醫(yī)務(wù)科2013年三基三嚴(yán)培訓(xùn)內(nèi)容

1、醫(yī)務(wù)科 2013 年三基三嚴(yán)培訓(xùn)內(nèi)容一、心肺復(fù)蘇部分：（一）判斷心跳驟停的步驟如何：1、確認(rèn)環(huán)境安全2、輕搖患者肩部 ,高喊“喂 ,你怎么啦 ?”3、無意識 +大動脈搏動消失（如股動脈、頸動脈）診斷為心臟 驟停（二）如何檢查有無呼吸 ：開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻 附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細(xì)聽有無氣 流呼出的聲音。 若無上述體征可確定無呼吸， 判斷及評價時間不得超 過 10 秒鐘。（三）如何暢通呼吸道：如頭后仰、下頜上提（四）急救人工呼吸時應(yīng)達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？每次吹氣必須使患者 的肺膨脹充分。（五）口對口人工呼吸如何做：在患者氣道通暢和口部張開情況下進(jìn)行： 按于

2、前額的一手的拇指和食指捏閉患者鼻孔術(shù)者深吸一口氣后，張開嘴包住患者的口用力向患者口內(nèi)吹氣， 要求吹氣時快 而深，直至患者胸部上抬吹氣完畢后，放松捏鼻的手，再做下一次 人工呼吸 每次吹氣量為 700-1000ml ，吹氣時暫停胸部按壓 按 壓吹氣比為 15 ： 2（六）胸外按壓的方法：掌根置于按壓部位 （2 分），兩手手指抬起 （2 分）。肘部繃直 （2 分 ），以髖關(guān)節(jié)為支點 （2 分 ），以肩臂力量垂直向下按壓（ 1 分） ;放松時掌根部不離開胸骨定位點（ 2 分）（七）判斷按壓是否有效的指征：呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸 （1 分）； 神志昏迷變淺 （1 分 ）；擴大的瞳孔再度縮小 （1 分）；

3、面色轉(zhuǎn)紅潤 （1 分）； 可捫及大動脈搏動即為胸外按壓有效 （1 分）（八）除顫如何做：開啟除顫器，在電極板上涂以導(dǎo)電膏（ 1 分） （ 1） 選擇心電監(jiān)護(hù)，看心電是否一條直線或室顫（ 2 分）（2） 選擇非同步除顫鍵 ;（2 分）（3）選擇能量，第一次除顫用 200J，第二次300J，第三次360J（ 2 分）（ 4 ） 按充電鍵充電（ 1 分）（ 5 ） 正確安放電極于胸部（心尖部、右鎖骨下） （ 2 分）（ 6） 確定無周圍人員直接或間接和患者接觸（ 1 分）（ 7） 同時按壓兩個放電按鈕進(jìn)行電擊（ 1 分） a） 使用完畢，將旋鈕 選至“ 0”位置關(guān)閉電源或繼續(xù)監(jiān)護(hù)（ 1 分）二、氣管

4、插管部分：（一）適應(yīng)證 有哪些？ 各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以 及氣管內(nèi)麻醉者； 加壓給氧； 防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除 分泌物；氣道堵塞的搶救； 復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。明顯喉頭 水腫或聲門及聲門下狹窄者（二）用品 ？ 麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo) 管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。（三）方法 ？1患者仰臥，頭墊高 locm ，后仰。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、 下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體 稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見膳垂 （懸雍垂 ）。2沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根， 稍上提喉鏡

5、， 可見會 厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會厭交界處，然后上 提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3有手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過 聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺 有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與 牙墊。4氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣 （3 5m1） ，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便 于輔助呼吸或控制呼吸， 并可防止嘔吐物、 口腔分泌物或血液流入氣 管。（四）注意點 ？ 1插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜 睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽

6、喉部表面麻醉，然后插管。 3喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端， 并采用上提喉鏡的方法。 聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或 利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“ L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探 插管。必要時， 可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管 鏡引導(dǎo)插管。4 .插管動作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起 反射性心搏、呼吸驟停。5. 插管后吸痰時，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過 30s ,必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止 氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。6 .目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時間一般不宜超

