創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑

1、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10S06.501）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 01.3101 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范 神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1. 臨床表現(xiàn)：（1）病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短 時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；（2）意識(shí)障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度

2、逐漸加深，較少出現(xiàn)中間清 醒期；（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動(dòng)比較多見，生命體征變化明顯（Cushing ' s 反應(yīng)）；（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔 散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀；（5） 局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語(yǔ)。2. 輔助檢查：頭顱CT掃描（帶骨窗像）：是診斷的主要依據(jù)，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范 神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

3、人民軍醫(yī)出版社）等。1. 手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清除術(shù)：（1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識(shí)障礙或癥狀進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)新的陽(yáng)性體征、再昏迷；（2） CT掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位5mm（3）幕上血腫量 30ml或幕下血腫量 10ml。2. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)， 應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為V 14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合ICD-10 : S06.501創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院

4、期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。3. 當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止，或開放性顱腦損傷合并其他臟器損傷、骨折，或處于瀕死狀態(tài)， 不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、 梅毒等）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。2. 根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）頸部CT掃描、X線平片；（2）腹部B超，心肺功能評(píng)估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（

5、衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射： 成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； 兒童：一日量為 20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸 道疾病史者慎用； 使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射： 成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； 兒童：平均一日劑量為 60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到 100 mg/kg，分3-4次給予； 腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂

6、給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g ；肌酐清除率10-20ml/min 患者，每次0.75g，日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，日1次； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸 道疾病史者慎用； 使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注： 成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注； 兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予； 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸 道疾病史者慎用。2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為

7、術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)置物：止血材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4. 術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥和激素。5. 輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 13天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2. 根據(jù)患者病情，可考慮選擇的檢查項(xiàng)目：胸腹部X線平片或CT，腹部B超。3. 術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥、改

8、善腦神經(jīng)功能藥物，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥、激素、保護(hù)胃粘膜 藥物。4. 每2-3天手術(shù)切口換藥1次。5. 術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯并發(fā)癥。2. 體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，切口愈合良好。3. 仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥，可根據(jù)患者情況考慮繼續(xù)治療或轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo) 致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。2. 術(shù)后切口、顱內(nèi)感染、

9、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。3. 伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4. 遺留有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，但病人意識(shí)清醒或昏迷明顯減輕，經(jīng)評(píng)估證明早期積極治療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復(fù)有明顯效果者，可考慮轉(zhuǎn)入康復(fù)治療相應(yīng)路徑，包括應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物、針灸理療、肢體功能 鍛煉等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。5. 術(shù)后持續(xù)昏迷，行氣管切開術(shù)后反復(fù)肺部感染，氣管插管未拔除或拔除困難甚至不能拔除，家屬在院 外無(wú)法進(jìn)行吸痰等必要的呼吸道管理，未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，其住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冄[清除費(fèi)用 6000-12000元。、創(chuàng)傷性急

10、性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10 : S06.501 ）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 01.3101 ）住院標(biāo)準(zhǔn)住院曰w 14天患者姓名：性別：年齡：門診號(hào):號(hào)：住院日期：年 月曰出院日期：年 月日時(shí)間住院第1日（手術(shù)日）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）病史采集，體格檢查，完成病臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況歷書寫觀察切口敷料情況術(shù)前相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查看患者，制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后觀察引流液性狀及記錄引流量（有引流管者）完成病程記錄觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）完成病程記錄

11、向患者和/或家屬交代病情，簽復(fù)查頭顱CT,評(píng)價(jià)結(jié)果并及時(shí)采署手術(shù)知情同意書取相應(yīng)措施根據(jù)病情停用抗菌藥物全麻下硬腦膜下血腫清除術(shù)完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄精品主要o護(hù)理工作病情變異長(zhǎng)期醫(yī)囑:神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水臨時(shí)醫(yī)囑:通知手術(shù)備皮（剃頭）抗菌藥物皮試急查血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、血糖，感染性疾病篩查頭顱CT掃描心電圖、胸部X線平片備血術(shù)前導(dǎo)尿入院護(hù)理評(píng)估及宣教觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征完成術(shù)前準(zhǔn)備o無(wú) o有，原因:長(zhǎng)期醫(yī)囑:神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水抗菌藥物脫水藥輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑:頭顱CT查肝腎功、電解質(zhì)復(fù)查血常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑:神經(jīng)外科護(hù)理常

12、規(guī)一級(jí)護(hù)理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥物（酌情停用）脫水藥輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑:放置胃管觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功狀況能恢復(fù)情況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況體征及切口敷料情況觀察引流液性狀及記量（有引流o觀察引流液性狀及記量（有引流管者）管者）遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)o遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成護(hù)理記錄o完成護(hù)理記錄o無(wú) o有，原因：o無(wú) o有，原因：oooooooo記錄1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第4日住

