執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復(fù)習(xí)指導(dǎo)-外科感染

1、外科感染 概念1.外科感染一般是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、器械檢查或插管等治療后的感染。因此，為預(yù)防手術(shù)后感染的最重要的措施是嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則。2.外科感染極為常見，在所有的外科疾病中約占1/31/2。3.大部分外科感染由幾種細(xì)菌引起，即使有些外科感染開始是由一種細(xì)菌引起，但在病程演變過程中，常發(fā)展為幾種細(xì)菌的混合感染。4.多數(shù)有明顯的局部癥狀，與全身癥狀相比，局部癥狀常較突出。協(xié)和習(xí)題預(yù)防手術(shù)后感染的最重要的措施是A提高機(jī)體抵抗力B術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后大量應(yīng)用抗生素C避免休克發(fā)生D術(shù)后早期離床活動E嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則答案；E第一節(jié) 概論一、感染發(fā)生的原因與預(yù)防外界侵

2、入的病菌或機(jī)體內(nèi)條件致病菌在人體抗感染能力發(fā)生缺陷時，便會引起外科感染。1.病菌的致病因素（1）病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜而侵入組織內(nèi)生存繁殖。（2）病菌的胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等分解組織，使感染擴(kuò)散，造成全身性反應(yīng)。（3）侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量也是致病條件之一。例題：關(guān)于病菌的致病因素，錯誤的是（答案：E）A.病菌有粘附因子 B.病菌有莢膜、微莢膜 C.與病菌的胞外酶有關(guān) D.與病菌的內(nèi)、外毒素有關(guān) E.與病菌侵入的數(shù)量并無密切關(guān)系 2.人體受感染的原因（1）局部因素，如皮膚粘膜的疾病與損害；空腔臟器與某些管道的阻塞而使內(nèi)容物淤積；局部組織的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入門戶而又喪失抗

3、菌與修復(fù)的能力。（2）全身性抗感染能力降低，常見于嚴(yán)重?fù)p傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的人。艾滋病患者、白血病或白細(xì)胞過少者以及大量使用腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌化療藥和放射化療的病人。真題發(fā)生外科感染的必要條件不包括(2004)A.外界病菌大量侵入組織B.人體正常菌群變成病菌C.病菌在組織內(nèi)大量繁殖D.人體抵抗力有一定缺陷E.組織內(nèi)的有氧環(huán)境答案：E(2004)3.感染的預(yù)防（1）嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格無菌術(shù)。（2）改善病人營養(yǎng)狀況，積極治療易引起感染的疾病。（3）有效免疫療法，正確處理傷口。真題下列不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的手術(shù)是A甲狀腺癌根治手術(shù)B腹外疝修補術(shù)C門靜脈高壓癥，分流術(shù)D結(jié)

4、腸癌根治術(shù)E主動脈瘤切除血管移植術(shù)答案：B二、病理1.非特異性感染病理改變：炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放；血管通透性增加；血漿成份滲出轉(zhuǎn)歸（1）局限化、吸收或形成膿腫人體抵抗力占優(yōu)。（2）轉(zhuǎn)為慢性感染人體抵抗力和病原菌毒力相持。（3）擴(kuò)散病原菌毒力超過人體抵抗力。非特異性感染中，不應(yīng)出現(xiàn)的病理改變是（答案：D） A.炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放 B.血管通透性增加 C.血漿成份滲出 D.干酪樣壞死 E.轉(zhuǎn)為慢性炎癥 2.特異性感染（1）結(jié)核病的局部病變可表現(xiàn)為侵潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等。（2）破傷風(fēng)與氣性壞疽可釋出毒素，引起強烈的全身中毒癥狀。（3）真菌侵入粘膜或深部組織，發(fā)生局部炎癥，形成

5、肉芽腫含巨細(xì)胞和菌絲，也可出現(xiàn)潰瘍、膿腫或空洞。（4）梭狀芽胞桿菌真題不能引起特異性感染的是(2004)A破傷風(fēng)桿菌B結(jié)核桿菌C-溶血性鏈球菌D真菌E梭狀芽胞桿菌答案：C三、診斷1.局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的典型癥狀，輕重不同。2.全身癥狀發(fā)熱頭痛、全身不適、乏力、食欲減退。白細(xì)胞計數(shù)增加與核左移。病程長者可出現(xiàn)貧血、水腫、營養(yǎng)不良等。嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。3.根據(jù)典型的局部癥狀和體征，位置表淺的外科化膿性感染的診斷一般不困難。4.波動征表示存在膿腫。5.局部壓痛是深部化膿性感染，特別是軟組織深部化膿性感染的重要體征之一。6.必要時可在壓痛最劇處作診斷性穿刺。7.輔助檢查

6、：化驗、X線、超聲波、CT、MRI，疑有全身感染者應(yīng)作血液細(xì)菌培養(yǎng)。 治療原則 消除感染的病因，清除膿液、壞死組織，增加病人的抗感染與修復(fù)能力，是治療外科感染的原則。 局部治療 1.患部制動與休息：有利于炎癥局限化和消腫，減輕疼痛。 2.外敷藥物：消腫、止痛。3.熱敷、理療或放射療法：消腫、止痛、殺菌、消炎。4.外科療法：包括膿腫的切開引流和發(fā)炎臟器的切除。真題外科感染的局部治療方法中錯誤的是(2002)A散瘀消腫B患部適當(dāng)活動，促進(jìn)循環(huán)C伴有嚴(yán)重中毒癥狀時切開減壓D必要時切除發(fā)炎臟器E加強營養(yǎng)支持答案：B全身治療用于感染較重，特別是全身性感染者，目的在于改善病人的一般情況增強其抵抗力，促使感

