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1、.糖尿病診治進(jìn)展中山市人民醫(yī)院(中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院)梁干雄.l糖尿病流行狀況糖尿病流行狀況l中國(guó)糖尿病治療現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)中國(guó)糖尿病治療現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)l糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的發(fā)病機(jī)制l糖尿病的診斷糖尿病的診斷l(xiāng)糖尿病的治療進(jìn)展糖尿病的治療進(jìn)展內(nèi)容內(nèi)容.糖尿病的發(fā)病“海嘯”印度中國(guó)美國(guó).中國(guó)糖尿病患病率逐年增長(zhǎng)中國(guó)糖尿病防治指南中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果(患病率患病率)患病率(患病率(%).2002年中國(guó)糖尿病流行情況2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報(bào)告中國(guó)不同地區(qū)中國(guó)不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病患病率歲以上居民糖尿病患病率患病率(患病率(%).2007年糖尿病流行情
2、況 糖尿病患病人數(shù)(百萬(wàn))印度中國(guó)美國(guó)俄羅斯德國(guó)40.939.8/home/index.cfm?node=37 截至2007年,215個(gè)國(guó)家或地區(qū)共約有2億4千6百萬(wàn)糖尿病患者.血糖控制不盡如人意:平均HbA1c水平% HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 76% % HbA1c 7% 83% 59% 74% 59% 6.5%亞洲糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查中國(guó)區(qū)結(jié)果.中國(guó)2型糖尿病住院患者并發(fā)疾病情況中國(guó)中國(guó)2型糖尿病住院患者并發(fā)疾病型糖尿病住院患者并發(fā)疾病(1999-2001)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織的回顧性分析 并發(fā)癥的發(fā)生率(%).
3、合并并發(fā)癥患者的比例年年中國(guó)糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果(CODIC2). 2型糖尿病控制目標(biāo)理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)非空腹非空腹空空 腹腹4.48.0 4.46.1 10.0 7.0 10.0 7.0HbA1c(%)7.5血壓血壓(mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/m2)男性男性女性女性25 24 27 26 27 26TC(mmol/L)0.9TG(mmol/L).2 2型糖尿病發(fā)病的兩大環(huán)節(jié)型糖尿病發(fā)病的兩大環(huán)節(jié)胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷2 2型糖尿病型糖尿病胰島素作用缺陷胰島素作用缺陷遺傳遺傳影響影響 -細(xì)
4、胞數(shù)量、發(fā)生細(xì)胞數(shù)量、發(fā)生功能、免疫原性的基因及其它功能、免疫原性的基因及其它基因基因遺傳遺傳肥胖基因肥胖基因, ,胰島素作用的基因及其它基因胰島素作用的基因及其它基因環(huán)境環(huán)境母親及胎兒的因素母親及胎兒的因素, ,胰腺炎胰腺炎, , “毒素毒素”及其它及其它環(huán)境環(huán)境食物攝入過(guò)量、缺少運(yùn)動(dòng)、年齡、妊娠食物攝入過(guò)量、缺少運(yùn)動(dòng)、年齡、妊娠母親及胎兒的因素及其它母親及胎兒的因素及其它.Modifed formORahilly BMJ 1997;314:955.0 0303045456060以下情況的基因易感性以下情況的基因易感性 胰島素抵抗胰島素抵抗 胰島素缺陷胰島素缺陷 肥胖肥胖 宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩宮內(nèi)生
