醫(yī)院感染控制實(shí)施方案

1、醫(yī)院感染控制實(shí)施方案一、醫(yī)院感染管理控制目標(biāo)1、醫(yī)院感染發(fā)病率8%。2、醫(yī)院感染漏報(bào)率10%。3、無菌手術(shù)切口感染發(fā)生率0.5% 無菌切口甲級愈合率97%4、消毒滅菌合格率100%。5、一人一針一管執(zhí)行率100%。6、使用中消毒劑：細(xì)菌數(shù)100cfu/ml，不得檢出致病微生物。每季度生物監(jiān)測一次。7、使用中滅菌劑：必須滅菌。每月生物監(jiān)測一次。戊二醛化學(xué)監(jiān)測每周不少于一次。8、使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度：普通30w直管紫外線燈應(yīng)70uw/cm2。9、壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。10、進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須無菌。11、接觸粘膜的醫(yī)療用品：細(xì)菌

2、總數(shù)20cfu/g，不得檢出致病微生物。12、接觸皮膚的醫(yī)療用品：細(xì)菌總數(shù)200cfu/g，不得檢出致病微生物。13、母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員手，不得檢出沙門菌。14、各種消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)20cfu/件，不得檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品必須無菌。15、一次性注射器、輸液器每批進(jìn)行熱源監(jiān)測。16、血液凈化系統(tǒng)：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須2000cfu/ml。不得檢出致病微生物。17、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染管理部必須于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長，并通報(bào)相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行

3、時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。18、建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度，抗感染藥物應(yīng)用率力爭控制在50%以下。19、采用前瞻性監(jiān)測和回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。20、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識培訓(xùn)每年每人不少于6學(xué)時(shí)；專職管理人員每年每人不少于15學(xué)時(shí)；新上崗人員崗前培訓(xùn)每年不少于3學(xué)時(shí)。21、各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：類：層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房：空氣10cfu/m3、物表5cfu/cm2、醫(yī)護(hù)人員手5cfu/cm2；類：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房：空氣200cfu/m3

4、、物體表面5cfu/cm2、醫(yī)護(hù)人員手5cfu/cm2；類：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病房和房間：空氣500cfu/m3、物體表面10cfu/cm2、工作人員手10cfu/cm2；類：傳染病房：物體表面15cfu/cm2、工作人員手15cfu/cm2。22、連續(xù)使用中的濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、早產(chǎn)兒暖箱濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)每日更換滅菌水。23、醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，無害化處理。二、醫(yī)院感染管理控制措施（一）健全醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)體系:三級網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理部、科室感染管理小組。醫(yī)

5、院感染委員會(huì)每季度必須召開會(huì)議，遇到重大問題時(shí)要立即召開會(huì)議。充分發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò)作用。（二）實(shí)施醫(yī)院感染控制的全面教育1、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位進(jìn)行培訓(xùn)，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書，考核合格方能上崗。2、培訓(xùn)內(nèi)容包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的理論、法律、法規(guī)、規(guī)章制度等；預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的意義；抗生素合理使用、消毒、滅菌、隔離、監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。（三）搞好醫(yī)院感染全面監(jiān)測1、做好住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測：臨床醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求認(rèn)真填寫醫(yī)院感染監(jiān)測表，出現(xiàn)

6、感染病例及時(shí)上報(bào)，院感部采取目標(biāo)性調(diào)查與回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，對在院病人和出院病歷進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報(bào)現(xiàn)象，及時(shí)反饋回科室，責(zé)成主管醫(yī)師補(bǔ)報(bào)，并與科室考評掛鉤。2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：每月對各科室物體表面、無菌物品、空氣、工作人員手進(jìn)行全面監(jiān)測，各科室每月進(jìn)行自我監(jiān)測，醫(yī)院感染管理部抽查。針對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染現(xiàn)象進(jìn)行重點(diǎn)、目標(biāo)性的微生物監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果提出改進(jìn)措施，使醫(yī)院感染管理更具有科學(xué)性。3、加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測：使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須100cfu/ml不得檢出致病微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢

7、出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：根據(jù)消毒滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次。壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測：化學(xué)監(jiān)測：每包進(jìn)行，使用“3M”指示膠帶，132化學(xué)指示卡。預(yù)真空壓力滅菌器每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)。生物監(jiān)測每月進(jìn)行。紫外線消毒監(jiān)測：科室對燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)使用時(shí)間，使用人登記簽名。醫(yī)院感染管理部每半年對紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測一次，對不符合要求的立即更換。各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡）經(jīng)等及其他消毒物品：應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。血液凈化系統(tǒng)：必須

8、每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。透析器入口液的細(xì)菌總數(shù)必須200cfu/ml，出口液的細(xì)菌數(shù)必須2000cfu/ml并不得檢出致病微生物。對消毒、滅菌物品定期進(jìn)行消毒、滅菌效果的監(jiān)測。對呼吸機(jī)、麻醉設(shè)備、供氧系統(tǒng)、霧化吸入系統(tǒng)等定期進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測。對進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品定期進(jìn)行消毒滅菌情況的微生物學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行和暴發(fā)時(shí)，對相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行微生物監(jiān)測。（四）對一次性使用無菌醫(yī)療用品加強(qiáng)管理醫(yī)院感染管理部對每一批一次性使用無菌醫(yī)療用品從產(chǎn)品的資質(zhì)審核、查證、進(jìn)貨、儲存、使用、發(fā)放和使用后處理的全過程進(jìn)行監(jiān)督管理，每月進(jìn)行熱源監(jiān)測，以杜絕因產(chǎn)品質(zhì)量問題

9、或使用不當(dāng)，導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染。（五）加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用認(rèn)真貫徹執(zhí)行陜西省抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則，合理使用抗生素，減少抗生素應(yīng)用的毒副反應(yīng)及耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。定期通報(bào)各科室抗生素使用率、標(biāo)本送檢率，力爭使抗生素使用率50%，感染病例使用抗生素前菌檢率50%。1、每月監(jiān)測各科室抗菌藥物使用率。2、每月監(jiān)測感染病人病原學(xué)檢查率及藥物敏感使用率。3、每季度監(jiān)測醫(yī)院使用頻率最高的前5種抗生素。（六）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定及我院醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理。分層次進(jìn)行人員

10、培訓(xùn)，加強(qiáng)職業(yè)安全教育，確保醫(yī)療廢物的管理達(dá)到安全、規(guī)范。三、醫(yī)院感染管理監(jiān)督保障部門職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理部的主要職責(zé)1、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。5、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組

11、織有關(guān)部門進(jìn)行處理。8、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。11、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。12、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。（二）醫(yī)教部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)1、協(xié)助醫(yī)院感染管理部組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，協(xié)助感染管理部組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的

12、工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。（三）護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)1、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理及醫(yī)療廢物的分類收集等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的落實(shí)。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配。（四）后勤保障部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)1、按照國務(wù)院、衛(wèi)生部、國家環(huán)?？偩值炔块T的相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。2、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家污水排放標(biāo)準(zhǔn)要求。3、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管

13、理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。4、對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。（五）藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)1、負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。2、及時(shí)為臨床提供菌藥物信息。3、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。（六）檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)1、制定正確的收集、運(yùn)輸和處理標(biāo)本的準(zhǔn)則，并指導(dǎo)應(yīng)用于臨床。2、及時(shí)處理送檢標(biāo)本，嚴(yán)格質(zhì)量控制，提高微生物學(xué)陽性檢出率。3、保證實(shí)驗(yàn)室操作的準(zhǔn)確性及生物安全性。4、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測及報(bào)告。5、開展醫(yī)院感染管理病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原

14、體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。（七）臨床科室的醫(yī)院感染管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，履行下列職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物的使用情況。4、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度的落實(shí)。6、做好對保潔員、配膳員、陪住人員、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。（八）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24