7、染好轉(zhuǎn)和消失。包括支持療法和抗菌藥物治療。1.抗菌藥物治療正確處理局部感染灶的前提下正確應(yīng)用有效抗生素。如能作細(xì)菌培養(yǎng)與敏感試驗，則可更合理選擇藥物。23日后療效不顯著時，應(yīng)更換藥物。 2.支持療法（1）保證病人充分休息，緩解疼痛、發(fā)熱等癥狀。（2）供給高熱量、富含維生素的飲食。不能進(jìn)食者經(jīng)靜脈輸液和營養(yǎng)。（3）貧血、低蛋白血癥時應(yīng)予輸血，敗血癥時宜多次適量輸入新鮮血。（4）嚴(yán)重感染者可給予胎盤球蛋白與丙球肌肉注射。（5）搶救危重感染病人，可在使用有效抗菌藥物時適量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。第二節(jié) 軟組織急性感染與手部急性化膿性感染癤一、癤癤是金黃色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的單個毛囊及其所屬皮

8、脂腺的急性化膿性感染，炎癥常擴(kuò)展到皮下組織。癤可發(fā)生在任何有毛囊的皮膚區(qū)，但以頭、面、頸、腋下、臀部等常受摩擦的部位為多見。面部，特別是上唇和鼻部周圍的癤，處理不當(dāng)可引起顱內(nèi)感染。 危險三角通俗的說是從鼻根到兩嘴角多個癤同時或反復(fù)發(fā)生稱為癤病，常見于糖尿病病人與營養(yǎng)不良的小兒。（一）臨床表現(xiàn)最初為毛囊口膿皰或局部圓椎形隆起的炎性硬塊，有紅、腫、痛。2-3日內(nèi)，炎癥繼續(xù)發(fā)展，硬結(jié)增大，疼痛加劇。隨著炎癥中央的組織壞死、溶解和形成膿腫，硬結(jié)逐漸變軟、疼痛減輕，中央出現(xiàn)黃白色膿頭。膿頭大都能自行破潰，破潰或經(jīng)切開引流后，膿腔塌陷，逐漸為肉芽組織所填滿，最后形成瘢痕而愈合。有時 感染擴(kuò)散，可引起淋巴管

9、炎、淋巴結(jié)炎?！綵L】危險三角區(qū)的癤發(fā)生在（2005）A背部B胸部C臀部D頸部E面部 （二）癤治療以局部治療為主，但有時也需全身應(yīng)用抗菌藥物。而癤病一般均需輔以抗菌藥物。癤在早期未潰時切忌擠壓。可作熱敷，或外敷藥膏。已有膿頭尚未破潰者可作切開引流或藥線引流，但面部癤應(yīng)盡量避免作切開。真題男，70歲，上唇一個毛囊尖處出現(xiàn)紅腫、疼痛的結(jié)節(jié)，中央部有灰黃色小膿栓形成，錯誤的處置是A休息B外敷魚石脂膏C擠出膿栓，以利引流D應(yīng)用抗生素E濕熱敷答案：C試題點評：患者為癤，位于上唇部位癤擠壓會造成顱內(nèi)化膿性感染。二、癰 （一）癰是金黃色葡萄球菌所引起的多個相鄰的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。2006-

10、2-125)好發(fā)于皮膚韌厚的項背部，有時也見于上唇和腹壁。常見于身體比較衰弱或糖尿病病人。 感染常從一個毛囊底部開始，因皮膚厚而沿皮下脂肪層蔓延，侵入附近的毛囊群。 【ZL】癰的急性化膿性感染分布在（2006）BA單個毛囊及其所屬皮脂腺B鄰近多個毛囊及其所屬皮脂腺C全身廣泛的皮膚毛囊及其所屬皮脂腺D皮膚網(wǎng)狀淋巴管E肌間隙蜂窩組織 協(xié)和習(xí)題癰常見于A心臟病人B高血壓病人C肺結(jié)核病人D糖尿病病人E腎炎病人答案；D（二）臨床表現(xiàn) 癰早期呈大片醬紅色炎癥浸潤區(qū)，高出體表約1cm，堅硬、水腫，與正常組織界限不清。接著中央?yún)^(qū)皮膚壞死，形成粟粒狀膿栓，脫落很慢；中心部塌陷，狀似蜂窩，溢出膿血樣分泌物?；继巹?/p>

11、痛。病人常有輕度寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身不適、惡心。易發(fā)生淋巴管炎、淋巴結(jié)炎和靜脈炎。唇癰也有導(dǎo)致海綿竇血栓形成的危險。（三）癰治療1.充分休息、加強營養(yǎng)，使用鎮(zhèn)靜劑，合理選用敏感的抗菌藥物。 2.局部早期可用金黃膏、50%硫酸鎂或70%酒精濕敷。3.較小的癰在早期經(jīng)上述處理后，壞死組織脫落，傷口可逐漸愈合外，大部分癰都因病變范圍較大，引流不暢，中央部壞死組織多，全身癥狀重者，感染不易控制而需作切開引流術(shù)。切開一般用“”、“”或“川”形切口。切口應(yīng)超出炎癥范圍少許，深達(dá)筋膜，盡量剪除壞死組織（不止是只切開至皮膚全層）。唇癰不宜切開。真題有關(guān)癰處理方法錯誤的是A中央部壞死組織多，全身癥狀重者，應(yīng)手術(shù)治療

