòu)管理辦法，整理出較為完備的監(jiān)控規(guī)則庫。包括頻繁就醫(yī)、超高費用、超量用藥、過度診療、重復(fù)診 療、不合理用藥、不合理入院、冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)、分解住院等類別的監(jiān)控規(guī) 則241條，分析規(guī)則294條。系統(tǒng)實現(xiàn)了監(jiān)控規(guī)則的靈活定義， 支持監(jiān)控對象、業(yè)務(wù)場景、時間周期、閾 值、醫(yī)療類別、險種類型、醫(yī)院等級、疾病分類等

12、多項參數(shù)設(shè)置，以適應(yīng)各地實 際情況。（三）支持從海量數(shù)據(jù)中查找違規(guī)疑點通過信息技術(shù)手段，全面覆蓋每筆醫(yī)療服務(wù)結(jié)算，用監(jiān)控和分析兩類規(guī)則分 析違規(guī)行為的數(shù)據(jù)特征。監(jiān)控規(guī)則是基于監(jiān)控模式，選擇具體的參數(shù)及參數(shù)取值 范圍，形成指定業(yè)務(wù)范圍內(nèi)可對指定對象進(jìn)行監(jiān)控的一項具體監(jiān)控指標(biāo)及其閾 值，監(jiān)控規(guī)則可通過設(shè)置閾值由系統(tǒng)進(jìn)行疑點判斷。分析規(guī)則作為監(jiān)控規(guī)則的補充部分， 是以監(jiān)控為目的的分析，適用于能夠在 一定程度上體現(xiàn)疑似違規(guī)行為的監(jiān)控指標(biāo)，但是無法設(shè)定閾值直接區(qū)分正常醫(yī)療 行為和疑似違規(guī)行為，只能依賴人工審核判斷的情況。（四）多層次的疑點信息展現(xiàn)方式對象的不同，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供參保人初審、 醫(yī)師初審

13、、醫(yī)療機構(gòu)初審 三類監(jiān)控和分析疑點初審功能，同時提供對重點監(jiān)控對象的初審和重點關(guān)注項目 的分析。監(jiān)控疑點初審模塊根據(jù)疑點相關(guān)信息組織、展現(xiàn)方式的不同，分別針對各個 監(jiān)控對象提供分類初審、組合初審及違規(guī)紅綠燈三種方式，疑點分類初審根據(jù)規(guī) 則執(zhí)行結(jié)果查看監(jiān)控對象的疑點信息；疑點組合初審支持經(jīng)辦人員選取規(guī)則組合 查看監(jiān)控對象的疑點信息；違規(guī)紅綠燈則采用不同顏色分級顯示不同違規(guī)嚴(yán)重級 別人員的疑點信息。分析疑點初審模塊根據(jù)分析規(guī)則主題、分析指標(biāo)、維度的不同，分別針對各 個監(jiān)控對象，通過趨勢、占比、排名等分析手段提供多個業(yè)務(wù)功能模塊， 經(jīng)辦人 員可以自由選擇條件，以不同的組合方式從多個角度查詢、展示所有

14、分析規(guī)則分 析指標(biāo)數(shù)據(jù)。此外，系統(tǒng)還提供地圖監(jiān)控模塊采用地圖形式直觀展示各地醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的 監(jiān)控結(jié)果信息。（五）支持多統(tǒng)籌區(qū)的業(yè)務(wù)模式醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)了對統(tǒng)籌區(qū)進(jìn)行定義，并支持經(jīng)辦人員權(quán)限與統(tǒng)籌區(qū) 掛鉤，每個經(jīng)辦人員擁有唯一的主統(tǒng)籌區(qū)和可管理的若干管理統(tǒng)籌區(qū)。這種業(yè)務(wù)模式，疑點信息可由市本級分配至其所屬統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行處理，能夠滿足業(yè) 務(wù)管理中對一個數(shù)據(jù)中心、多統(tǒng)籌區(qū)的需要。（六）全過程支持稽核過程管理醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供了稽核功能， 從疑點初審、稽核立案、調(diào)查取證、稽 核處理的過程，為地方提供了可供參考的稽核處理流程規(guī)范。 還支持行政處理處 罰以及和司法、行政等其他部門的數(shù)據(jù)交換。（七

