耐甲氧西林金葡菌MRSA醫(yī)院感染預(yù)防和控制方案試行

1、耐甲氧西林金葡菌（MRSA醫(yī)院感染預(yù)防和控制方案（試行）一、MRSA診斷報(bào)告程序MRS診斷報(bào)告需要微生物室及臨床科室的密切協(xié)作。微生物室對(duì)于預(yù)防病原菌的暴發(fā)流行起著不可忽視的重要作用。 微生物室及時(shí)進(jìn)行病原菌的鑒定及耐藥譜分析，使臨床醫(yī)生了解醫(yī)院 中流行的主要病原菌及其耐藥譜，特別是一些特殊的病原菌的相關(guān)信 息。微生物室在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確定后立即電話報(bào)告臨床科室，并對(duì)結(jié) 果進(jìn)行必要的解釋?zhuān)瑸榕R床用藥提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)，除向臨床反饋 外，也要及時(shí)報(bào)告給醫(yī)院感染管理辦公室，以便第一時(shí)間采取預(yù)防和 控制措施，阻斷傳播。臨床科室確定為MRS創(chuàng)醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，并電話 告之感染辦。二、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

2、，重點(diǎn)排查MRS很容易在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)發(fā)生和流行。因此，建議對(duì)進(jìn)入 ICU,具有感染MRSA誘發(fā)因素的重癥病人于當(dāng)天立即進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè) MRS，A 以確定轉(zhuǎn)入前細(xì)菌的種類(lèi)。凡可疑或明確有感染者，需隔日連 續(xù) 3 次做檢驗(yàn)，結(jié)果回報(bào)后立即分析感染或定植細(xì)菌，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn) 結(jié)果決定用藥，做到早診斷、早隔離、早治療。對(duì)于年老體弱及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者，接受侵入性 檢查治療如氣管切開(kāi)患者，住院時(shí)間長(zhǎng)以及接受過(guò)抗生素治療的患者 要高度關(guān)注。要正確采集標(biāo)本，及時(shí)送檢標(biāo)本，提高實(shí)驗(yàn)室對(duì) MRSA 的分辨率。收集MRSA標(biāo)本的部位通常是鼻腔和會(huì)陰部，有時(shí)也從咽、 喉、耳、眼、傷口、褥瘡、置管處收集標(biāo)本，

3、痰、尿和血中也常發(fā)現(xiàn) MRS A對(duì)可疑感染者要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。如發(fā)現(xiàn)住在大病室的患者帶有 MRS，A 則要對(duì)鄰床的患者和該房間的易感患者進(jìn)行MRSA檢測(cè)。從外院轉(zhuǎn)入的患者常規(guī)檢測(cè)是否攜帶有 MRS A對(duì)長(zhǎng)期住院的患者適時(shí)進(jìn)行 MRS臉測(cè)。三、合理使用抗菌藥物流行病學(xué)調(diào)查表明，使用抗生素的種類(lèi)、總劑量及療程均與 MRSA 的檢出率呈正相關(guān)。 隨著抗生素使用種類(lèi)的增多， 感染的危險(xiǎn)性增大， 聯(lián)合用藥或頻繁更換抗生素易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，從而發(fā)生醫(yī)院感染。醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏試驗(yàn)的結(jié) 果，按照分級(jí)使用權(quán)限開(kāi)處方，原則上盡量選用窄譜抗菌藥，聯(lián)合用 藥以及使用萬(wàn)古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青

4、霉烯類(lèi)等必須嚴(yán)格掌握用 藥指征。 做到及時(shí)、 準(zhǔn)確診斷， 正確選用抗菌藥， 選擇最佳給藥途徑， 使用適當(dāng)劑量，確定適宜療程，避免由于抗生素的濫用而導(dǎo)致耐藥菌 的產(chǎn)生。ICU的危重病人，不能經(jīng)口攝食的病人采取中心靜脈營(yíng)養(yǎng)、管飼 營(yíng)養(yǎng)或其他途徑來(lái)保證營(yíng)養(yǎng)的供給，提高其機(jī)體抵抗力。萬(wàn)古霉素屬于阻礙細(xì)胞壁合成的殺菌藥，靜脈給藥，生物利用度 高，屬于時(shí)間依賴性抗生素。故護(hù)士在用藥過(guò)程中要自覺(jué)按規(guī)定時(shí)間 給藥，同時(shí)認(rèn)真觀察療效及不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)生提供停用或換藥的 依據(jù)，以最大限度提高抗生素的使用效果，縮短用藥時(shí)間。MRSAS驗(yàn)治療的指征一、具有MRSA感染的危險(xiǎn)因素：1長(zhǎng)期住院；2年齡65 歲；3導(dǎo)管介

5、入相關(guān)治療；4前期使用多種抗菌藥；5機(jī)體免疫力低下。二、對(duì)嚴(yán)重感染患者進(jìn)行挽救性治療。三、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中MRSA勺流行率高。四、留置中心靜脈導(dǎo)管的患者發(fā)生感染，沒(méi)有細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)果。五、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多數(shù)血液感染由 G+引起。六、患者接受抗G-的經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效。美國(guó)FDA準(zhǔn)許萬(wàn)古霉素作為MRSA勺經(jīng)驗(yàn)性用藥。可選為 MRSA勺 經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物包括替考拉寧、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯 類(lèi)，但必須有藥敏依據(jù)。英國(guó)治療指南(下摘) 根據(jù)各部位感染風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度，推薦 相應(yīng)勺治療方案。在由敏感MRSA所致泌尿系感染中，可選擇甲氧芐氨嘧啶或咲喃妥 因治療。在皮膚、軟組織感染，使用利福平和梭鏈孢酸。 在