12、B切口應(yīng)超出炎癥范圍C切開至皮膚全層D盡量剪除壞死組織E唇癰不宜切開答案：C (1516題共用題干) （2000）女，18歲，上唇紅腫疼痛5天，加重伴寒戰(zhàn)高熱頭痛2天。檢查：表情淡漠，體溫39.5，脈搏120次/分，上唇隆起呈紫紅色，中心組織壞死塌陷，有多個膿栓，鼻部眼部及其周圍廣泛腫脹，發(fā)硬觸痛；化驗WBC 25×109L，N 0.90?！綵L】15本例應(yīng)考慮的診斷DA.唇部蜂窩織炎 B.唇癰 C.唇靜脈瘤繼發(fā)感染D.唇癰并發(fā)化膿性海綿狀靜脈竇炎 E.唇部膿腫【ZL】16本例治療措施錯誤的是EA.補液、少量多次輸血 B.限制張口、少言語 C.早期聯(lián)合靜脈滴注抗生素 D.過氧化氫液局

13、部濕敷 E.切開引流三、急性蜂窩織炎（一）急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，也可為厭氧性細(xì)菌。 表淺的急性蜂窩織炎，局部明顯紅腫、劇痛，與正常區(qū)無明顯分界，擴(kuò)展快，中央部可因缺血而壞死。 2.深在的急性蜂窩織炎，局部紅腫不明顯，常有局部水腫和深部壓痛；但病情重，可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、白細(xì)胞計數(shù)增加等全身癥狀。 3.口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎可侵及喉、氣管與縱隔，造成呼吸困難。厭氧性鏈球菌、擬桿菌和多種腸道桿菌引起的蜂窩織炎局部可檢出捻發(fā)音，伴有皮膚、筋膜、蜂窩組織的進(jìn)行性壞死，膿液惡臭，全身癥狀

14、重。 （二）治療1.可用50%硫酸鎂溶液濕熱敷或金黃膏外敷局部。也可作紫外線或超短波治療。2.一般需同時應(yīng)用磺胺藥或抗生素。3.一旦形成膿腫，應(yīng)行切開引流。四、新生兒皮下壞疽 1.本病較為常見，發(fā)病急，擴(kuò)展快，死亡率高。致病菌為金黃色葡萄球菌。多發(fā)生在新生兒容易受壓的背部或腰骶部，發(fā)生在枕部、肩、腿和會陰部的占少數(shù)。新生兒的皮膚薄嫩，上述部位的皮膚在冬季容易受壓受潮，較難保持清潔，細(xì)菌容易從受損處侵入引起感染。故發(fā)病常在冬季。2.表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧、拒食、甚至昏睡。局部皮膚發(fā)紅，稍有腫脹，界限不清；在數(shù)小時內(nèi)，病變即可迅速擴(kuò)展，皮膚變軟，中心區(qū)的顏色轉(zhuǎn)為暗紅。最后，因皮膚和皮下的血管內(nèi)血栓形成，

15、皮膚出現(xiàn)壞死。【ZL】生后10天的男嬰突然高熱、哭鬧、拒食、昏睡，腰骶部皮膚紅腫出現(xiàn)水皰，觸之皮下空虛，有皮膚漂浮感，其原因可能是（2002） CA.急性蜂窩織炎 B.丹毒 C.新生兒皮下壞疽D氣性壞疽 E.深部膿腫 治療1.新生兒的免疫功能較差，如不及時和積極治療，本病可以并發(fā)敗血癥、支氣管炎和肺膿腫等。2.診斷一旦明確，即應(yīng)作多處切口引流，切口一般約需作57處，每個切口約長1cm。經(jīng)過此種處理，病變?？傻玫娇刂?。3.如有壞死出現(xiàn)，應(yīng)隨時將壞死皮膚切除。4.術(shù)后應(yīng)經(jīng)常換藥，保持引流通暢；必要時。在創(chuàng)面清潔后作植皮術(shù)。5.全身應(yīng)用青霉素等抗茵藥物和加強全身支持療法。五、丹毒（一）丹毒也稱流火，

16、是溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜細(xì)小傷口侵入而引起的皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。很少擴(kuò)展至真皮層下。(2006-2-126)1.好發(fā)于下肢和面部。蔓延很快，一般不化膿，很少有組織壞死。2.起病急，常有頭痛、畏寒與發(fā)熱，局部表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚且略隆起。有時發(fā)生水泡，呈燒灼樣痛，所屬淋巴結(jié)腫大、疼痛。很少化膿。足癬或血絲蟲感染可引起下肢丹毒的反復(fù)發(fā)作。 （二）治療：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸鎂濕熱敷或用抗菌藥物軟膏外敷。全身應(yīng)用抗菌藥物，首選青霉素。 真題丹毒的致病菌是A梭狀芽孢桿菌B-溶血性鏈球菌C金黃色葡萄球菌D白色念珠菌E表皮葡萄球菌答案:B (125127題共用

17、備選答案)A大腸桿菌 B擬桿菌 C綠膿桿菌D-溶血性鏈球菌 E金黃色葡萄球菌2006-2-125癰的致病菌是答案:E2006-2-126丹毒的致病菌是答案:D2006-2-127膿液惡臭，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性的是答案:B 【ZL】很少化膿的軟組織感染是（2000）DA.癤 B.癰 C.急性蜂窩織炎D.丹毒 E.急性淋巴結(jié)炎 【ZL】丹毒是指（2003）DA.多個毛囊同時感染B.皮膚管狀淋巴管的急性炎癥C.擴(kuò)散到皮下組織的毛囊感染D.皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥E.有全身癥狀的毛囊及其所屬皮脂腺的感染協(xié)和習(xí)題診斷丹毒最有意義的臨床表現(xiàn)是A頭痛、畏寒、高熱B好發(fā)部位C色鮮紅界限清楚D局部發(fā)生水泡E所屬

