醫(yī)院實(shí)施電子病歷的必要性與應(yīng)用體會(huì)

1、醫(yī)院實(shí)施電子病歷的必要性與 應(yīng)用體會(huì)作者:日期:醫(yī)院實(shí)施電子病歷的必要性與應(yīng)用體會(huì)摘 要:電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，是計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域 應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是現(xiàn)代化醫(yī)院質(zhì)量管理和病案管理的必然趨勢(shì)。電子病歷對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量管理、提高病歷的規(guī)范性和完整性、病人信息的整理與共享、加強(qiáng)醫(yī) 療質(zhì)量的監(jiān)督、減輕醫(yī)生的工作量、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率等方面具有十分重要 的價(jià)值。關(guān)鍵詞:電子病歷 醫(yī)院信息化 必要性 應(yīng)用體會(huì)1電子病歷的特點(diǎn)與現(xiàn)狀1.1病歷是病人臨床醫(yī)療信息的載體，是醫(yī)療活動(dòng)的綜合反應(yīng)， 也是病人在醫(yī)院診斷治療過(guò)程的原始記錄，貫穿于病人在醫(yī)院就診的各個(gè)環(huán)節(jié)。電子病歷(electron

2、ic medical records, EMR)，它屬于醫(yī) 院信息系統(tǒng)(HIS)的一部分，是指將傳統(tǒng)的手寫病歷完全電子化，并 超越手寫病歷的管理模式，實(shí)現(xiàn)了用計(jì)算機(jī)對(duì)病歷信息的采集、加工、 存儲(chǔ)、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能。因此病歷信息的電子化，在醫(yī)院的 信息服務(wù)中處于核心地位，建立電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的 主要方向。1.2近年來(lái)，各醫(yī)院都不同程度的進(jìn)行了信息化建設(shè)方面的投入，建立了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(Hospital in formation system， HIS )。然而，由于各HIS軟件開發(fā)的不足或者是因?yàn)獒t(yī)院管理層的認(rèn)識(shí)不到位，加上發(fā)展資金的緊張，大多基層醫(yī)院在HIS軟件選用和開發(fā)

3、上摒 棄了電子病歷系統(tǒng)(Electronic medical record,簡(jiǎn)稱EMR)，僅僅著 眼于軟件的計(jì)費(fèi)、醫(yī)囑和藥房管理方面，致使各醫(yī)院的HIS系統(tǒng)不完 整，淪為單純的計(jì)費(fèi)系統(tǒng)。沒有真正體現(xiàn)出 HIS的概念與實(shí)際意義。 現(xiàn)在大部分醫(yī)院人員的短缺，手寫病歷的繁重工作導(dǎo)致許多內(nèi)容的不 規(guī)范，加上醫(yī)療質(zhì)量對(duì)病歷質(zhì)量的精要求， 使電子病歷的重要性顯得 更加突出，就其必要性總結(jié)如下：2開展電子病歷的必要性2.1提高醫(yī)療質(zhì)量管理使用電子病歷在規(guī)范醫(yī)療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全， 杜絕差錯(cuò)事故方面具有優(yōu)越性。首先，病歷完成的時(shí)效性得以具體實(shí)現(xiàn)。 手寫病歷不注重病歷的 及時(shí)歸檔，時(shí)間一長(zhǎng)，有的病

4、歷容易丟失，若再重新書寫，當(dāng)時(shí)的病 情及治療措施又很難復(fù)原，造成一些不必要的麻煩。電子病歷就可以 避免這方面的弊端。首先醫(yī)生在進(jìn)入自己的工作站后，就能看到監(jiān)控 系統(tǒng)的提示，能夠及時(shí)書寫完病歷并予以歸檔。 其次病案室也能夠適 時(shí)查詢未歸檔病歷，及時(shí)追回病歷。從而避免病歷的丟失，確保病歷 的完整。同時(shí)醫(yī)療質(zhì)控部門還可以通過(guò)系統(tǒng)實(shí)施全過(guò)程醫(yī)療質(zhì)量管 理，監(jiān)控醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如：疑難危重病例討論、死亡病例討論、三 級(jí)查房、知情告知、各級(jí)會(huì)診等。其次，加強(qiáng)藥品使用和病歷質(zhì)量管理，可以利用電子病歷系統(tǒng)， 落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)用藥規(guī)范和措施。 對(duì)重點(diǎn)藥品進(jìn)行跟蹤，對(duì)科室和醫(yī)生的藥物使用情況進(jìn)行分析。醫(yī)生在開具電子處