5、長(zhǎng)遲緩正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量葡萄糖耐量低減低減未診斷的未診斷的2 2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病30-50 % 30-50 % 的患者在的患者在診斷時(shí)已發(fā)生晚期診斷時(shí)已發(fā)生晚期糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥環(huán)境因素環(huán)境因素 后天獲得性的肥胖后天獲得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸煙吸煙 外源性的毒素外源性的毒素2 2型糖尿病自然病程的模式圖型糖尿病自然病程的模式圖年齡年齡( (歲歲 ) )診斷診斷.糖尿病定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用缺陷引起的以血糖(或)胰島素作用缺陷引起的以血糖水平增高為特征的代謝性疾病。慢
6、性水平增高為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織,特別是眼、高血糖將導(dǎo)致多種組織,特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。能缺陷和衰竭。.糖尿病診斷新舊標(biāo)準(zhǔn)比較舊標(biāo)準(zhǔn):WHO1980年制定,1985年修訂新標(biāo)準(zhǔn):ADA(1997),WHO專(zhuān)家組評(píng)議認(rèn)可(1998),WHO西太平洋地區(qū)推薦(1999),中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議(1999.10)1.將FPG的診斷分割點(diǎn)由7.8mmol/L(140mg/dl)降至7.0mmol/L(126mg/dl)。2.OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖值診斷分割點(diǎn)仍如舊,為11.1mmol/L(200mg/dl).糖尿病診
7、斷新標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中,2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl).關(guān)于新標(biāo)準(zhǔn)的解釋1.糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或者2小時(shí)OGTT血糖值。2.標(biāo)準(zhǔn)中數(shù)值為靜脈血漿葡萄糖水平,用葡萄糖氧化酶法測(cè)定。如用毛細(xì)血管及(或)全血測(cè)定葡萄糖值,則診斷分割點(diǎn)有所變動(dòng)。3.糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)。4.對(duì)無(wú)急性代謝紊亂情況者診斷糖尿病時(shí),不能依據(jù)一次血糖測(cè)定值,必須在另一日復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)
8、,則應(yīng)隨訪復(fù)查。5.急性應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高,不能依次診斷為糖尿病,須在應(yīng)激過(guò)后復(fù)查。.糖穩(wěn)態(tài)受損期新標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個(gè)正常與糖尿病血糖水平間的時(shí)期,此時(shí)期血糖水平已高于正常,但尚未達(dá)糖尿病的診斷水平,稱(chēng)為糖穩(wěn)態(tài)受損期(impaired glucose homeostasis),包括空腹血糖受損( impaired fasting glucose ,IFG)和糖耐量受損(以往稱(chēng)為糖耐量減退或低減, impaired glucose tolerance,IGT)。目前將糖穩(wěn)態(tài)受損期看作任何類(lèi)型糖尿病均可能經(jīng)過(guò)的由正常人發(fā)展至糖尿病患者的移行階段.IFG / IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)IFG:空腹血漿葡
9、萄糖6.1,7.0)mmol/L即110,126)mg/dl2hOGTT 7.8mmol/L即140mg/dlIGT:空腹血漿葡萄糖 7.0mmol/L即126mg/dl2hOGTT 7.8,11.1)mmol/L即140,200)mg/dl.糖尿病新分型1. 最初:以NDDG(1979)為基礎(chǔ),WHO(1980),IDDM與型糖尿病及NIDDM與型糖尿病通用。2.WHO(1985)修訂,刪去型及型糖尿病名稱(chēng),保留IDDM及NIDDM,增加了營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿?。∕RDM)類(lèi)型3.最新:ADA(1997)報(bào)告,WHO(1998)評(píng)議。新分型包括臨床階段及病因分型兩方面。.糖尿病新分型中的臨床階段
