藥物性腎損害2010年年會(huì)(改1)

1、概概 述述藥物所致急性腎衰（藥物所致急性腎衰（ARFARF）約占）約占34.2%34.2%在老年人、有基礎(chǔ)腎臟病者發(fā)生率更高在老年人、有基礎(chǔ)腎臟病者發(fā)生率更高 隨著各種化學(xué)藥品的不斷問世及各種抗菌藥物的廣泛應(yīng)用或藥物的濫用，致使藥物引起的急、慢性腎衰的報(bào)道日益增多概概 述述 非?？婆R床醫(yī)生對(duì)藥物性腎損害非?？婆R床醫(yī)生對(duì)藥物性腎損害認(rèn)識(shí)不足認(rèn)識(shí)不足 腎臟有巨大的儲(chǔ)備能力，致使藥源性腎損害腎臟有巨大的儲(chǔ)備能力，致使藥源性腎損害不易早不易早發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 某些藥物所致的腎損害常某些藥物所致的腎損害常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)缺乏特征性的臨床表現(xiàn) 常將藥物的中毒癥狀誤認(rèn)為尿毒癥的癥狀，造成常將藥物的中毒癥狀誤認(rèn)為

2、尿毒癥的癥狀，造成延延誤診治誤診治 如何合理用藥，如何合理用藥，避免毒副作用，避免毒副作用，減少藥物性腎損害的發(fā)生減少藥物性腎損害的發(fā)生至關(guān)重要至關(guān)重要 ! !腎臟易發(fā)生藥源性損害的原因腎臟易發(fā)生藥源性損害的原因 腎臟腎臟血流豐富血流豐富, ,大量藥物可隨血流到達(dá)腎大量藥物可隨血流到達(dá)腎臟臟 腎小球腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面積大毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面積大，約，約1.1.6 6平方米。增加了平方米。增加了藥物在體內(nèi)形成的抗原抗體復(fù)合物沉積的機(jī)會(huì)藥物在體內(nèi)形成的抗原抗體復(fù)合物沉積的機(jī)會(huì) 腎小管上皮細(xì)胞的表面積大腎小管上皮細(xì)胞的表面積大，藥物在近曲小管被吸收，再經(jīng)藥物在近曲小管被吸收，再經(jīng)腎小管分泌和

3、排泄腎小管分泌和排泄。與腎小管的作用機(jī)會(huì)增加，就意味著藥與腎小管的作用機(jī)會(huì)增加，就意味著藥物對(duì)腎小管的直接毒性作用增加物對(duì)腎小管的直接毒性作用增加 腎臟耗氧量大，腎臟耗氧量大，缺血、缺氧情況下，增加了腎臟對(duì)藥物毒的缺血、缺氧情況下，增加了腎臟對(duì)藥物毒的敏感性敏感性 腎髓質(zhì)中對(duì)流濃縮系統(tǒng)的作用腎髓質(zhì)中對(duì)流濃縮系統(tǒng)的作用，藥物經(jīng)腎小球?yàn)V過后，在腎藥物經(jīng)腎小球?yàn)V過后，在腎小管內(nèi)由于小管內(nèi)由于逆流倍增機(jī)制逆流倍增機(jī)制，水分被重吸收，使腎小管內(nèi)藥物，水分被重吸收，使腎小管內(nèi)藥物濃度升高，到達(dá)髓質(zhì)乳頭區(qū)的濃度甚高濃度升高，到達(dá)髓質(zhì)乳頭區(qū)的濃度甚高藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理直接腎毒性直接腎