5、方的同時(shí)，如果有藥 物配伍禁忌出現(xiàn)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示，保證了醫(yī)生安全用藥。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)設(shè)定，還可以規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為，糾 正不良從業(yè)習(xí)慣，從而杜絕或者減少因不良醫(yī)療行為造成的負(fù)面效 應(yīng)。完善的電子病歷系統(tǒng)具有專家咨詢和輔助決策功能，不僅可以監(jiān)測(cè)電子病歷的規(guī)范性、合理用藥管理和最佳治療方案推薦。 還可以隨 時(shí)查看檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)報(bào)告，縮短了診療周期提高了診斷的質(zhì)量。2.2 提高病歷的規(guī)范性和完整性電子病歷使用統(tǒng)一的病歷模板、 規(guī)范的醫(yī)療用語(yǔ)、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)代 碼。在使用中很少參雜操作醫(yī)師的自主語(yǔ)言描述，這樣，很大程度上 減少在病歷中出現(xiàn)文字方面的錯(cuò)誤，規(guī)范的醫(yī)療用語(yǔ)也將使得病歷更 加規(guī)范。另外

6、，由于系統(tǒng)的自我控制，不會(huì)產(chǎn)生病歷的缺項(xiàng)問題，病 歷的完整性就得以更進(jìn)一步保證。2.3 病人信息的整理與共享電子病歷不僅實(shí)現(xiàn)了病歷規(guī)范管理， 還為醫(yī)生提供了癥狀庫(kù)、體 征庫(kù)和輔助診療信息，為醫(yī)生實(shí)施循證醫(yī)療提供了幫助，同時(shí)讓醫(yī)生 告別了手工書寫病歷，節(jié)省了醫(yī)生書寫病歷的時(shí)間。由于病歷信息資 源的共享，醫(yī)生打開電腦便知病人情況，包括病史、用藥情況、檢驗(yàn) 結(jié)果、影像資料等情況。醫(yī)生還可以隨時(shí)查閱病人以往的就診資料。 使醫(yī)生能及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地掌握病人信息，提高了診療的準(zhǔn)確性，2.4 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督在病歷管理方面，質(zhì)控系統(tǒng)每天檢查各臨床科室的電子病歷， 查出問題及時(shí)通過(guò)質(zhì)控系統(tǒng)反饋給主管醫(yī)師，以

7、便主管醫(yī)師及時(shí)修改。 信息系統(tǒng)對(duì)電子病歷的入院記錄、病程記錄等的書寫時(shí)限進(jìn)行電腦時(shí) 限預(yù)警，督促醫(yī)生及時(shí)完成病歷的書寫。這里就體現(xiàn)出一個(gè)及時(shí)性， 不像手書病歷，必須在治療結(jié)束，患者出院之后，在一段時(shí)間內(nèi)才能 送達(dá)質(zhì)控部門，而后對(duì)問題的反饋，又浪費(fèi)了大量的時(shí)間以及人力和 物力，最重要的是還杜絕了個(gè)別糾紛病歷由于封存而不能及時(shí)補(bǔ)救的 隱患。另外，醫(yī)院質(zhì)控管理可以全面地對(duì)全院各科室的病歷質(zhì)量情況 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，如超時(shí)完成情況、病歷缺陷情況等，及時(shí)評(píng)價(jià)醫(yī)生 的工作能力和工作態(tài)度。2.5 減輕醫(yī)生的工作量，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率電子病歷的生成無(wú)需大量的時(shí)間手書， 在發(fā)生醫(yī)療行為后隨時(shí)可 以由操作醫(yī)師完成

8、。極大地減少了醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度， 使得醫(yī)生們可以 有更多的時(shí)間投入到其他醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中或者學(xué)習(xí)當(dāng)中。 這對(duì)于提高醫(yī) 務(wù)人員工作效率有很大幫助。2.6電子病歷的實(shí)施必然會(huì)拓寬醫(yī)生工作站的功能醫(yī)院還可以利用其醫(yī)生工作站很好的應(yīng)用電子圖書館信息查詢、 局域網(wǎng)自動(dòng)化辦公等功能，簡(jiǎn)化紛繁的事務(wù)工作，規(guī)范醫(yī)院的日常管 理和科研教學(xué)管理，提高工作效率。3應(yīng)用過(guò)程出現(xiàn)的問題及對(duì)策3.1數(shù)據(jù)安全問題電子病歷存儲(chǔ)于服務(wù)器硬盤上，容易受到服務(wù)器硬件、數(shù)據(jù)庫(kù)、 病毒、外來(lái)盤以及電力供應(yīng)等不利因素的影響， 故信息處理過(guò)程中電子病歷的安全保障至關(guān)重要，應(yīng)采取有效措施確保電子病歷信息保 密、完整、不丟失。我院采用在線、離線存儲(chǔ)