18、淋巴結(jié)腫大答案；C 協(xié)和習(xí)題治療小腿丹毒應(yīng)首選A土霉素B紅霉素C慶大霉素D氨芐青霉素E青霉素答案；E六 急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎 1.致病菌從癤、足癬等感染處或經(jīng)皮膚、粘膜損傷處侵入，經(jīng)淋巴間隙進(jìn)入淋巴管，造成淋巴管及其周圍的急性炎癥，表現(xiàn)為深淺不同部位的網(wǎng)狀或管狀淋巴管炎。淺表者在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條紅線，硬且有壓痛。急性淋巴結(jié)炎輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和壓痛，重者可有紅、腫、熱、痛，甚至幾個淋巴結(jié)粘連成團(tuán)，形成膿腫。急性淋巴管炎和較重的淋巴結(jié)炎都會出現(xiàn)不適、發(fā)熱、頭痛等癥狀。2.積極地治療手足癬和預(yù)防皮膚破損、感染是減少急性淋巴管炎發(fā)生的有效措施。治療主要是積極處理原發(fā)病灶，如感染傷口、

19、癤等。局部淋巴結(jié)炎癥可采用熱敷或外敷藥物。一旦膿腫形成，可行切開引流術(shù)。有全身癥狀時應(yīng)加用抗菌藥物。協(xié)和習(xí)題傷口附近出現(xiàn)“紅線”是A淺層靜脈炎B深層靜脈炎C網(wǎng)狀淋巴管炎D淺層管狀淋巴管炎E深層管狀淋巴管炎答案；D七、膿腫 膿腫是急性炎癥過程中在組織、器官或體腔內(nèi)出現(xiàn)的局限性膿液積聚.四周有一完整的腔壁。常見致病菌為毒力強且有凝固血漿能力的金黃色葡萄球菌。膿腫可以是原發(fā)于急性化膿性感染的后期，如損傷后感染，急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、癰等，或由遠(yuǎn)處原發(fā)感染灶經(jīng)血液、淋巴管轉(zhuǎn)移而來。真題與金黃色葡萄球菌毒力有關(guān)的因素A形成血漿凝固酶的能力B特異性細(xì)胞糖類的存在C耐藥性D透明質(zhì)酸酶E磷酸酶活力答案：

20、A 協(xié)和習(xí)題能引起轉(zhuǎn)移性膿腫的細(xì)菌是A葡萄球菌B鏈球菌C大腸桿菌D綠膿桿菌E變形桿菌答案；A淺表膿腫略高于體表，有紅、腫、熱、痛和波動感。淺表膿腫多數(shù)能向體表穿破而逐漸愈合，若向深部發(fā)展，可壓迫或穿入鄰近臟器，引起并發(fā)癥和功能障礙； 深部膿腫的波動試驗不明顯，但膿腫表面組織常有水腫和明顯的局部壓痛，全身中毒癥狀也較明顯?？勺髟\斷性穿刺抽膿或作超聲波檢查來確定診斷。處理：如膿腫有波動或穿刺抽得膿液，即應(yīng)做切開引流術(shù)。 真題明確膿腫診斷并確定其致病菌的可靠方法是(2002)A抗生素治療觀察B血液細(xì)菌培養(yǎng)C穿刺細(xì)菌培養(yǎng)D氣味E顏色答案：C協(xié)和習(xí)題關(guān)于深部膿腫，下列哪項是錯誤的A局部有疼痛與壓痛B有凹

21、陷性水腫C可捫及波動感D有明顯全身癥狀E穿刺有膿答案；C 協(xié)和習(xí)題化膿性感染形成膿腫后，外科治療的基本原則是A全身加大抗生素劑量B改用其他抗生素C加用腎上腺皮質(zhì)激素 D配合局部物理療法E立即切開引流答案；E 八、甲溝炎多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或剪指甲過深等引起的甲溝或其周圍組織的感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。初為指甲一側(cè)的軟組織紅、腫、熱、痛，有的迅速化膿。膿液蔓延到甲根部的皮下及對側(cè)甲溝，形成半環(huán)形膿腫，甚至指甲下積膿。還可轉(zhuǎn)變?yōu)槁约诇涎谆蛑腹枪撬柩?。治療：早期可用熱敷、理療、外敷魚石脂或三黃軟膏，給予磺胺藥或抗生素。已有膿液者，可在甲溝處做縱形切開引流，(2006-3-087)

22、引流處理后應(yīng)常規(guī)給予大劑量青霉素。必要時兩側(cè)甲溝切開引流或拔去指甲，萬古霉素為金黃色葡萄球菌的有效藥物。 (1518題共用題干)男，16歲，發(fā)熱4天伴納差2天急診。檢查：血壓11470 mmHg，左腳趾甲溝部紅腫破潰。血白細(xì)胞計數(shù)為20× 109L，中性粒細(xì)胞為89。真題15初步診斷是A左腳趾甲溝炎B左腳趾壞疽C左側(cè)小腿丹毒D左小腿蜂窩織炎E感染性休克答案：A試題點評：據(jù)典型的臨床表現(xiàn)診斷。真題16左腳趾經(jīng)切開引流處理后應(yīng)給予A大劑量青霉素B激素C退熱劑D慶大霉素E維生素答案：A試題點評：患者存在全身感染癥狀，應(yīng)用抗生素，引起甲溝炎的致病菌多為金葡菌，因此選用青霉素。真題17經(jīng)處理3