4、毒性免疫炎癥反應(yīng)免疫炎癥反應(yīng)直接損傷腎小管上皮細(xì)胞腎損害的程度與藥物劑量及療程成正相關(guān) 某些藥物及其降解產(chǎn)物誘發(fā)抗體產(chǎn)生形成抗原抗體復(fù)合物，壞死的腎小管上皮亦可成為抗原,形成自身抗體腎損傷一般與藥物劑量及療程無關(guān)，有時(shí)小劑量或一次用藥后即可造成病變直接腎毒性與腎臟免疫性反應(yīng)病變直接腎毒性與腎臟免疫性反應(yīng)病變可單獨(dú)存在亦可同時(shí)并存而致病可單獨(dú)存在亦可同時(shí)并存而致病藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理藥源性腎損害的發(fā)病機(jī)理腎缺血腎缺血腎小管梗阻腎小管梗阻如磺胺，阿昔洛韋可形成結(jié)晶堵塞腎小管上皮細(xì)胞致細(xì)胞壞死，化療后引起溶瘤綜合癥，產(chǎn)生大量尿酸結(jié)晶等利尿劑過度使用致血容量不足NSAIDs，環(huán)孢素，造影劑致腎小球入

5、球小動(dòng)脈收縮ACEI對(duì)入球小動(dòng)脈與出球小動(dòng)脈血管活性不一致引起腎損害的常見藥物 氨基糖甙類：慶大霉素，阿米卡星1頭孢菌素類：頭孢噻啶，頭孢噻吩，頭孢唑啉等第一代頭孢 2青霉素類： 甲氧西林，氨芐西林等 3磺胺類：磺胺嘧啶，磺胺甲基異噁唑等 4其他：利福平，萬古霉素，二性霉素B等 5氨基糖甙類 是腎毒性最大的一類抗生素 腎毒性與用藥劑量與療程有關(guān) 一般于用藥5-7天起病,7-10天時(shí)最強(qiáng) 非少尿急性腎功能衰竭最常見,伴腎性失鉀和失鎂 個(gè)別表現(xiàn)為少尿型ARF 易感因素包括高齡,女性,肥胖，脫水，低鉀、低鈉血癥，合用其他腎毒性藥物 少數(shù)病例可有類似范可尼綜合征的表現(xiàn) 內(nèi)酰胺類 本身無明顯腎毒性，通過

6、免疫機(jī)制致病，表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎 嚴(yán)重程度與藥物劑量無關(guān) 臨床表現(xiàn)輕重不一,潛伏期2天至數(shù)周,起病突然表現(xiàn)為血尿，輕中度蛋白尿，無菌性白細(xì)胞尿 部分病人有少尿或非少尿型ARF,伴全身過敏癥狀: 發(fā)熱，皮疹，關(guān)節(jié)痛等 尿沉渣涂片染色可見大量嗜酸性粒細(xì)胞 外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多磺胺類 多由磺胺類藥物在尿道或膀胱內(nèi)形成結(jié)晶引起尿路梗阻所致 表現(xiàn)為血尿,結(jié)晶尿,腰痛,5%患者可出現(xiàn)ARF 此外磺胺類藥物可引起溶血性貧血,臨床表現(xiàn)為血紅蛋白尿,嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)ARF 還可引起過敏反應(yīng),往往導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎 利福平 以往認(rèn)為主要是藥物引起溶血導(dǎo)致血紅蛋白尿所致 目前認(rèn)為利福平是一種半抗原物質(zhì)，機(jī)體產(chǎn)生利福

7、平抗體，抗原抗體復(fù)合物可與紅細(xì)胞，血小板，腎小管上皮細(xì)胞形成“三重免疫復(fù)合物”，引起臨床所見溶貧，血小板減少，ARF抗病毒藥物阿昔洛韋 核苷類廣譜抗病毒藥物 對(duì)腎小管上皮的直接毒性 80%以原形從腎臟排出，在尿中溶解度低，易形成結(jié)晶堵塞腎小管 需避免大劑量快速靜滴，用藥后需充分水化 血透可清除大部分阿昔洛韋 藥物相關(guān)急性間質(zhì)性腎炎 藥物相關(guān)慢性間質(zhì)性腎炎即 鎮(zhèn)痛劑腎病 可導(dǎo)致腎乳頭壞死NSAIDsq NSAIDNSAIDs s所致急性間質(zhì)性腎炎的特點(diǎn)所致急性間質(zhì)性腎炎的特點(diǎn)多見于老年患者用藥后數(shù)月發(fā)生80%患者有大量蛋白尿達(dá)腎病綜合征水平伴ARF大多數(shù)有血尿 全身無明顯過敏癥狀,很少有嗜酸性粒