13、院第5日住院第6日住院第7日時(shí)間（術(shù)后第3天）（術(shù)后第4天）（術(shù)后第5天）（術(shù)后第6天）o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能0臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能0臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng) 0臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功變化情況恢復(fù)情況功能恢復(fù)情況能恢復(fù)情況0主要0診療工作0切口換藥、觀察切口情 0 況觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）有引流管者復(fù)查頭顱CT,根據(jù)結(jié)果決定是否拔除引 流管完成病程記錄0觀察切口敷料情況0觀察切口敷料情況0完成病程記錄0完成病程記錄0查看化驗(yàn)結(jié)果0查看化驗(yàn)結(jié)果0根據(jù)病情改脫水藥0根據(jù)病情調(diào)整脫水藥物物0完成病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能0

14、頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：0神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)00一級(jí)護(hù)理00術(shù)后流食/鼻飼0重點(diǎn)0抗菌藥物（酌情停用）0醫(yī)囑0輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑：0長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：0神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)0神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)0一級(jí)護(hù)理0一級(jí)護(hù)理0術(shù)后半流食/鼻飼0術(shù)后半流食/鼻飼0輸液治療0輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑：0切口換藥切口換藥觀察患者一般狀況及神觀察患者一般狀況及神觀察患者一般狀況觀察患者一般狀況及經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及切口情況切口情況觀察記錄患者神志、瞳觀察記錄患者神志、瞳觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢孔、生命體征及切口敷料情況孔、生命體征及手術(shù)切口敷料恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況情況情況有引流管者

15、觀察引流液遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥性狀及記量遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥遵醫(yī)囑給藥，觀察用后反應(yīng)主要護(hù)o理工作后反應(yīng)藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查做好基礎(chǔ)護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)做好基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理完成護(hù)理記錄完成護(hù)理記錄協(xié)助患者肢體功能鍛煉協(xié)助患者肢體功能鍛o無(wú) o有，原因:o無(wú) o有，原因:o無(wú) o有，原因:o無(wú) o有，原因:病情變1.1.1.1.異記錄2.2.2.2.護(hù)士簽醫(yī)師簽住院第8日住院第9日住院第10日住院第11日時(shí)間（術(shù)后第7天）（術(shù)后第8天）（術(shù)后第9天）（術(shù)后第10天）o臨

16、床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況恢復(fù)情況能恢復(fù)情況能恢復(fù)情況主要o觀察切口，根據(jù)情況予o觀察切口，根據(jù)情況予o完成病程記錄o復(fù)查血常規(guī)、血生化診以拆線或延期拆線以拆線療o(wú)完成病程記錄工o完成病程記錄o完成病程記錄作o根據(jù)病情，脫水藥物o復(fù)查頭顱CT,評(píng)價(jià)結(jié)減量或停用果長(zhǎng)期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)o一級(jí)護(hù)理o術(shù)后半流食/鼻飼重點(diǎn)0輸液治療醫(yī)囑o根據(jù)CT情況調(diào)整脫水藥物臨時(shí)醫(yī)囑：o頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)o一級(jí)護(hù)理o術(shù)后半流食/鼻飼o輸液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)o一級(jí)護(hù)理o術(shù)后半流食/鼻飼o輸液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：o神經(jīng)外科護(hù)理

17、常規(guī)o二級(jí)護(hù)理o飲食/鼻飼o輸液治療o(wú)停脫水藥臨時(shí)醫(yī)囑：o查血常規(guī)、血生化o拆線、換藥o觀察患者一般狀況及 o觀察患者一般狀況及切 o切口情況口情況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)o復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況情況o遵醫(yī)囑給藥o遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥o主要后反應(yīng)護(hù)理o做好基礎(chǔ)護(hù)理o工作o做好基礎(chǔ)護(hù)理o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理oo預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)oo協(xié)助患者肢體功能鍛煉o協(xié)助患者肢體功能鍛煉o無(wú) o有，原因：o無(wú) o有，原因：病情變異1.1.記錄2.2.2. 2.觀察患者一般狀況及o觀察患者一般狀況及切口情況切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢o觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況復(fù)情況遵醫(yī)囑給藥o做好基礎(chǔ)護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o協(xié)助患者肢體功能鍛煉協(xié)助患者肢體功能鍛煉o無(wú) o有，原因：o無(wú) o有，原因：1.1.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精品住院第12日住院第13日住院第14日時(shí)間（術(shù)后第11天）（術(shù)后第12天）（術(shù)后第13天）o況臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情o臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o確定患者能否出院o完成病程記錄o向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期o完成病程記錄主要o通知出院處診療o(wú)根據(jù)病情是否停輸液治療工作o開出院診斷書o完