23、天后病人體溫升高，且血壓和血小板計數(shù)下降，此時病人可能合并有A敗血癥BDICC感染性休克D多器官衰竭E菌血癥答案：A試題點評：患者全身感染后血壓下降首先應(yīng)考慮敗血癥。真題18經(jīng)血培養(yǎng)證實金黃色葡萄球菌陽性。根據(jù)經(jīng)驗首選抗生素是A丁胺卡那霉素B環(huán)丙沙星C紅霉素D萬古霉素E甲硝唑答案：D試題點評：金黃色葡萄球菌的有效藥物為萬古霉素。 2006-3-087男，18歲。右示指甲溝炎加劇 一周，發(fā)熱，指頭劇烈腫脹、跳痛，最恰當(dāng)?shù)奶幹檬?A熱鹽水浸泡，每次30分鐘 B全身應(yīng)用抗生素 C患指局部注射抗生素 D患指側(cè)面縱行切開E患指頭做魚口狀切開答案：D九、膿性指頭炎多因刺傷后金黃色葡萄球菌等致病菌侵入，造成

24、手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染。初起，指尖有針刺樣疼痛，軟組織腫脹。因指頭皮膚與指骨骨膜有縱形纖維索形成許多密閉小腔，其壓力增高，迅速出現(xiàn)愈來愈劇烈的疼痛。呈波動性跳痛，下垂時加重。雖指頭紅腫不明顯，多半有全身癥狀，晚期大部組織壞死，形成慢性骨髓炎。治療：腫脹不明顯的初期指頭炎可用熱鹽水浸泡多次，每次約30分鐘；亦可用藥外敷，酌情用抗菌藥物。一旦出現(xiàn)跳痛，指頭的張力明顯增高，即應(yīng)做切開引流，在患指側(cè)面做縱形切口或兩側(cè)對口引流。 真題右手中指受傷，3日后到醫(yī)院就診，查中指腫脹，發(fā)熱，有波動感，最恰當(dāng)?shù)奶幚硎茿熱鹽水浸泡患指B抗菌藥物靜脈注射C肌注度冷丁25 mgD中指側(cè)面縱形切口引流E患指理療

25、答案:D試題點評：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)考慮為指頭炎，現(xiàn)已有波動感，處理應(yīng)切開引流。 十、急性化膿性腱鞘炎及手掌深部間隙感染 常因金黃色葡萄球菌經(jīng)手部傷口感染掌腱膜、掌中間隙、魚際間隙。共同特點是疼痛劇烈，受感染的相應(yīng)部分腫脹明顯，功能障礙，往往伴有發(fā)熱等全身癥狀。治療：早期治療與膿性指頭炎相同，如無好轉(zhuǎn)，應(yīng)早期切開減壓與引流，以防肌腱壞死。 第三節(jié) 全身化膿性感染一、分類1.病原菌侵入人體血液循環(huán)，并在其內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素，引起嚴(yán)重的全身感染癥狀或中毒癥狀的情況，統(tǒng)稱為全身性感染。2.全身化膿性感染通常為繼發(fā)性。一般分為敗血癥和膿血癥，而以敗血癥最常見和最重要。3.一種或多種致病菌侵入血液循環(huán)并

26、持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀，即為敗血癥。局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫稱為膿血癥。臨床上可見敗血癥與膿血癥同時存在，并有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，稱為膿毒血癥。（重點）4.嚴(yán)格地說，毒血癥和菌血癥并不是全身化膿性感染。協(xié)和習(xí)題膿血癥的主要特點是A寒戰(zhàn)B高熱C病情發(fā)展迅速D白細(xì)胞計數(shù)明顯增高E轉(zhuǎn)移性膿腫答案；E二、診斷1.初步診斷的依據(jù)是在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的敗血癥或膿血癥的臨床表現(xiàn)。還需要具備SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）的一些表現(xiàn)：1).體溫>38攝氏度或<36攝氏度 2).心率

27、>90次/分 3).呼吸>20次/分或過度通氣,PaCO2<32mmHg 4).血白細(xì)胞計數(shù)>12*109/L或<4*109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%2.起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達(dá)4041。3.頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠，煩躁、譫妄和昏迷。4.脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難。肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下淤血。5.白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒。6.代謝失調(diào)和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。7.病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。-現(xiàn)在稱為膿毒綜合癥。致病菌：下表是革蘭陽性細(xì)菌與陰性桿

28、菌敗血癥的鑒別，大家可以自己閱讀。革蘭陽性細(xì)菌與陰性桿菌敗血癥的鑒別革蘭陽性細(xì)菌敗血癥陰性桿菌敗血癥主要致病菌（毒素）金黃色葡萄球菌（外毒素）大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌（內(nèi)毒素）常見原發(fā)病癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿性炎癥、大面積燒傷感染膽道、尿路、腸道感染，大面積燒傷感染寒戰(zhàn)少見多見熱型稽留熱或馳張熱間歇熱，嚴(yán)重時體溫低于正常皮診多見少見譫妄、昏迷多見少見四肢厥冷、發(fā)紺少見少見少尿或無尿不明顯明顯感染性休克發(fā)生晚、持續(xù)短、血壓下降慢發(fā)生早、持續(xù)長轉(zhuǎn)移性膿腫多見少見并發(fā)心肌炎多見少見真菌性敗血癥常見致病菌是白色念珠菌，往往發(fā)生在原有細(xì)菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上，其臨床表現(xiàn)酷似革蘭陰性桿