8、細(xì)胞增多和嗜酸性粒細(xì)胞尿NSAIDsp 鎮(zhèn)痛劑腎病的特點(diǎn)鎮(zhèn)痛劑腎病的特點(diǎn) 多見于30-65歲女性,女:男約3-6:1 與用藥有關(guān)的腎外病史如慢性疼痛 許多病人有長期服用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)痛劑成癮史 夜尿增多 小管性蛋白尿，腎小管酸中毒 貧血明顯，常與腎功能損害不平行NSAIDsp 腎乳頭壞死腎乳頭壞死 腎乳頭壞死后脫落, 可出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿 如出現(xiàn)嵌頓則可有腎絞痛 常伴腎功能突然下降 尿檢可見壞死的腎乳頭組織ACEI ACEI 腎損害往往與臨床醫(yī)師未能嚴(yán)格掌握用藥指征和忽視易感因素有關(guān) 易感因素包括雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，孤立腎，低鈉血癥，低血容量，嚴(yán)重心衰，合用利尿劑和NSAIDs等 臨床表現(xiàn)為無癥狀性血

9、肌酐升高可有少尿或無尿 腎病綜合征多見于應(yīng)用卡托普利的患者，腎活檢查示膜性腎病，這可能與其側(cè)鏈上的巰基有關(guān) 抗腫瘤藥順鉑 是最常用的化療藥物 且呈劑量依賴性 腎衰常在用藥3-5天后出現(xiàn)，可有蛋白尿，糖尿，少數(shù)患者有尿鈉，磷酸鹽排泄增多 低血鎂亦是常見改變，尤其合并增加尿鎂排出藥物如慶大霉素或其他化療藥物 抗腫瘤藥絲裂霉素C 主要用于泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)腫瘤 單次靜脈注射可誘發(fā)ATN 腎衰常出現(xiàn)于治療后期，伴微血管性溶血性貧血 病理表現(xiàn)為血栓性微血管病變，伴腎小球和間質(zhì)血管內(nèi)纖維絲沉積，腎小球硬化，壞死和間質(zhì)纖維化。這些改變類似溶血性尿毒癥綜合征，免疫吸附治療效果較好 藥物性腎損害的常見臨床類型及

10、其引發(fā)藥物 臨床綜合征 主要藥物 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 氨基糖甙類, 頭孢菌素類, NSAIDs 過期四環(huán)素, 多肽類, 二性霉素B, 利福平, 海洛因, 順鉑, 甘露醇 急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎 青霉素及頭孢菌素類, 磺胺類, 多肽類, 萬古霉素,利福平,NSAIDs等 腎前性急性腎衰腎前性急性腎衰 二性霉素B, ACEI, NSAIDs 腎后性急性腎衰腎后性急性腎衰( (尿路梗阻尿路梗阻) ) 磺胺類, 阿昔洛韋， 抗腫瘤化療藥 血栓性微血管病變血栓性微血管病變 絲裂霉素C 慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎 NSAIDs,青霉素類,頭孢菌素類,馬兜鈴酸等 慢性腎衰慢性腎衰 二性霉素