10、指無(wú)論病因類(lèi)型,在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過(guò)的階段:正常血糖高血糖正常糖耐量IGT及(或)IFG糖尿病無(wú)需胰島素需胰島素以控制需胰島素以生存.糖尿病新分型中的病因分型 (WHO咨詢(xún)報(bào)告,1999)1.1型糖尿?。ㄒ葝u細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏)A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性2. 2型糖尿病(以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足及以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗)3.其他特殊類(lèi)型糖尿?。ㄔ斠?jiàn)后)4.妊娠糖尿病.病因分型其他特殊類(lèi)型糖尿病A. 細(xì)胞功能的遺傳缺陷染色體12肝細(xì)胞核因子1(HNF-1 )基因,即MODY3基因。染色體7 葡萄糖激酶(GCK)基因,即MODY2基因。染色體20 肝
11、細(xì)胞核因子4(HNF-4 )基因,即MODY1基因。線粒體DNA 常見(jiàn)為tRNALeu(UUR)基因nt3243A G突變其他.病因分型其他特殊類(lèi)型糖尿?。ɡm(xù)1)B.胰島素作用的遺傳缺陷A型胰島素抵抗,小精靈樣綜合征及Rabson-Mendenhall綜合征:胰島素受體基因的不同類(lèi)型突變脂肪萎縮性糖尿病其他C.胰腺外分泌疾病:胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他. .病因分型其他特殊類(lèi)型糖尿?。ɡm(xù)2)D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo):Vaco
12、r(殺鼠劑)、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、 腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、苯妥英鈉、 干擾素及其他.病因分型其他特殊類(lèi)型糖尿?。ɡm(xù)3)F.感染:先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他G.免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)類(lèi)型:僵人綜合征、抗胰島素受體抗體及其他H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征:Down綜合征、Turner綜合征、Klinefelter綜合征、Wolfram綜合征、Friedrich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征.糖尿病病因分型與以往的變動(dòng)1.取消IDDM及NIDDM稱(chēng)法2.保留1
13、型糖尿病及2型糖尿病名稱(chēng),但用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2代替原來(lái)羅馬數(shù)字及型3.因營(yíng)養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)缺乏本身導(dǎo)致糖尿病的證據(jù)尚不足,故取消營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病(MRDM)4.取消了與以往分型中NIDDM相應(yīng)的2型糖尿病中的肥胖與非肥胖亞型5.保留了妊娠糖尿病但含義不同。新分型包含了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低減兩部分.糖尿病新分型1型糖尿病(胰島細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏)A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性.免疫介導(dǎo)1型糖尿病指有任何自身免疫機(jī)制參與證據(jù)的1型糖尿病1.HLA基因DQA、 DQB、 DQR位點(diǎn)的某些等位基因或其組成的單倍體型頻率增高或者減少2.體液中存在針對(duì)胰島細(xì)胞的單株抗體3.易伴隨其他自身免疫病