7、過 72h , 72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每 2 3h 放氣1次。三、呼吸機使用（一）呼吸機的指征1 .由于呼吸停止或通氣不足所致的急性決氧和二氧化碳?xì)怏w交換障 礙。2 .肺內(nèi)巨大分流所造成的嚴(yán)重低氧血癥，外來供氧無法達(dá)到足夠的 吸入氧濃度。3 .在重大外科手術(shù)后，（如心、胸或上腹部手術(shù)）為預(yù)防術(shù)后呼吸功 能紊亂，需進(jìn)行預(yù)防性短暫呼吸機支持。4 .某些情況下，可暫時人為過度通氣，以降低顱內(nèi)壓，或在嚴(yán)重代 謝性酸中毒時增加呼吸代償。5 .在某些神經(jīng)，肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產(chǎn)生有效自發(fā) 呼吸，可應(yīng)用機械呼吸，增加通氣，以避免 肺不張和分泌物滯留（二）呼吸機治療的

8、相對禁忌證1. 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2 .伴肺大泡的呼吸衰竭。3 .張力性氣胸。4 .心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。5重癥肺結(jié)核（三）每分鐘通氣量是什么概念：通常是潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定。通常潮氣量在10-12毫升/公斤，頻率12-16次/分（四）控制呼吸（C）適合什么情況下使用：適用于呼吸完全停止或 呼吸極微的患者。（五）何為輔助呼吸？何時采用？ 呼吸頻率由病人控制，吸氣由病 人吸氣動作所產(chǎn)生的氣道內(nèi)負(fù)壓所觸發(fā)，但輸入氣量則由機器的預(yù)定 值提供，采用壓力或流量觸發(fā)形式，適用于有自主呼吸，但通氣不足。（六）何為控制輔助呼吸（A/C ）;何時使用？ 同時具有上兩種模式 功能。如

9、病人自主呼吸能產(chǎn)生足夠負(fù)壓則可產(chǎn)生吸氣觸發(fā)，反之，則由機器預(yù)定頻率送氣，當(dāng)病員呼吸增強，由控制呼吸過度到輔助呼吸 時，可采用此種方式（七）機械呼吸的并發(fā)癥1. 氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管脫出，喉損傷， 氣管粘膜損傷，皮下氣腫。2機械通氣治療引致的并發(fā)癥：通氣不足，通氣過度，低血壓，氣壓 傷，其它臟器的損害；腎、肝、腸道。3.氧中毒；4呼吸道感染四、現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)一）適應(yīng)證 各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室 顫動及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起） 。（二）禁忌證1. 胸壁開放性損傷。2. 肋骨骨折。3. 胸廓畸形或心臟壓塞。4. 凡已明確心、肺、腦等重要

10、器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必 進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。（三）操作方法 心肺復(fù)蘇（CPR）是一個連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù), 各個環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進(jìn)行?，F(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟如下 :1. 判斷環(huán)境是否安全。2. 證實 迅速用各種方法檢查病人，快速判斷有無損傷，是否有反應(yīng)。 確定病人意識喪失后應(yīng)立即進(jìn)行搶救。3. 體位 仰臥在堅固的平（地）面上。如果患者面朝下時，應(yīng)把患者整 體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時轉(zhuǎn)動，避免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)與軀 干始終保持在同一個軸面上。將雙上肢放置身體兩側(cè)。4. 暢通呼吸道 清除患者口中的異物和嘔吐物，有假牙托者應(yīng)取出。 采用仰頭舉頦法及托頜法使呼吸道暢通。操作方法是仰

11、額托頜法 : 只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一 只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關(guān)緊閉，下頦向上抬動。托頜法：把手放置患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊 下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。5. 人工呼吸 一般可采用口對口呼吸、 口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸 （嬰 幼兒）。方法:在保持呼吸道通暢的位置下進(jìn)行；用按于前額之手 的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；術(shù)者深吸一口氣后，張開口 貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包??；緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持 續(xù)2秒鐘以上，確保呼吸時胸廓起伏；一次吹氣完畢后，立即與病 人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向