11、B, 順氯氨鉑, 環(huán)孢素等藥藥物性腎病的防治合理選用藥物和劑量嚴(yán)格控制累計(jì)劑量，化療前后充分水化避免合用腎毒性藥物，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能冬蟲夏草可以部分減輕腎毒性馬兜鈴酸腎病馬兜鈴酸腎病歷史歷史 木通：包括木通科的木木通：包括木通科的木通（古稱三葉木通）、通（古稱三葉木通）、毛茛科的川木通和馬兜毛茛科的川木通和馬兜鈴科的關(guān)木通三種不同鈴科的關(guān)木通三種不同藥物藥物 在我國，除了云貴川以在我國，除了云貴川以外大部分地區(qū)人們使用外大部分地區(qū)人們使用的中藥木通主要是指關(guān)的中藥木通主要是指關(guān)木通木通 歷史19631963年年: : 我國學(xué)者吳松寒在我國學(xué)者吳松寒在江蘇醫(yī)學(xué)江蘇醫(yī)學(xué)上首先報(bào)道關(guān)木通致急性上首先報(bào)

12、道關(guān)木通致急性腎衰腎衰2 2例例19931993年年: : 比利時(shí)學(xué)者比利時(shí)學(xué)者VanhaelenVanhaelen等發(fā)現(xiàn)了等發(fā)現(xiàn)了2 2例患者持續(xù)服用中藥減肥例患者持續(xù)服用中藥減肥藥發(fā)生藥發(fā)生ARFARF，在，在柳葉刀柳葉刀上報(bào)道，并命名為上報(bào)道，并命名為“中草藥腎病中草藥腎病”（Chinese herb nephropathy, CHNChinese herb nephropathy, CHN），從而引起廣泛重視），從而引起廣泛重視此后研究發(fā)現(xiàn)，此后研究發(fā)現(xiàn)，“中草藥腎病中草藥腎病”病例中所用中藥均含有馬兜鈴酸病例中所用中藥均含有馬兜鈴酸 （aristolochic acid)aristo

13、lochic acid)上 世 紀(jì) 末 ， 確 定上 世 紀(jì) 末 ， 確 定 “ 中 草 藥 腎 病中 草 藥 腎 病 ” 致 病 物 質(zhì) 為 馬 兜 鈴 酸致 病 物 質(zhì) 為 馬 兜 鈴 酸 （aristolochic acid)aristolochic acid)中草藥腎病改名為馬兜鈴酸腎病中草藥腎病改名為馬兜鈴酸腎病aristolochic nephropathy (AAN)aristolochic nephropathy (AAN)含馬兜鈴酸（含馬兜鈴酸（AA）的植物）的植物 肯定含有肯定含有AA馬兜鈴屬馬兜鈴屬關(guān)木通（木通馬兜鈴）關(guān)木通（木通馬兜鈴）馬兜鈴（青木香、天仙藤）馬兜鈴（青

14、木香、天仙藤）廣防己（木防己）廣防己（木防己）木香馬兜鈴木香馬兜鈴鐵線蓮狀馬兜鈴鐵線蓮狀馬兜鈴綿羊馬兜鈴（尋骨風(fēng)）綿羊馬兜鈴（尋骨風(fēng)）朱砂蓮朱砂蓮長葉馬兜鈴長葉馬兜鈴細(xì)辛（印度、加拿大、弗細(xì)辛（印度、加拿大、弗吉尼亞）吉尼亞） 可能含可能含AA的植物的植物o木通（蘇木通、柴木通、木通（蘇木通、柴木通、白木通、五葉白木通、五葉 木通、木通、川木通、小木通）川木通、小木通）o紅藤紅藤o五葉、中國、滿洲細(xì)辛五葉、中國、滿洲細(xì)辛o銀線蓮銀線蓮o威靈仙威靈仙引起馬兜鈴腎病的常見中成藥和方劑藥名藥名毒性成分毒性成分龍膽瀉肝丸關(guān)木通排石沖劑（排石湯）關(guān)木通分清止淋丸關(guān)木通婦科分清丸關(guān)木通甘露消毒丹關(guān)木通復(fù)發(fā)