14、,如Graves病,橋本甲狀腺炎及Addison病4.多發(fā)生于青少年,但可發(fā)生于任何年齡5.很少肥胖,但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介導(dǎo)使胰島細(xì)胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一,兒童多較急,成人多緩起(成人隱匿性自身免疫糖尿病,LADA).特發(fā)性1型糖尿病指在某些人種如美國(guó)黑種人及南亞印度人所見(jiàn)特殊類(lèi)型起病時(shí)呈1型糖尿病表現(xiàn),但病程中多不需用胰島素控制血糖沒(méi)有胰島細(xì)胞自身免疫損傷的證據(jù)研究尚不多,其他種族是否存在本型尚不明.2型糖尿病胰島素抵抗為主胰島素分泌不足為主.2型糖尿病(1)占我國(guó)糖尿病群體中的大部分,是分類(lèi)中定義上最不明確的一個(gè)類(lèi)型2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足;或
15、以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗,提示2型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況,今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍分出歸入其他類(lèi)型.2型糖尿?。?)2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病,多數(shù)起病緩慢,半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無(wú)明顯癥狀,由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時(shí)慢性并發(fā)癥的檢出情況看,查體時(shí)可能已有510年的病史患者多數(shù)無(wú)需依賴(lài)胰島素而達(dá)到代謝控制或賴(lài)以生存,但在誘因下可發(fā)生酮癥患者可伴全身肥胖及體脂分布異常(腹型肥胖)常有家族史,但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜,尚需研究.青少年發(fā)病的2型糖尿?。∕ODY)Maturity Onset Diabetes of the YoungWHO1999年新分型建議將MODY歸為特殊
16、類(lèi)型糖尿病中的細(xì)胞功能缺陷糖尿病之一,即單基因突變致胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷引起的糖尿病具2型糖尿病表現(xiàn),但發(fā)病年齡早,一般25歲,呈常染色體顯性遺傳的共同特點(diǎn)MODY的病因有遺傳異質(zhì)性,到1999年止已定位6種突變基因.MODY的治療根據(jù)對(duì)糖代謝影響的輕重程度給予不同的治療。輕者不需要降糖藥,單純飲食控制即可,較重者需要口服降糖藥或胰島素控制血糖以預(yù)防和減少糖尿病的并發(fā)癥.線粒體基因突變型糖尿病結(jié)合國(guó)內(nèi)外報(bào)道,本病有如下臨床特征:A. 母系遺傳;B.起病早,多40歲,但亦有遲至81歲才起病。體重正?;蛳?,BMI常24;C.胰島細(xì)胞功能日趨減退,患者常發(fā)生繼發(fā)性磺脲類(lèi)藥物失效而需改用胰島素治療
17、,但酮癥不多見(jiàn);E.常伴神經(jīng)性耳聾,耳聾的發(fā)生可晚于2型糖尿病數(shù)年,有時(shí)程度較輕而易被忽略,亦可不伴2型糖尿病而單獨(dú)存在。F.可伴其他系統(tǒng)如眼(眼外肌麻痹、視網(wǎng)膜色素變性)、神經(jīng)(癲癇、卒中樣表現(xiàn))、骨骼?。×p退、近端肌萎縮、肌肉疼痛)、心臟病變等線粒體基因突變的其他表現(xiàn);G.常伴有腎臟損害。.線粒體基因突變型糖尿病 線粒體tRNA3243A G突變型糖尿病是迄今為止唯一可通過(guò)點(diǎn)突變檢測(cè)技術(shù)診斷的特殊類(lèi)型糖尿病。在條件允許的情況下,有以上臨床特點(diǎn)的糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行突變篩查。. DM的并發(fā)癥及其預(yù)防措施的并發(fā)癥及其預(yù)防措施糖尿病急性并發(fā)癥及其預(yù)防措施糖尿病急性并發(fā)癥及其預(yù)防措施DM酮癥酸中毒
18、:酮癥酸中毒:預(yù)防措施:預(yù)防措施:正確合理使用胰島素及口服降糖藥;及時(shí)控制誘發(fā)因素,如感染;合理飲食,切忌過(guò)度饑餓;預(yù)防脫水,如退燒藥的使用,止瀉,止吐。.非酮癥高滲性糖尿病昏迷非酮癥高滲性糖尿病昏迷預(yù)防措施:預(yù)防措施:1 早期發(fā)現(xiàn)和控制DM,不使血糖過(guò)高;預(yù)防感染,應(yīng)激,外傷等造成血糖和血滲透壓增高的誘因;及時(shí)補(bǔ)液,補(bǔ)充RI;鼓勵(lì)病人多飲水。 2 讓患者和家屬了解高滲性昏迷的誘因和臨床表現(xiàn),以做到早發(fā)現(xiàn)早治療,不用和慎用容易引起血糖和滲透壓增高的藥物,在行脫水治療,透析治療時(shí),監(jiān)測(cè)尿糖,尿量,血糖。.乳酸酸中毒乳酸酸中毒預(yù)防措施:預(yù)防措施:1 盡早控制休克,心衰,呼衰等缺氧狀態(tài) 2 在老年人