29、菌敗血癥，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。周圍血有類白血病反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞。對臨床診斷為敗血癥或可疑者，應(yīng)做血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)，如所得細(xì)菌相同，則診斷可以確立。一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血，尤其在寒戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血做細(xì)菌培養(yǎng)可提高陽性率，必要時可抽骨髓做細(xì)菌培養(yǎng)。疑為厭氧菌敗血癥時，應(yīng)抽血做厭氧菌培養(yǎng)。對真菌性敗血癥，可做尿和血液真菌檢查與培養(yǎng)。 (26題共用備選答案)A金黃色葡萄球菌膿液稠厚、黃色、不臭；常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫；急性乳腺炎常見致病菌B溶血性鏈球菌膿液量多，淡紅色，稀??；雖易引起敗血癥，但一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫C大腸桿菌膿液淺黃色、粘稠，膿液稠厚，有惡臭或糞臭；急性梗阻性化

30、膿性膽管炎的主要致病菌D綠膿桿菌膿液有甜腥臭味；大面積燒傷創(chuàng)面感染最常見的細(xì)菌E變形桿菌膿液有特殊的臭味F 擬/類桿菌 膿液惡臭，發(fā)黑帶血性普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性的是真題2膿液稠厚，有惡臭或糞臭答案：C真題3膿液稠厚、黃色、不臭答案：A真題4常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫答案：A真題5大面積燒傷創(chuàng)面感染最常見的細(xì)菌答案：D真題6雖易引起敗血癥，但一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫答案：B(711題共用備選答案)A不凝的血性液體B黃綠色透明液體，無臭味C稀膿性液體，略帶臭味D淡黃色透明液體E黃綠色稠厚液體，帶有糞便樣特殊臭味下列疾病的穿刺液分別是以上哪種液體。真題7肛周膿腫答案：C真題8急性闌尾炎穿孔答案：E真題9乳腺癌術(shù)后皮下

31、積液答案：D真題10脾破裂答案：A真題11胃十二指腸急性穿孔答案：B(2830題共用備選答案)(2004)A大腸桿菌B擬桿菌C綠膿桿菌D溶血性鏈球菌E金黃色葡萄球菌真題28膿液有甜腥臭味的是答案：C(2004)真題29膿液量多，淡紅色，稀薄的是答案：D(2004)真題30膿液惡臭，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性的是答案：B(2004)真題.男，30歲，重癥感染病人，每天上午10點出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，已連續(xù)五天。疑有敗血癥，應(yīng)做血培養(yǎng)。最佳抽血時間應(yīng)在（2001）A.出現(xiàn)寒戰(zhàn)時B.預(yù)計發(fā)生寒戰(zhàn)及發(fā)熱前C.寒戰(zhàn)后體溫升至最高時D.體溫正常后1小時E.體溫正常后半小時答案：B（2001）解析：診斷敗血癥行血培養(yǎng)時應(yīng)于

32、寒戰(zhàn)發(fā)熱前進(jìn)行，可提高培養(yǎng)的陽性率。真題革蘭陽性細(xì)菌敗血癥很少表現(xiàn)為(2005)A稽留熱B轉(zhuǎn)移性膿腫C寒戰(zhàn)D皮疹E昏迷答案:C【ZL】換藥時發(fā)現(xiàn)傷口膿液有惡臭、發(fā)黑帶血性，估計感染菌為（2000）EA.金黃色葡萄球菌 B.鏈球菌 C.大腸埃希菌D.銅綠假單胞菌 E.類桿菌【ZL】不能引起敗血癥的細(xì)菌感染是（2002，2003）DA.葡萄球菌 B.鏈球菌 C.大腸桿菌D.破傷風(fēng)桿菌 E.綠膿桿菌(68題共用備選答案) （2000）A.金黃色葡萄球菌 B.溶血性鏈球菌 C.銅綠假單胞菌D.大腸桿菌 E.類桿菌【ZL】6膿液惡臭帶血發(fā)黑E【ZL】7膿液粘稠、黃色A【ZL】8膿液稀薄、量多、粉紅色 B

33、 (910題共用備選答案)（2003）A.金黃色葡萄球菌 B.大腸桿菌 C.結(jié)核桿菌D.白色葡萄球菌 E.溶血性鏈球菌【ZL】9急性梗阻性化膿性膽管炎的主要致病菌是B【ZL】10急性乳腺炎常見致病菌A【ZL】男性，20歲，右下肢局部皮膚紅、腫、熱、痛，中央部缺血壞死流出膿液稀薄，粉紅色，其致病菌是（2001）A.金黃色葡萄球菌 B.-溶血性鏈球菌 C.大腸桿菌 D.綠膿桿菌 E.變形桿菌答案：B協(xié)和習(xí)題不能引起敗血癥的細(xì)菌是A葡萄球菌B鏈球菌C大腸桿菌D破傷風(fēng)桿菌E綠膿桿菌答案；D共用題干18-20。A革蘭陰性細(xì)菌敗血癥B革蘭陽性細(xì)菌敗血癥C膿血癥D真菌性敗血癥E毒血癥協(xié)和習(xí)題18男性，48歲

34、，因右臂紅腫熱痛1周，發(fā)熱389，紅腫局限，2天來寒戰(zhàn)，高熱405,白細(xì)胞數(shù)為203×109/L，中性09，血培養(yǎng)陽性，考慮為l8答案；B協(xié)和習(xí)題19女性，50歲，l0天前作膽道手術(shù)，近幾天來時有突然寒戰(zhàn)，體溫3839有時體溫接近正常，白細(xì)胞計數(shù)85×109/L，中性070，血培養(yǎng)陽性，考慮為19答案；A協(xié)和習(xí)題20男性，l6歲，因咽喉疼痛5天，昨天感寒戰(zhàn)，發(fā)熱395，白細(xì)胞數(shù)為185×109/L，中性090，血培養(yǎng)陰性考慮為20答案；E三、治療原則提高病人抵抗力，消滅細(xì)菌感染。1.感染病灶的處理：切除壞死組織，去除異物，切開引流，截除壞疽肢體，拔除留置體內(nèi)的導(dǎo)管