9、數(shù)據(jù)、有盤工作站摘掉軟驅(qū)和光驅(qū)、 USB設(shè)備禁用、安裝瑞星網(wǎng)絡(luò)殺毒軟件等措施防止病毒侵入和信息 丟失。另外分級(jí)分配權(quán)限，通過(guò)權(quán)限設(shè)置加以控制，得到醫(yī)院授權(quán)的 執(zhí)業(yè)醫(yī)師都有自己的用戶名和密碼，我們信息中心建議每位醫(yī)師都不 定期的修改并嚴(yán)守自己的密碼，離開或使用完畢后及時(shí)退出或關(guān)閉系 統(tǒng)，不給他人可乘之機(jī)。3.2錄入數(shù)據(jù)的真實(shí)性問題在電子病歷的內(nèi)容錄入過(guò)程中，復(fù)制與粘貼他人病歷而不修改或 部分修改，導(dǎo)致病歷缺乏客觀真實(shí)性，常常張冠李戴，內(nèi)容雷同化嚴(yán) 重。電子病歷修改是醫(yī)療活動(dòng)中經(jīng)常發(fā)生和不可避免的， 在病歷保存 之前，錄入人員可以對(duì)其錄入的內(nèi)容進(jìn)行修改； 保存后則只能由其上 級(jí)醫(yī)師對(duì)之修改，且修改

10、必須符合病歷書寫規(guī)則的有關(guān)規(guī)定，內(nèi)容必須真實(shí)，一旦保存完成之后，為了確保病歷的真實(shí)性，本著對(duì)醫(yī)患雙 方公平的原則，我們?cè)O(shè)立“留痕”功能，詳細(xì)保留修改過(guò)程的重要信 息，即讓系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生修改日志，記錄下每一次修改前后的內(nèi)容、修 改人、修改時(shí)間等信息，并將修改記錄以加密文件的形式保存在服 務(wù)器上。同時(shí)建立安全日志保存在數(shù)據(jù)庫(kù)中， 避免了修改病歷的隨意 性，增強(qiáng)了病歷的可信性、嚴(yán)肅性，有效規(guī)范醫(yī)療行為。3.3電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)問題由于現(xiàn)階段的電子病歷沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 這就導(dǎo)致醫(yī)院之間、醫(yī)院與行政部門之間、醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)部門之間不能做到無(wú)障礙交換， 通 常要做所謂的接口才能進(jìn)行數(shù)據(jù)交換， 因此，要實(shí)現(xiàn)真正意義

11、上的電 子病歷，必須達(dá)到網(wǎng)絡(luò)信息共享。要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，首要條件是網(wǎng)絡(luò)上 信息語(yǔ)言和信息技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，國(guó)家建立電子病歷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，制定 電子病歷管理辦法，使其醫(yī)療術(shù)語(yǔ)、疾病名稱和基本格式等遵循公認(rèn) 的規(guī)則，制定出一整套具有法律效力的制度進(jìn)行有效管理， 標(biāo)準(zhǔn)化是 電子病歷健康發(fā)展的必由之路。3.4在法律上電子病歷的合法地位問題為了滿足醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)取證、 醫(yī)療糾紛取證、公檢法立案 調(diào)查取證、交通事故取證時(shí)的部分病歷復(fù)印需求， 確保電子病歷在出 現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)具有法律效力，我院采用“雙保險(xiǎn)”方式進(jìn)行電子病歷 的管理。即電子病歷實(shí)時(shí)打印成紙質(zhì)病歷，支持續(xù)打功能，機(jī)打簽名 后再手工簽名，出院后提交給病案室，質(zhì)控辦負(fù)責(zé)病歷的終末質(zhì)量評(píng) 估。對(duì)電子病歷質(zhì)量管理成效顯著的科室和個(gè)人予以充分的肯定和獎(jiǎng) 勵(lì)，對(duì)管理混亂的科室和個(gè)人予以處罰，并與科室獎(jiǎng)金、個(gè)人晉升、 評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。4總結(jié)電子病歷的建立，在整個(gè)醫(yī)院信息化建設(shè)中起著非常重要的作 用。它的建設(shè)可以更好的服務(wù)于患者，為醫(yī)務(wù)人員提供及時(shí)準(zhǔn)確的信 息，極大的提升臨床工作效率，方便質(zhì)控部門的監(jiān)督管理，有效的促 進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。作為醫(yī)院信息管