19、和肝腎功能受損者,避免使用使血乳酸升高的藥物,如:雙甲醇,木糖醇,水楊酸鹽,雷米封,CA 3 用降糖靈治療時(shí),每天劑量宜在75毫克以下不得超過(guò)150毫克,否則部分患者可發(fā)生乳酸酸中毒 .DM慢性并發(fā)癥及其預(yù)防措施慢性并發(fā)癥及其預(yù)防措施DM視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變預(yù)防措施:預(yù)防措施:控制好血糖并維持 保持血壓正常 糾正血脂代謝紊亂 定期檢查眼底,如有必要,及時(shí)行眼科手術(shù) .DM腎病腎病預(yù)防措施:預(yù)防措施:1 控制血糖并維持在正常范圍 2 低蛋白飲食 3 控制好血壓 4 避免加重腎病發(fā)展的因素:如尿路感染,脫水,造影劑檢查, 5 腎毒性藥物等.DM神經(jīng)病變神經(jīng)病變(遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性(遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性DM神經(jīng)病變,
20、局限性神經(jīng)病變,局限性神經(jīng)病變,植物神經(jīng)病變)神經(jīng)病變,植物神經(jīng)病變)預(yù)防措施:預(yù)防措施: 1 控制好血糖 2 改變不良的生活習(xí)慣,如戒煙,戒酒等 3 強(qiáng)調(diào)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可以是無(wú)癥狀的,常規(guī)篩查很有必要。 4 告訴DM周?chē)窠?jīng)病變的患者保護(hù)足的重要性 5 讓患者了解DM植物神經(jīng)病變的癥狀和體征 .糖尿病足.糖尿病的預(yù)防2005年,全球超過(guò)1.8億人患糖尿病,290萬(wàn)人因糖尿病死亡。每年死于糖尿病的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于死于艾滋病的人數(shù)。在全球范圍內(nèi),每10秒就有1個(gè)人死于糖尿病,同時(shí)在這10秒內(nèi)就有2個(gè)人患糖尿病。每年患糖尿病的人數(shù)增加700萬(wàn)。世界衛(wèi)生組織已將其稱(chēng)之為“21世紀(jì)的災(zāi)難”。 .聯(lián)合國(guó)
21、糖尿病日的產(chǎn)生所有成員國(guó)聯(lián)合起來(lái),共同抗擊糖尿病.糖尿病的治療糖尿病的治療. 糖尿病的治療原則糖尿病的治療原則糖尿病的飲食治療糖尿病的飲食治療糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療糖尿病的自我監(jiān)測(cè)糖尿病的自我監(jiān)測(cè)糖尿病的宣傳教育糖尿病的宣傳教育 .糖尿病的飲食治療糖尿病的飲食治療目的:目的:1 糾正代謝紊亂,使血糖、血脂達(dá)到或接近正常值并消除癥狀2 防止或延緩血管或神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展3 維持成年人的正常體重,使肥胖者減重,消瘦者增重4 保證兒童和青少年的正常發(fā)育并能維持較強(qiáng)的體力活動(dòng).原則:原則:1 按理想體重及工作性質(zhì)計(jì)算總熱量。2 適量的碳水化合物3 合理的脂
22、肪攝入量4 適量的蛋白質(zhì)攝入量5 豐富的膳食纖維7 合理的餐次分配. 糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療 意義意義 糾正高血糖,增加胰島素作用的敏感性,改善脂代謝紊亂,減少體重,提高運(yùn)動(dòng)能力,改善生活質(zhì)量,增強(qiáng)心理適應(yīng)能力。運(yùn)動(dòng)量評(píng)估:運(yùn)動(dòng)量評(píng)估: 運(yùn)動(dòng)量適宜,運(yùn)動(dòng)后有微汗,輕松愉快,稍感乏力,休息后可消失,次日體力充沛。 不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的情況:不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的情況: 合并糖尿病并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變(有眼底出血傾向),心肺功能不全,血壓高未控制心腦梗塞急性期,其他嚴(yán)重并發(fā)癥,不宜空腹運(yùn)動(dòng)。. DM自我監(jiān)測(cè)自我監(jiān)測(cè) 糖尿病的主要對(duì)策是改善以控制血糖為中心的代謝異常及對(duì)并發(fā)癥的防治,學(xué)會(huì)對(duì)病情合理的