15、）以知識庫建設(shè)提升醫(yī)保管理能力由于醫(yī)療服務(wù)存在信息不對稱、技術(shù)門檻高的特點，系統(tǒng)提供了知識庫收集 整理的功能，初步設(shè)計了部分險種疾病與藥品、 診療項目的關(guān)聯(lián)關(guān)系、藥品療程 使用規(guī)則、藥品依賴和排斥使用的規(guī)則表。在各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的過程中，逐步 完善和補充，形成較為完備的知識庫。六、系統(tǒng)基本功能醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程如下圖所示：mL認(rèn)信應(yīng)比:AftiiL尺吒宦業(yè)右3記、埼迎特耶口記-圖3醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)主要包括監(jiān)控分析子系統(tǒng)、稽核與行政處理子系統(tǒng)、接口 子系統(tǒng)三部分。再加上藥品信息管理、地圖監(jiān)控和系統(tǒng)管理三部分，共計 83個 功能模塊，具體見下表。表1.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)

16、控系統(tǒng)功能列表業(yè)務(wù)功能監(jiān)控業(yè)務(wù)功能業(yè)務(wù)功能監(jiān)控業(yè)務(wù)功能、規(guī)則管理1.1計劃管理五、稽 核 與 行政處理5.1稽核1.1.1方案管理5.1.1外部受理疑點問題登記1.1.2 調(diào)度計劃管理5.1.2 稽核立案登記1.1.3 調(diào)度日志查詢5.1.3 稽核立案確認(rèn)1.2規(guī)則模板管理5.1.4 稽核調(diào)查登記1.3監(jiān)控規(guī)則定制5.1.5 稽核案件撤銷1.4分析規(guī)則定制5.1.6 稽核結(jié)論登記1.5閾值維護5.1.7稽核結(jié)論確認(rèn)1.6知識庫5.1.8 稽核結(jié)論傳達(dá)1.6.1三目險種限用規(guī)則維護5.1.9 移交轉(zhuǎn)辦登記1.6.2三目療程限用規(guī)則維護5.1.10經(jīng)辦和行政處理執(zhí)行情況跟蹤1.6.3病種三目限用規(guī)

17、則維護5.1.11司法處理執(zhí)行情況跟蹤1.6.4三目病種限用規(guī)則維護5.1.12 黑灰名單維護1.6.5 三目排斥使用規(guī)則維護5.1.13 稽核類型設(shè)置1.6.6 三目依賴使用規(guī)則維護5.2行政處理處罰1.6.7 重點項目維護5.2.1行政處理處罰登記、監(jiān)控疑 占八、初審2.1參保人初審5.2.2行政處理處罰審批2.1.1參保人疑點分類初審5.2.3處理處罰決定執(zhí)行2.1.2參保人違規(guī)紅綠燈初審5.3稽核臺帳2.1.3參保人規(guī)則組合初審5.4綜合查詢2.2醫(yī)師初審5.4.1疑點綜合查詢2.2.1醫(yī)師疑點分類初審5.4.2問題綜合查詢2.2.2醫(yī)師違規(guī)紅綠燈初審5.4.3 對象綜合查詢2.2.3

18、醫(yī)師規(guī)則組合初審5.4.4案件綜合查詢2.3醫(yī)療機構(gòu)初審六、藥品 信 息 管 理6.1西藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)信息維護2.3.1醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)疑點分類初審6.2中成藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)信息維護2.3.2醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)違規(guī)紅綠燈初審6.3中成藥飲片行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)信息維護2.3.3醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)規(guī)則組合初審6.4地方藥品信息查詢2.4重點監(jiān)控對象初審6.5地方藥品比對三.、分3.1參保人6.6地方藥品比對（文件形式）3.1.1參保人醫(yī)療費用情況分析6.7醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)藥品比對（文件形式）析3.1.2參保人群就醫(yī)發(fā)展趨勢分析7.1權(quán)限管理疑3.2醫(yī)師7.1.1 機構(gòu)管理點3.2.1醫(yī)師費用結(jié)算情況分析7.1.2角色管理初審3.2.2醫(yī)