12、病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作 下一次人工呼吸。同時使病人的口張開，捏鼻的手也應(yīng)放松，以便病 人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復(fù)，并有氣流從病人口內(nèi)排出 ； 吹氣頻率:1012次/分，但應(yīng)與心臟按壓成15 : 2比例。吹氣時 應(yīng)停止胸外按壓；吹氣量：一般正常人的潮氣量10ml/kg，約700- 1000ml 。6. 胸外心臟按壓 在人工呼吸的同時，進(jìn)行人工心臟按壓。（1 ）按壓部位胸骨下 1/2 處 （2）按壓方法 近側(cè)放示、 中指在胸廓下緣， 沿肋弓向中間滑移， 摸到胸骨下切跡后， 搶救者一手的掌根部緊放在 按壓部位， 另一手掌放在此手背上， 兩手平行重疊， 使手指脫離胸壁 ； 搶救者肘關(guān)節(jié)

13、固定， 雙臂垂直，雙肩在雙手正上方， 髖關(guān)節(jié)為支點， 利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷 4 5cm （513歲3cm ,嬰幼兒2cm ）:按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行， 不能間斷 ；下壓與向上放松時間相等。按壓至最低點處，應(yīng)有一明顯 的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓 ；放松時定位的手掌根部不 要離開胸骨定位點，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力；按壓 頻率:100次/分。小兒90100次/分。不論單人還是雙人搶救，按 壓與呼吸比均為 1 5 ：2 ，但氣管插管成功者仍可用 5：1。 （3）按 壓有效的主要指標(biāo)：按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓 8.0kPa（60mmHg

14、）；患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅：擴大的瞳孔再度縮?。怀霈F(xiàn)自主呼吸；神志逐漸恢復(fù)，可有眼球 活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)， 甚至手腳抽動， 肌張力增加。 （ 4） 在胸外按壓的同時要進(jìn)行人工呼吸， 更不要為了觀察脈搏和心率而頻 頻中斷心肺復(fù)蘇，按壓停歇時間一般不要超過 10 秒，以免干擾復(fù)蘇 成功。7. 重新評價：行 4 個按壓 / 通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如仍無循 環(huán)體征，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)。（四）注意事項1. 四早生存鏈（早啟動急救系統(tǒng)，早CPR,早除顫，早高級生命支持）2. 在CPR進(jìn)行1分鐘，重新評價時，盡早判斷有無除顫指征，明白 “四早”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是是否除顫3. 盡早開

15、通靜脈通道（近心靜脈） ，使用復(fù)蘇藥物。 五氣管插管術(shù)（一）適應(yīng)證1. 全身麻醉。2 .心跳驟停。3. 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。（二）禁忌證1. 喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。2. 胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者，應(yīng)百倍謹(jǐn)慎。（三）準(zhǔn)備工作 器具準(zhǔn)備 :麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導(dǎo)管、銜接 管、導(dǎo)管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣的麻醉機或 呼吸器及氧氣。（四）操作方法1. 明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法 患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm ，使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。2. 術(shù)者位于患者頭端 （不宜于在床頭操作者， 可位于患者頭部旁側(cè)） ， 用右手推病

16、人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸。如未張口，應(yīng)用 右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠 傷。3. 置入喉鏡 左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入，將舌體擋向左側(cè)， 再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部， 即可見到會厭。4. 如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門;如用彎喉鏡片， 只需將其遠(yuǎn)端伸入舌根與會厭咽面間的會厭谷， 再上提喉 鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。5. 以 1% 丁卡因或 2% 利多卡因噴霧喉頭表面。6. 右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門 后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。7. 壓迫胸壁，

17、查得導(dǎo)管口有出氣氣流， 即可置牙墊于磨牙間， 退出喉 鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。8. 導(dǎo)管接麻醉機或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時聽兩側(cè)呼吸音，再次確 認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。六 胸膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證 ：常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給 藥等。（二）操作方法1. 患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下頦置于前臂 上。不能起床者可取 45 仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部2. 穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第 78肋間，腋中線第67肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。中、 小量積液或包裹性積液可結(jié)合 X 線胸透或 B 超檢查定位。穿刺點可 用蘸龍膽紫的棉簽