35、。2.抗生素的應(yīng)用：早期大劑量聯(lián)合應(yīng)用；及時做抗生素敏感試驗。發(fā)現(xiàn)真菌性敗血癥時，停用廣譜抗生素，改換有效的窄譜抗生素，并應(yīng)用抗真菌藥物。3.提高抵抗力：反復(fù)、多次輸新鮮血，糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，給予足量的熱量，適量補充維生素。4.對癥處理：藥物或物理降溫；使用激素或人工冬眠。 例題：共用題干(1214題)男性，8歲，額部多發(fā)性癤腫，未治，紅腫擴(kuò)大，弛張性高熱，4天后臀部皮下又發(fā)現(xiàn)一腫塊，疼痛，壓痛明顯，且有波動感協(xié)和習(xí)題12進(jìn)一步確診的方法A頭部X線攝片B臀部腫塊l3超檢查C臀部X線攝片D查血象E臀部腫塊穿刺抽膿l2答案；E協(xié)和習(xí)題13診斷應(yīng)考慮A菌血癥B敗血癥C毒血癥D寒性膿腫E膿毒血癥

36、l3答案；E 敗血癥強調(diào)病原學(xué)結(jié)果，膿毒癥強調(diào)臨床表現(xiàn)協(xié)和習(xí)題14治療方案為A醇浴退熱B額部癤腫換藥C臀部膿腫切開引流及抗生素治療D加強營養(yǎng)，增強抵抗力E綜合應(yīng)用多種抗生素l4答案；C 共用題干(1517題)女性，30歲，背部腫塊，紅、腫、疼痛3天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱39，查體：背物腫物3cm×5cm，觸之有波動感，當(dāng)病灶做局部引流和全身應(yīng)用抗生素后，仍有寒戰(zhàn)、高熱；協(xié)和習(xí)題15最合適的治療措施是A聯(lián)合應(yīng)用抗生素，并加大劑量B盡快明確細(xì)菌種類和藥敏試驗C尋找有無其他感染病灶D使用抗霉菌藥物治療E加用腎上腺皮質(zhì)激素l5答案；C 協(xié)和習(xí)題16為了提高病人血培養(yǎng)的陽性率，最好的抽血時間是A發(fā)熱開始

37、時B寒戰(zhàn)開始時C發(fā)熱最高峰時D寒戰(zhàn)結(jié)束時E預(yù)計寒戰(zhàn)發(fā)熱時l6答案；E 協(xié)和習(xí)題17根據(jù)臨床表現(xiàn)，該患者有膿血癥征象，其主要特點是A寒戰(zhàn)后，高熱呈稽留熱B白細(xì)胞計數(shù)30×109/LC休克出現(xiàn)早D肝、腎功能損害E轉(zhuǎn)移性膿腫l7答案；E 第四節(jié) 特殊性感染一、破傷風(fēng) 破傷風(fēng)是由一種革蘭陽性厭氧性芽胞桿菌（球陽桿陰真菌陽，腦淋白破孢反常）破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口(2006-3-127.)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的急性特異性感染。毒血癥的一種，破傷風(fēng)桿菌并不進(jìn)入血液循環(huán)。-溶血性鏈球菌不易引起特殊性感染?！綵L】破傷風(fēng)是（2004）CA.敗血癥B.菌血癥C.毒血癥D膿血癥E.膿毒血癥（一）臨床

38、表現(xiàn)1.潛伏期：平均為612日，亦有傷后12日發(fā)病。2.前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛，咬肌緊張酸脹，煩躁不安等。3.發(fā)作期：癥狀為破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素引起。1224小時后出現(xiàn)典型的肌強烈收縮，初為咬肌，以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，“苦笑面容”，軀干呈角弓反張狀，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何光線、聲響、震動或觸碰，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人面色發(fā)紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。強烈的肌痙攣，可造成肌斷裂、骨折、尿潴留；持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙

39、攣，可造成呼吸停止，及至死亡。病人神志始終清楚。易發(fā)生的并發(fā)癥有窒息、肺部感染、酸中毒和循環(huán)衰竭。 真題關(guān)于破傷風(fēng)，正確的描述是(2002) A頸部肌肉強烈收縮最早出現(xiàn)B光線不能誘發(fā)全身肌肉抽搐C嚴(yán)重者神志不清D可出現(xiàn)尿潴留E不會發(fā)生骨折答案：D(2002)(2527題共用題干)(2003)男，10歲，右足底被鐵銹釘刺傷10天，突然出現(xiàn)張口困難，繼之出現(xiàn)苦笑面容，角弓反張，聲響及觸碰病人可誘發(fā)上述癥狀，病人神志清楚，不發(fā)熱。真題25該病致病菌屬于A革蘭染色陰性大腸桿菌B革蘭染色陰性厭氧擬桿菌C革蘭染色陰性變形桿菌D革蘭染色陽性梭形芽孢桿菌E革蘭染色陽性厭氧芽孢桿菌答案：E(2003)解析：根據(jù)

40、典型的臨床表現(xiàn)可診斷為破傷風(fēng)，破傷風(fēng)桿菌為革蘭染色陽性厭氧芽孢桿菌。真題26該病屬于A毒血癥B菌血癥C，敗血癥D膿血癥E膿毒血癥答案：A(2003)解析：破傷風(fēng)為毒血癥，破傷風(fēng)桿菌并不進(jìn)入血液循環(huán)。真題27對機(jī)體威脅最大的是A肌肉斷裂B骨折C尿潴留D持續(xù)的呼吸肌痙攣E營養(yǎng)障礙答案：D(2003)解析：持續(xù)的呼吸肌痙攣可致窒息。 真題不能引起特異性感染的是A破傷風(fēng)桿菌B結(jié)核桿菌C-溶血性鏈球菌D真菌E梭狀芽胞桿菌答案：C2006-3-127.男，8歲。右足底被鐵銹釘刺傷12天，出現(xiàn)張口困難，繼之出現(xiàn)苦笑面容，角弓反張，聲響及觸碰病人可誘發(fā)上述癥狀，神志清楚，無發(fā)熱。該病致病菌屬于A革蘭陰性大腸好