19、師三目費用構(gòu)成分析7.1.3 用戶管理3.2.3醫(yī)師藥品使用情況分析7.1.4IP安全管理3.3醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)7.2安全審計3.3.1醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)三目費用構(gòu)成分析7.2.1 登錄日志管理3.3.2醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)門診綜合分析7.2.2 操作日志管理3.3.3醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)住院綜合分析七、7.2.3 系統(tǒng)日志管理3.3.4醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)藥品使用情況分析系7.3統(tǒng)籌區(qū)管理3.3.5析醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)接診人次發(fā)展趨勢分統(tǒng)管7.3.1 統(tǒng)籌區(qū)定義3.3.6析醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療費用發(fā)展趨勢分理7.3.2 統(tǒng)籌區(qū)角色3.3.7析醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)分項費用發(fā)展趨勢分7.4框架參數(shù)管理3.4重點關(guān)注項目分析7.5系統(tǒng)參數(shù)維護四、4

20、.1監(jiān)控結(jié)果信息7.6醫(yī)療服務(wù)代碼管理地圖4.2監(jiān)控信息添加7.6業(yè)務(wù)回退監(jiān)控7.7通用業(yè)務(wù)回退4.3監(jiān)控信息維護7.8功能管理（一）監(jiān)控分析子系統(tǒng)監(jiān)控分析子系統(tǒng)是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的核心，主要是通過知識和經(jīng)驗的積累形成規(guī)則庫，采用信息化手段從海量數(shù)據(jù)中根據(jù)規(guī)則發(fā)現(xiàn)存在疑點的記錄，再通過人工輔助確認(rèn)，形成待稽核的問題。監(jiān)控分析子系統(tǒng)可細(xì)分為規(guī)則管理、監(jiān)控疑點 初審、分析疑點初審三個主要功能塊。1 規(guī)則管理：根據(jù)已知的各種醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為、醫(yī)療服務(wù)常識以及各地 經(jīng)辦機構(gòu)總結(jié)的監(jiān)管經(jīng)驗，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)過程中各類違規(guī)行為或疑似違規(guī)行為的 數(shù)據(jù)特征，確定出多種單項監(jiān)控指標(biāo)或組合指標(biāo)， 從而形成定制的監(jiān)控規(guī)則和

21、分 析規(guī)則庫。同時支持疾病關(guān)聯(lián)、藥品關(guān)聯(lián)等知識庫的維護。2監(jiān)控疑點初審：根 據(jù)定期篩查出的疑點信息，經(jīng)人工進(jìn)行初步分析判斷， 確定為疑似違規(guī)問題，轉(zhuǎn)交稽核部門進(jìn)行立案查處。分為參保人初審、醫(yī)師初審、 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)初審及重點監(jiān) 控對象初審四類業(yè)務(wù)功能模塊。針對參保人、醫(yī)師、 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)三類監(jiān)控對象，又分別包括疑點分類初審、違規(guī)紅綠燈、規(guī)則組合 初審三種顯示方式。3. 分析疑點初審：由人工分析比較通過運行分析規(guī)則所產(chǎn)生的分析指標(biāo)統(tǒng) 計數(shù)據(jù)，對參保群體、醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)等監(jiān)控對象從變化趨勢、 費用占比以 及同類同級排名位置，發(fā)現(xiàn)存在異常的疑點對象。按不同的監(jiān)控對象和分析手段 分為4大類13個業(yè)務(wù)功能模塊，支持用戶以不同的組合方式從多個角度查詢、 展示所有分析指標(biāo)數(shù)據(jù)。（二）稽核與行政處理子系