18、在皮膚上作標(biāo)記。3. 常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4. 用 2%利多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點進(jìn)行浸潤麻醉，直至胸膜 壁層5. 術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿 刺部位的皮膚， 右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處， 再將穿 刺針在麻醉處徐徐刺入， 當(dāng)針鋒阻力突然消失時， 表明已進(jìn)入胸膜腔， 接上 50ml 注射器轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開止血 鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。進(jìn)行注 射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計量6. 抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位

19、覆蓋無菌紗 布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。（三）注意事項1. 嚴(yán)格無菌操作，避免胸膜腔感染。2. 進(jìn)針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。3. 抽液過程中要防止空氣進(jìn)入胸膜腔，始終保持胸膜腔負(fù)壓。4. 抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)， 如出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、 氣短、咯泡沫 痰等現(xiàn)象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、 昏厥等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抽液，并進(jìn)行急救術(shù)。5. 次抽液不可過多，診斷性抽液 50100ml即可，立即送檢胸腔 積液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗及脫落細(xì)胞檢查。治療性抽液 首次不超過 600ml ，以后每次不超過 1000ml ，如為膿胸，每次應(yīng)盡 量抽凈，若膿液粘

20、稠可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。6 .避免在第 9 肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。七 腹膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因或腹腔給藥。2. 穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作方法1. 患者通常取半臥位或仰臥位， 少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位， 并囑患 者排尿2. 穿刺點選擇 通常選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈；少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋 前線交點，此常用于診斷性穿刺；包裹性分隔積液，需在 B超指導(dǎo) 下定位穿刺。3. 自穿刺點自內(nèi)向外常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚逐層

21、向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。4. 術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時，右手 持帶有適當(dāng)針頭的 20ml 或 50ml 消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺 入皮膚后以 45 度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失 時，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，即可抽取腹水 20100ml送驗。當(dāng)大 量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的 8 號或 9 號針頭， 在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行 0.51.0cm ，再垂直刺入腹膜 腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進(jìn)入容器中記量。橡皮管上可 用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。5. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠 布固定。大

22、量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟 血管擴張引起血壓下降或休克。（三）注意事項1. 腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。2. 放液不宜過快過多，一次放液通常不超過 4000ml 。3. 若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4. 術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量 腹水，腹腔壓力太高， 術(shù)后有腹水漏出， 可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔， 并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。5. 放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。6. 作診斷性穿刺時，應(yīng)立即送驗腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì) 胞檢查。（四）禁忌證1. 肝性腦病先兆 放腹水可加

23、速肝性腦病發(fā)作。2. 結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。3. 非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。八 腰椎穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷 包括化膿性腦膜炎、 結(jié) 核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2. 腦血管意外的診斷與鑒別診斷 包括腦出血、 腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出 血等。3. 腫瘤性疾病的診斷與治療 用于診斷腦膜白血病， 并通過腰椎穿刺鞘 內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。（二）操作方法1. 患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手 抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手立于術(shù)者對面，用一手摟住 患者頭部，另一手摟住雙下肢 腘窩

24、處并用力抱緊，使脊柱盡量后突， 以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。2. 以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進(jìn)行。3. 常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以 2% 利多卡因自皮膚 至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4. 術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部 方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時， 可感到阻力突然消失 （成 人進(jìn)針深度為 46cm ，兒童為 24cm ），此時將針蕊緩慢拔出， 即可見無色透明腦脊液流出。5. 當(dāng)見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可 計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力（正常為 70 180

25、mmH2O 或 4050 滴 /min ）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約 10s ，然后再壓另 一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右， 解除壓迫后1020s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢， 若壓迫靜脈后壓力不升高， 表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞， 若壓迫后壓力 緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。6. 撤除測壓管，收集腦脊液 25ml ，送驗常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。7. 如作腦膜白血病治療，通常以 4ml 生理鹽水稀釋氨甲喋呤（ MTX ） 10mg ，加地塞米松 5mg ，緩慢椎管內(nèi)注射， 邊推邊回抽， 用腦脊液 不斷稀釋藥物濃度，通常在 10min