15、珍珠暗瘡片關(guān)木通耳聾丸關(guān)木通當(dāng)歸四逆湯關(guān)木通玄珠狼瘡?fù)鑿V防己冠心蘇合丸青木香跌打丸關(guān)木通獨(dú)活寄生湯細(xì)辛我國藥物不良事件監(jiān)測(cè)部門所報(bào)告的我國藥物不良事件監(jiān)測(cè)部門所報(bào)告的AANAAN已經(jīng)已經(jīng)超過超過500500例例估計(jì)實(shí)際發(fā)生病例遠(yuǎn)大于此數(shù)字估計(jì)實(shí)際發(fā)生病例遠(yuǎn)大于此數(shù)字國內(nèi)文獻(xiàn)分析，我國所報(bào)道的國內(nèi)文獻(xiàn)分析，我國所報(bào)道的AANAAN主要分布在主要分布在長江以北地區(qū)，可能與藥物產(chǎn)地與用藥習(xí)俗長江以北地區(qū)，可能與藥物產(chǎn)地與用藥習(xí)俗有關(guān)有關(guān)馬兜鈴酸腎病發(fā)病機(jī)理大劑量腎小管上皮細(xì)胞 壞死急性腎小管壞死小劑量腎小管上皮細(xì)胞血管病變直接毒性作用慢性持續(xù)損傷腎組織缺血腎間質(zhì)纖維化腫瘤凋亡轉(zhuǎn)分化DNA損傷馬兜鈴酸

16、中毒特點(diǎn)馬兜鈴酸中毒特點(diǎn)很強(qiáng)的腎毒性很強(qiáng)的腎毒性基因毒性和致癌性基因毒性和致癌性與劑量相關(guān)與劑量相關(guān)(dose-dependant)蓄積中毒蓄積中毒種族易感性種族易感性馬兜鈴酸腎病的臨床特點(diǎn)馬兜鈴酸腎病的臨床特點(diǎn)急性馬兜鈴酸腎病急性馬兜鈴酸腎病慢性急性馬兜鈴酸腎病慢性急性馬兜鈴酸腎病常見病因常見病因關(guān)木通水劑（單味或復(fù)方）關(guān)木通水劑（單味或復(fù)方）含關(guān)木通的中成藥（龍膽瀉含關(guān)木通的中成藥（龍膽瀉肝丸）肝丸）起病方式起病方式急（數(shù)小時(shí)至幾天）急（數(shù)小時(shí)至幾天）非常緩慢（數(shù)月至數(shù)年）非常緩慢（數(shù)月至數(shù)年）消化道癥狀消化道癥狀重（惡心重（惡心, ,嘔吐嘔吐, ,肝酶升高）肝酶升高）輕（納差）輕（納差）

17、高血壓高血壓50%60%50%60%14%80%14%80%尿量尿量半數(shù)非少尿半數(shù)非少尿多尿，夜尿多多尿，夜尿多貧血貧血輕度至中度輕度至中度中度至重度中度至重度腎功能不全腎功能不全100%100%100%100%高尿酸血癥高尿酸血癥少見少見非常少見非常少見蛋白尿蛋白尿少量（小管性蛋白尿）少量（小管性蛋白尿）少量（小管性蛋白尿）少量（小管性蛋白尿）血尿血尿少見少見少見少見腎性糖尿腎性糖尿100%100%40%57%40%57%氨基酸尿氨基酸尿75%75%46%46%腎小管酸中毒腎小管酸中毒50%50%42%42%腎臟體積腎臟體積腫大或正常腫大或正常明顯縮小明顯縮小預(yù)后預(yù)后轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全轉(zhuǎn)為慢