6、骨關(guān)節(jié)感染推薦使用利福平和氟喹諾酮類(lèi)抗生素。 氨基糖苷類(lèi)抗生素可用于以下情況勺經(jīng)驗(yàn)性治療： (1) 血管內(nèi)置導(dǎo) 管感染。(2)在以MRSA為常見(jiàn)致病菌病房?jī)?nèi)的燒傷病人。(3)嚴(yán)重的與 導(dǎo)管相關(guān)勺敗血癥， 導(dǎo)管不能拔除及血流動(dòng)力學(xué)紊亂者。 (4) 修復(fù)瓣膜 所致勺心內(nèi)膜炎。 (5) 病因不明勺術(shù)后腦膜炎。以下情況不使用氨基糖苷類(lèi)勺抗生素： (1) 難治梭狀芽胞桿菌屬所 致大腸炎。 (2) 對(duì)青霉素過(guò)敏且有高度風(fēng)險(xiǎn)患心內(nèi)膜炎勺預(yù)防。 (3) 對(duì) 在腹膜透析(CAPD)血液透析或其他靜脈插管的預(yù)防。(4)中性粒細(xì)胞 減少性發(fā)熱 96 h 內(nèi)勺經(jīng)驗(yàn)性治療。 (5) 單次培養(yǎng)出凝固酶陰性勺葡萄 球菌屬。

7、指南還建議在菌血癥病例，氨基糖苷類(lèi)抗生素或利奈唑胺至少應(yīng) 使用10 d,這個(gè)療程在合并或有高風(fēng)險(xiǎn)患心內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)更長(zhǎng)，因?yàn)樾?內(nèi)膜炎時(shí)心內(nèi)膜外形變化十分重要。指南建議一旦確認(rèn)對(duì)抗生素敏感,就要把氨基糖苷類(lèi)抗生素和利 奈唑胺降為氟氯西林。四、消毒隔離措施衛(wèi)生部培訓(xùn)特殊耐藥菌感染病人的隔離措施隔離措施耐甲氧西林金匍菌（MRSA耐萬(wàn)古腸球菌（VRE病人安置單間或同室隔離單間隔離人員限制減少人員出入專(zhuān)人診療護(hù)理手部衛(wèi)生接觸污物戴手套，脫手套后洗手進(jìn)入病室戴手套，脫手套后洗手和/手消毒面部防護(hù)接觸病人戴口罩入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染時(shí)穿隔離衣必須穿次性隔離衣儀器設(shè)備固定使用，用后嚴(yán)格清

8、潔、消 毒/滅菌專(zhuān)用，用后嚴(yán)格清潔與火菌物體表面擦拭消毒擦拭消毒，抹布專(zhuān)用終末消毒床單位清潔消毒終末消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器防滲漏密閉容器運(yùn)送，外包裝污染時(shí)加套袋生活物品無(wú)特殊處理清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送雙層污袋，防滲密閉容器運(yùn)送，利器置利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性五、消毒隔離方法MRSA廣泛存在于醫(yī)院內(nèi)，不僅病人及醫(yī)務(wù)人員是MRSA的重要 宿主，而且病區(qū)的各類(lèi)物品均成為 MRSA定植部位。因此應(yīng)做好消毒 隔離工作。1. 首先對(duì)病房進(jìn)行封閉消毒，對(duì) MRSA感染或定植攜帶者分別 進(jìn)行單人房間隔離或床邊隔離，同時(shí)注明感染標(biāo)記。2. 醫(yī)護(hù)

9、人員接觸病人及各項(xiàng)操作前后用流動(dòng)水洗手，操作時(shí)戴 一次性手套，操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手。3. 配備一套專(zhuān)用查體用具（扣診錘、聽(tīng)診器、手電筒、血壓 計(jì)袖帶），每天用500mg/l” 84”消毒液擦拭。4. 出院后進(jìn)行終末消毒。病人用物、醫(yī)療器材污染或可疑被污 染時(shí)均要進(jìn)行清潔、消毒、再滅菌后方可使用。5. 桌面、窗臺(tái)、床架每天用 500mg/l” 84”消毒液擦拭，保證 一桌一抹，用后徹底消毒。6. 病房、治療室、處置室、洗手間、走廊和值班室拖把分開(kāi)使 用。7. 房間每天通風(fēng)換氣3次，每次不少于30min。& 護(hù)士長(zhǎng)每天檢查消毒隔離措施落實(shí)情況。六、開(kāi)展MRSAS院感染的流行病學(xué)調(diào)查為全面掌握導(dǎo)致MRS感染的原因及特點(diǎn)，及時(shí)控制其感染的發(fā)病 和流行，感染管理專(zhuān)職人員在獲得相關(guān)信息后，要立即到病房進(jìn)行現(xiàn) 場(chǎng)調(diào)查，了解感染