23、自我監(jiān)測(cè).積極參與治療,實(shí)際達(dá)到理想病情控制,保持相對(duì)高質(zhì)量生活的最佳途徑.1 根據(jù)病情選擇合適的血糖監(jiān)測(cè)頻率根據(jù)病情選擇合適的血糖監(jiān)測(cè)頻率初發(fā)及調(diào)整藥物治療者.每周至少4次(空腹 餐后 睡前相結(jié)合)病情不穩(wěn) 妊娠糖尿病 胰島素治療:,每天至少4次 并每隔4天觀察一次當(dāng)天血糖譜病情穩(wěn)定:每月8-12次.2 設(shè)立切實(shí)可行的血糖控制目標(biāo)設(shè)立切實(shí)可行的血糖控制目標(biāo)老年患者:血糖控制不宜過(guò)嚴(yán)過(guò)低,以免發(fā)生低血糖妊娠糖尿病 年輕患者:按醫(yī)生要求嚴(yán)格控制血糖.2型糖尿病控制目標(biāo)型糖尿病控制目標(biāo)控制目標(biāo)良好一般差檢測(cè)次數(shù)血漿葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.17.0依據(jù)病情定非空腹(mmol/L)4.4
24、-8.010.0依據(jù)病情定糖化血紅蛋白 (%)7.53次/年血壓(mmol/L)=140/90就診時(shí)總膽固醇(mmol/L)=4.5=6.02次/年甘油三脂(mmol/L)1.5=2.22次/年高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)1.11.1-0.90.92次/年低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)4.02次/年.3 確保血糖檢測(cè)準(zhǔn)確性確保血糖檢測(cè)準(zhǔn)確性注意儀器使用條件保證試紙有效性養(yǎng)成良好操作習(xí)慣在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案.糖尿病的宣傳教育糖尿病的宣傳教育糖尿病教育的重要性糖尿病治療要求達(dá)到的目標(biāo).糖尿病教育的重要性 糖尿病是一種終身性疾病,這就要求病人具備與糖尿病終身相伴的知識(shí)和能力。 糖尿病是
25、一種可影響全身的疾病,其治療目標(biāo)是防止急性糖尿病并發(fā)癥,避免和減慢糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,保證和改正患者的生活質(zhì)量,要達(dá)到這樣的生活目標(biāo),離開(kāi)病人的工作是不可能的。 糖尿病是可控制的疾病,糖尿病的并發(fā)癥是可預(yù)防的,這種可預(yù)防的前提是及早地發(fā)現(xiàn)和科學(xué)地治療糖尿病及其并發(fā)癥。 糖尿病的治療從單純飲食控制到飲食,運(yùn)動(dòng)和藥物聯(lián)合治療,這些治療的基礎(chǔ)是飲食治療,只能靠病人來(lái)實(shí)現(xiàn)。.糖尿病治療要求達(dá)到的目標(biāo)1 代謝控制良好(血糖、血脂等)2 保持良好的心理狀態(tài),體能狀況。3 生活素質(zhì)優(yōu)良4 不發(fā)生嚴(yán)重的急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性中毒)5 延緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn),早期發(fā)現(xiàn)早期治療,將其危
26、險(xiǎn)性降低至最低程度。6 治療過(guò)程中減少地血糖發(fā)生,避免嚴(yán)重低血糖。.糖尿病的藥物治療.口服降糖藥分類(lèi)口服降糖藥分類(lèi)q促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑磺脲類(lèi)藥物磺脲類(lèi)藥物: : 格列吡嗪格列吡嗪 格列齊特格列齊特非磺脲類(lèi)藥物非磺脲類(lèi)藥物: :瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈p雙胍類(lèi)藥物雙胍類(lèi)藥物: :二甲雙呱二甲雙呱p胰島素增敏劑胰島素增敏劑: :羅格列酮羅格列酮 吡格列酮吡格列酮 q葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑: :阿卡波糖阿卡波糖.口服降糖藥適應(yīng)癥口服降糖藥適應(yīng)癥q用于治療用于治療2 2型糖尿病型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療,血糖控制不滿意者飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療,血糖控制不滿意者p1 1型糖尿病