18、性腎功能不全進(jìn)展為終末期腎衰竭進(jìn)展為終末期腎衰竭診斷 尚無國際國內(nèi)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要依據(jù)明確的服藥史 明顯的腎小管功能受損 典型的病理表現(xiàn) 急性期：廣泛裸膜，腎小管上皮細(xì)胞無再生 慢性期：皮質(zhì)區(qū)或皮髓質(zhì)區(qū)廣泛間質(zhì)纖維化，腎小管 廣泛萎縮，無明顯細(xì)胞浸潤 若有條件，可于殘留中藥中檢測(cè)馬兜鈴酸 排除其他原因造成的腎小管間質(zhì)疾病病例病例42歲男性,因腎結(jié)石服用中藥湯劑（含木通30g/d，共180g）后發(fā)生少尿型急性腎衰, 服藥后月入院腎活檢。檢查: Hb8.5g/dl, SCr 1160umol/L, 尿蛋白0.72g/d, 尿糖+, 氨基酸尿. B超雙腎增大.轉(zhuǎn)歸：尿量增加，隨訪 6月，SCr降

19、至220umol/L.病病 理理 改改 變變-ATN-ATN廣泛或片狀腎小管壞死基膜裸露小管上皮再生少見間質(zhì)少細(xì)胞性病變易慢性化發(fā)展血管內(nèi)皮腫脹,脫落腎小球病變輕病例病例2 2女性，22歲，因“面部濕疹”服用中藥龍膽瀉肝丸（含木通）2年（20克/天），服藥 1年后出現(xiàn)乏力，夜尿增多，貧血，但繼續(xù)服藥，直至入院前1月出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐，貧血加重，SCr 372umol/L,雙腎已明顯萎縮無高血壓檢查：重度貧血，大量低分子蛋白尿（占74），糖尿，氨基酸尿6月后進(jìn)入血透病理改變病理改變間質(zhì)廣泛纖維化，淺表皮質(zhì)病變更突出近端小管上皮扁平間質(zhì)寡細(xì)胞性小球完整或廢棄、缺血血管：小動(dòng)脈透明變，內(nèi)膜粘液樣增

20、厚，纖維彈力組織增生，管腔狹窄，無壞死無免疫復(fù)合物沉積腎或泌尿系統(tǒng)組織AA-DNA加合物治療及預(yù)后 無特殊治療無特殊治療 國外學(xué)者對(duì)少數(shù)病例給予短期糖皮質(zhì)激素，國外學(xué)者對(duì)少數(shù)病例給予短期糖皮質(zhì)激素，效果難以評(píng)價(jià)效果難以評(píng)價(jià) ACEIACEI缺乏臨床研究證據(jù)缺乏臨床研究證據(jù) 抗纖維化中藥治療：冬蟲夏草？大黃？抗纖維化中藥治療：冬蟲夏草？大黃？ 總體預(yù)后差，常進(jìn)入慢性腎衰、維持性透總體預(yù)后差，常進(jìn)入慢性腎衰、維持性透析。析。 造影劑腎病造影劑腎病（Radiocontrast-induced nephropathy, RCINRadiocontrast-induced nephropathy, RC

21、IN） 定義 又稱為對(duì)比劑（又稱為對(duì)比劑（contrast mediacontrast media）腎?。┠I病 指使用造影劑后出現(xiàn)的急性腎損傷，表現(xiàn)指使用造影劑后出現(xiàn)的急性腎損傷，表現(xiàn)為血肌酐上升為血肌酐上升44umol/L44umol/L以上或者較基礎(chǔ)值以上或者較基礎(chǔ)值增加增加25%25%以上以上流行病學(xué)Nash KNash K等學(xué)者于等學(xué)者于20022002年在年在Am J Kidney DisAm J Kidney Dis報(bào)道，報(bào)道，在在46224622例住院患者中，例住院患者中，332332例發(fā)生急性腎損傷，例發(fā)生急性腎損傷，其中造影劑腎病占其中造影劑腎病占13%13%近年來，隨著介入