41、菌B. 革蘭陰性厭氧擬桿菌 C革蘭陰性變形桿菌D. 革蘭陽性厭氧芽孢桿菌E革蘭陽性梭形芽孢桿菌答案：D2006-3-128這種菌感染發(fā)病率約占污染者的百分比()A0.10.2 B0.30.4 C0.50.6 D0.70.8E. 1.02.0答案：E129對病人威脅最大的是A肌肉斷裂B骨折C尿潴留D營養(yǎng)障礙E.持續(xù)的呼吸肌痙攣答案：E 【ZL】破傷風(fēng)發(fā)作期出現(xiàn)典型的肌肉強烈收縮，最先表現(xiàn)在（2002）AA咬肌 B.項肌 C.胸肌 D.背肌 E.四肢肌 【ZL】男性，70歲，足刺傷10天，頭痛、乏力、張口困難及頸項強直，傷口紅腫。臨床診斷為（2004）CA.氣性壞疽 B.敗血癥 C.破傷風(fēng)D.腦血

42、栓 E.牙周炎協(xié)和習(xí)題破傷風(fēng)最初出現(xiàn)典型的肌肉強烈收縮是A咬肌B面肌C頸項肌D背腹肌E四肢肌答案；A （二）診斷1.根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)，一般可做出診斷，對于僅有前驅(qū)癥狀的病人要密切觀察。應(yīng)與下列疾病鑒別：2.化膿性腦膜炎：有頸項強直與角弓反張等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。腦脊液壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多。3.狂犬病：有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，聽見水聲或看見水，咽肌立即發(fā)生痙攣、劇痛、不能喝水。 （三）預(yù)防預(yù)防破傷風(fēng)最可靠的方法是注射破傷風(fēng)類毒素。1.自動免疫：應(yīng)用類毒素注射，以獲得自動免疫。凡在十年內(nèi)做過自動免疫者，傷后僅需注射類毒素0.5ml，即可預(yù)防破傷風(fēng)。2.被動免疫：注射破傷風(fēng)抗

43、毒素（TAT）15003000U，必要時可在1周后追加注射一次量。(2006-3-088)3.正確處理傷口：及時徹底清創(chuàng)，清除異物和無活力組織，切開死腔，充分引流，火器傷口一般不予縫合。有污染的傷口要用3%過氧化氫溶液沖洗。（四）綜合治療措施1.清除毒素來源：徹底清創(chuàng)，敞開引流，用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗與濕敷。2.使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素3.控制和解除痙攣：保持環(huán)境安靜，避免刺激。輕者可用鎮(zhèn)靜劑與安眠藥物，重者可用氯丙嗪。對嚴(yán)重的抽搐還可用硫噴妥鈉、副醛或肌肉松馳劑。4.防治并發(fā)癥：維持水、電解質(zhì)平衡，鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)。防治呼吸系統(tǒng)等其他部位的感染，抑制破傷風(fēng)桿菌。

44、保持呼吸道通暢。真題注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)的目的是A對易感人群進(jìn)行預(yù)防接種B對可疑或確診的破傷風(fēng)患者進(jìn)行緊急預(yù)防或治療C殺滅傷口中繁殖的破傷風(fēng)梭(桿)菌D主要用于兒童的預(yù)防接種E中和與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合的毒素答案：B 真題.男，18歲，右手背部深度燒傷10天，近一天出現(xiàn)乏力、頭痛及張口困難，不恰當(dāng)?shù)脑\治措施是A手背部燒傷部位清創(chuàng)BTAT 2萬U靜脈注射C腰穿腦脊液檢查D白蛋白20g靜脈注射E10水合氯醛30ml保留灌腸答案：C試題點評：病人診斷為破傷風(fēng)，A、B、D、E均為其處理措施。 真題.男，25歲，一周前右足底被鐵釘刺傷，未作清創(chuàng)處理。近日，感頭痛、咬肌緊張酸脹，診斷為破傷風(fēng)，其發(fā)病機(jī)制中錯

45、誤的是A.破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素引起癥狀B.痙攣毒素是引起癥狀的主要毒素C.溶血毒素引起組織局部壞死和心肌損害D.破傷風(fēng)是一種毒血癥E.毒素也可影響交感神經(jīng)答案：A試題點評：破傷風(fēng)為破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素引起的癥狀。2006-3-088男，8歲。足部刺傷l小時，已接受計劃性混合疫苗注射（百白破疫苗），為預(yù)防破傷風(fēng)，最重要的正確的處置是A刺傷部切開不予縫合B. 注射TAT 750U C注射TAT 1500U D注射TAT 3000U E注射破傷風(fēng)類毒素0.5ml答案：E二、氣性壞疽氣性壞疽是梭狀芽胞桿菌經(jīng)傷口侵入，遇有深層大片組織壞死的不良環(huán)境，加上人體失水、大量失血或休克而發(fā)生的嚴(yán)重特異性感染。潛伏期可短至810小時，一般為14日。（一）臨床表現(xiàn)1.起初，自覺患部沉重，有包扎過緊感。隨后突然出現(xiàn)患部劇痛，患部明顯腫脹，有劇烈壓