27、型糖尿病與胰島素配合治療與胰島素配合治療.q第一代甲磺丁脲 ( tolbutamide )氯磺丙脲 ( chlorpropamide )q第二代格列苯脲 ( glibenclamide )格列奇特 ( gliclazide )格列吡嗪 ( glipizide )格列喹酮 ( gliquidone )q第三代 格列美脲 ( glimepiride )磺脲類(lèi)藥物分類(lèi)磺脲類(lèi)藥物分類(lèi).磺脲類(lèi)藥物藥代動(dòng)力學(xué)磺脲類(lèi)藥物藥代動(dòng)力學(xué)化學(xué)成份化學(xué)成份 格列本脲 格列齊特 格列吡嗪 格列吡嗪 控釋片 格列喹酮 達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間 3- 4 3- 4 1- 2 6- 12 2- 3 半半 衰衰 期期 6- 12 6-
28、 12 2- 4 2- 4 3 維持時(shí)間維持時(shí)間 16- 24 10- 20 8- 12 8- 12 清除途徑清除途徑 50%尿 50%糞便 60- 70%尿 20%糞便 90%尿 10%糞便 90% 尿 10%糞便 5%尿 95%糞便 代謝物代謝物 代謝物有降糖作用 代謝物抑制 血小板聚集 降血脂 代謝物抑制 血小板聚集 降血脂 .第三代磺酰脲類(lèi)藥物第三代磺酰脲類(lèi)藥物 (格列美脲)(格列美脲)所結(jié)合的所結(jié)合的SUSU受體部位是受體部位是65KD65KD亞單位(不是亞單位(不是140KD140KD亞單亞單位),結(jié)合快、解離快位),結(jié)合快、解離快降糖作用顯著、有效藥物劑量低降糖作用顯著、有效藥物
29、劑量低刺激胰島素分泌作用輕,可延緩刺激胰島素分泌作用輕,可延緩 細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭(在相同控制血糖條件下)(在相同控制血糖條件下)低血糖事件發(fā)生率低低血糖事件發(fā)生率低對(duì)對(duì)ATP-ATP-敏感的鉀通道的組織選擇性好敏感的鉀通道的組織選擇性好增加體重不明顯增加體重不明顯胰外降糖作用明顯,如可迅速激活(提高)脂肪、肌胰外降糖作用明顯,如可迅速激活(提高)脂肪、肌肉組織的肉組織的GLUT4GLUT4的活性(數(shù)量)的活性(數(shù)量)每日服藥一次,依從性好每日服藥一次,依從性好.磺脲類(lèi)藥物的副作用磺脲類(lèi)藥物的副作用 磺脲類(lèi)主要副作用為低血糖磺脲類(lèi)主要副作用為低血糖- - 低血糖低血糖發(fā)生往往不象胰島素引
30、起的那樣容易早期察覺(jué),且發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺(jué),且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害可能的心血管不良反應(yīng)可能的心血管不良反應(yīng)-有爭(zhēng)論有爭(zhēng)論 UGDPUGDP認(rèn)為磺脲類(lèi)藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上認(rèn)為磺脲類(lèi)藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATPATP敏感敏感的鉀通道,妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng)的鉀通道,妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng).列奈類(lèi)藥物列奈類(lèi)藥物- -模擬自然模擬自然 恢復(fù)生理性胰恢復(fù)生理性胰島素分泌島素分泌無(wú)腎毒性作用無(wú)腎毒性作用無(wú)嚴(yán)重低血糖無(wú)嚴(yán)重低血糖不影響心肌細(xì)胞,對(duì)心血管無(wú)負(fù)面作用不影響心肌細(xì)胞,對(duì)心血管無(wú)負(fù)面作用* *無(wú)肝毒性作用無(wú)肝毒性作用胃腸
31、道反應(yīng)罕見(jiàn)胃腸道反應(yīng)罕見(jiàn)不加速不加速 細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭* Diabetologia (2001) 44: 747-756.瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué)瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué) 服藥后時(shí)間服藥后時(shí)間( (分鐘分鐘) )0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈濃濃度度 (mg/l(mg/l) )25252020151510105 50 0300300400400.雙胍類(lèi)藥物雙胍類(lèi)藥物q種類(lèi)種類(lèi)苯乙雙胍苯乙雙胍二甲雙胍二甲雙胍q作用機(jī)理作用機(jī)理尚未完全闡明,包括尚未完全闡明,包括減少肝臟葡萄糖的輸出減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用,尤其是肌肉促進(jìn)外周葡萄糖利用,尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降