22、性診斷和治療技術(shù)的廣泛開近年來，隨著介入性診斷和治療技術(shù)的廣泛開展，該病已日益引起國內(nèi)外的廣泛重視展，該病已日益引起國內(nèi)外的廣泛重視大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，與靜脈內(nèi)應(yīng)用造影大量的臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，與靜脈內(nèi)應(yīng)用造影劑相比較，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用造影劑發(fā)生劑相比較，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用造影劑發(fā)生RCINRCIN的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高。更高。發(fā)病機(jī)制壞死細(xì)胞與T-H蛋白結(jié)合，形成膠狀物尿酸排泄增加近端腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，溶酶體，線粒體異常血流動(dòng)力學(xué)“二相效應(yīng)”內(nèi)皮素-1升高NO合成減少髓質(zhì)過氧化增加尿酸鹽結(jié)晶腎小管上皮細(xì)胞壞死腎血流和GFR下降活性氧產(chǎn)生增加腎髓質(zhì)缺血造影劑腎病造影檢查（尤其高?；颊撸┠I小管梗阻危險(xiǎn)因素危

23、險(xiǎn)因素腎功能不全是發(fā)生RCIN的最危險(xiǎn)因素沒有任何誘發(fā)因素者，造影劑腎病發(fā)生率為3% 當(dāng)Scr大于106 mol/L （1.2mg/dl），造影劑腎病危險(xiǎn)開始增加 Scr為176.8 mol/L （2.0mg/dl）時(shí)，約20%的病人發(fā)生造影劑腎病 當(dāng)Scr442mol/L（5mg/dl）時(shí)，50%病例可呈不可逆轉(zhuǎn)的永久性造影劑腎病 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 糖尿病 糖尿病伴腎功能不全患者RCIN發(fā)病率有顯著上升。可能與糖尿病患者容易合并血管病變有關(guān)。糖尿病患者Scr處于132.6601.1umol/L時(shí)，RCIN發(fā)病率為8%92%。 糖尿病不伴腎功能異常是否為RCIN危險(xiǎn)因素，認(rèn)識(shí)并未統(tǒng)一。危險(xiǎn)因素

24、 造影劑用量造影劑用量 盡管當(dāng)前已常選用毒性較小的造影劑，但很多研究表明造影劑用量仍是引起RCIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前認(rèn)為造影劑的用量小于70ml可以有效降低RCIN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 造影劑用量的計(jì)算公式： 5ml體重（kg）/Scr（mg/dl） 最大用量不得超過300ml。另外尚需避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)造影。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) RCIN多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭。 Scr通常于造影后2448h升高，其峰值出現(xiàn)在35d，710d后恢復(fù)到原水平。 部分病人可在造影后呈現(xiàn)一過性尿檢異常（輕度蛋白尿、顆粒及腎小管上皮細(xì)胞管型等）、尿酶升高、尿鈉排泄增加、出現(xiàn)腎性尿糖、尿滲透壓下降等。 多數(shù)患者腎損害可逐漸自行

25、恢復(fù)，部分患者需短暫維持透析，其中約25%30%患者可留有腎功能損害后遺癥，約10%的患者需長期透析治療。病理表現(xiàn)病理表現(xiàn) 急性腎小管壞死。腎小管上皮細(xì)胞嚴(yán)重顆粒和空泡變性，進(jìn)而崩解脫落，細(xì)胞碎屑淤積腎小管腔，位于腎髓質(zhì)的髓袢和集合管病變尤為嚴(yán)重。腎間質(zhì)彌漫水腫。 腎小球常無明顯病變。防治研究（一）水化（一）水化 水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少RCIN發(fā)生率的方法。 水化可以增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，而造影后補(bǔ)液可預(yù)防造影劑的滲透性利尿作用。 但在高危病人，此方法并不能完全避免RCIN的發(fā)生，有研究表明約11%的慢性腎功能不全病人在予以補(bǔ)液措施后仍可發(fā)生造影劑腎病。 防治研究曾

26、經(jīng)補(bǔ)液方法：使用0.45%氯化鈉注射液分別于造影前后以1.01.5mlkg-1h-1的滴速各維持12h，并保持尿量75125mlh-1。改良方法：患者術(shù)前口服補(bǔ)液(術(shù)前30-60min,飲用1000ml水)，造影后予6h靜脈補(bǔ)液（0.45%氯化鈉，300ml/h），取得與上述方案一樣良好效果，并減少了輸液時(shí)間，此方案可用于非住院病人。近來，有證據(jù)表明，使用等滲鹽水（0.9%氯化鈉）的水化效果優(yōu)于使用半滲鹽水（0.45%氯化鈉）。尚有研究發(fā)現(xiàn)，與使用氯化鈉水化相比，使用碳酸氫鈉可以使RCIN的發(fā)病率由13.6%降至1.7%。目前關(guān)于碳酸氫鈉的研究較少，有待進(jìn)一步深入觀察。 防治研究（二）撤除腎毒

27、性藥物 1.非甾體類消炎藥（NSAIDs） 2.雙嘧達(dá)莫：其可以提高腺苷水平進(jìn)而增強(qiáng)CM對(duì)腎臟 血流動(dòng)力學(xué)影響。 3.他克莫司和環(huán)孢素A：本類藥物通常難以停藥，可考 慮調(diào)整藥物劑及造影劑用量。 4.氨基糖甙類、萬古霉素和兩性霉素B 5.二甲雙胍：據(jù)報(bào)道可引起2型糖尿病患者乳酸酸中毒 和急性腎衰竭。使用應(yīng)小心。 防治研究（三）造影劑的選擇 造影劑被分為離子型（ICM）和非離子型造影劑（NICM） 造影劑按滲透壓分為高滲造影劑（HOCM）低滲造影劑（LOCM）和等滲造影劑（IOCM）常用造影劑離子型造影劑 高滲造影劑（1500-2000滲量） 粘滯度 中（12）代表藥物-泛影葡胺 非離子型造影劑

28、滲透壓低 （600-1000滲量）粘滯度 低-中（10-12）代表藥物-碘帕醇（碘必樂） 碘海醇（歐乃派克） 碘普羅胺（優(yōu)維顯）非離子型造影劑 等滲造影劑（280滲量）粘滯度 高（26）代表藥物-碘克沙醇（威視派克）注：所謂的低滲造影劑，是相對(duì)泛影葡胺而言，其滲透壓仍遠(yuǎn)高于血漿的滲透壓注：所謂的低滲造影劑，是相對(duì)泛影葡胺而言，其滲透壓仍遠(yuǎn)高于血漿的滲透壓 （血漿的滲透壓為（血漿的滲透壓為280mOsm/kg ，歐乃派克，歐乃派克300的滲透壓為的滲透壓為672mOsm/kg，優(yōu)維顯，優(yōu)維顯300的滲透壓是的滲透壓是774mOsm/kg ）造影劑類型和腎毒性 在NEPHRICE研究中，等滲造影劑較低滲造影劑更能降低RCIN發(fā)病率，其分別為3%和26%。 另外11項(xiàng)前瞻性薈萃分析顯示： RCIN發(fā)生率碘海醇（歐乃派克）為25，碘帕醇（碘必樂）為13.5，碘克沙醇（威視派克）為11； 碘克沙醇（威視派克）對(duì)腎功能不全患者， RCIN發(fā)生率似乎最低，曾被推薦用于高?；颊撸辉煊皠╊愋秃湍I毒性 但也有研究顯示碘克沙醇（威視派克）對(duì)腎功能不全患者，CIN發(fā)生率并不低。 研究名稱：瑞典注冊(cè)試驗(yàn) 研究對(duì)象：57925例接受冠脈造影或者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）的患者 歷時(shí)近4年時(shí)間（20002003年）