32、低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換.雙胍類(lèi)藥物作用機(jī)制雙胍類(lèi)藥物作用機(jī)制胰 島 素 分 泌 減 少減少肝糖輸出增加肌肉葡萄糖攝取.雙胍類(lèi)(二甲雙胍)藥物優(yōu)點(diǎn)雙胍類(lèi)(二甲雙胍)藥物優(yōu)點(diǎn)降糖作用明顯,存在劑量降糖作用明顯,存在劑量效應(yīng)關(guān)系效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量最小有效劑量 0.5g 0.5g ,最佳劑量,最佳劑量 2.0g 2.0g ,最大劑量,最大劑量 2.5g2.5g治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒應(yīng)用范圍廣泛,可用于應(yīng)用范圍廣泛,可用于IGTIGT干預(yù),肥胖、胰島素干預(yù),肥胖、胰島素明顯高者為首選明顯高者為首選不增高血胰島
33、素水平,不增加體重,可保護(hù)不增高血胰島素水平,不增加體重,可保護(hù) 細(xì)細(xì)胞胞具有調(diào)脂、抗凝作用具有調(diào)脂、抗凝作用.雙胍類(lèi)藥物副作用雙胍類(lèi)藥物副作用常見(jiàn)有消化道反應(yīng)常見(jiàn)有消化道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒多發(fā)于老年人,腎功能不全的患者尤要多發(fā)于老年人,腎功能不全的患者尤要注意注意服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見(jiàn)服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見(jiàn).胰島素增敏劑胰島素增敏劑.格列酮類(lèi)的作用機(jī)制格列酮類(lèi)的作用機(jī)制(1)(1)高選擇性激活高選擇性激活PPAR(peroxisome proliferator PPAR(peroxisome proliferator activa
34、ted receptor, activated receptor, 過(guò)氧化物酶增殖體激活受體過(guò)氧化物酶增殖體激活受體 ) )PPAR PPAR 為一組核轉(zhuǎn)錄因子,包括為一組核轉(zhuǎn)錄因子,包括PPAR-PPAR-、PPAR-PPAR-、PPARPPAR。其中。其中PPAR-PPAR-在肝臟、脂肪和肌肉組織中被發(fā)在肝臟、脂肪和肌肉組織中被發(fā)現(xiàn)。研究表明它是脂肪細(xì)胞分化、脂代謝穩(wěn)定和胰島現(xiàn)。研究表明它是脂肪細(xì)胞分化、脂代謝穩(wěn)定和胰島素作用的重要調(diào)控子。素作用的重要調(diào)控子。New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.M
35、ed.2001New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001.TZDTZD的常用劑量的常用劑量 藥物藥物常用劑量常用劑量 羅格列酮羅格列酮4-8 mg (1-24-8 mg (1-2次次/ /天天) ) 吡格列酮吡格列酮 151545mg(1-245mg(1-2次次/ /天)天) Rosiglitazone package insertRosiglitazone package insert處方時(shí)應(yīng)與磺脲類(lèi)藥物或胰島素合用處方時(shí)應(yīng)與磺脲類(lèi)藥物或胰島素合用.噻唑烷二酮類(lèi)藥物的爭(zhēng)議噻唑烷二酮類(lèi)藥物的爭(zhēng)議嚴(yán)禁用各類(lèi)型心衰的患者.-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -.X 競(jìng)爭(zhēng)性抑制競(jìng)爭(zhēng)性抑制 糖苷酶糖苷酶X 減慢葡萄糖吸收入血減慢葡萄糖吸收入血X 使餐后血糖峰值降低使餐后血糖峰值降低X 干預(yù)干預(yù)IGT. - -糖苷酶抑制劑(拜唐蘋(píng))糖苷酶抑制劑(拜唐蘋(píng))v肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用v降低餐后血糖作用比空腹血糖更強(qiáng)降
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