26、 內(nèi)注射完畢。8. 術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。9 .術(shù)后去枕仰臥 46h ，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。（三）注意事項1. 嚴(yán)格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。2. 穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應(yīng)立即停止操作。3. 在鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物 注入，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。（四）禁忌證1. 顱內(nèi)壓升高患者。2. 休克、衰竭或瀕危病人。3. 部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。九骨髓穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 血液系統(tǒng)疾病如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、各種貧血、出血性疾病等的診 斷及病情判斷；2. 寄生蟲學(xué)檢查如黑熱病、瘧疾

27、的病原檢查；3. 細(xì)菌學(xué)檢查： 骨髓培養(yǎng)對傷寒及其他敗血癥較血培養(yǎng)更易獲得陽性（二）禁忌證 有嚴(yán)重出血傾向尤其是血友病患者，晚期妊娠的孕婦 應(yīng)慎重。（三）常用穿刺點1. 髂前上棘穿刺點：位于髂前上棘后約 2 厘米處2. 髂后上棘穿刺點：患者側(cè)臥位大腿向胸部彎曲，或俯臥位，相當(dāng)于 第 5 腰椎水平旁開 3 厘米處的圓鈍形突起3. 胸骨穿刺點：患者仰臥位，肩背部墊枕，頭盡量后仰，以充分暴露 胸骨上切跡，選胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、二肋間隙的部位。（四）操作方法1. 選擇適宜體位；2. 術(shù)前作過敏試驗，無過敏時，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌 洞巾，用普魯卡因（或 2%利多卡因）局部麻醉。 先在皮

28、膚打一皮丘， 然后針尖轉(zhuǎn)垂直方向逐層麻醉至骨膜；3. 將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上 （胸骨穿刺 1 厘米，髂骨穿 刺 1.5 厘米），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持針向骨 面垂直刺入 （胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成 3040 度角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì) 后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)阻力消失時，且穿刺針已 能固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓。若穿刺針不固定，則應(yīng)再鉆入少 許達(dá)到能固定為止4. 拔出針芯，接上干燥注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲翎橆^確在髓腔 內(nèi)，當(dāng)抽吸時病人感到一陣尖銳疼痛， 隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注 射器中，骨髓液吸取量以 0.1-0.2 毫升為宜，如作骨髓培養(yǎng)需在留取

29、骨髓液計數(shù)和涂片標(biāo)本后再抽取 1-2 毫升；5. 將抽取的骨髓液滴于載玻片上急速作有核細(xì)胞計數(shù)及涂片數(shù)張作 形態(tài)學(xué)檢查；6. 抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出， 隨即將紗布蓋于針孔上， 按壓 1-2 分鐘，再用膠布將紗塊加壓固定。（五）注意事項1. 術(shù)前做出凝血時間檢查；有出血傾向者操作時應(yīng)特別注意，對血友 病患者禁止做骨髓穿刺；晚期妊娠孕婦慎行骨穿檢查；2. 注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血；3. 穿刺針頭進(jìn)入骨髓后避免擺動過度，以免折斷；胸骨穿刺時用力不 可過猛，以防穿透對側(cè)骨板；4. 作形態(tài)學(xué)檢查時抽吸液量不應(yīng)過多，過多會導(dǎo)致骨髓稀釋，影響增 生判斷及細(xì)胞計數(shù)

30、及分類結(jié)果，作細(xì)菌培養(yǎng)可抽取 1-2 毫升；5. 骨髓液抽出后應(yīng)迅速涂片，否則會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。 十 關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1. 診斷穿刺：抽取關(guān)節(jié)內(nèi)液體，進(jìn)行化驗檢查、細(xì)菌培養(yǎng)或動物接種 試驗；2. 治療穿刺：抽出關(guān)節(jié)內(nèi)液體或同時注入治療藥物以治療關(guān)節(jié)疾病， 如關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等；3. 特殊檢查穿刺：穿刺注入造影劑或空氣后，拍攝 X 片。 （二）禁忌癥1. 病情危重，嚴(yán)重心、腎功能不全，代謝性酸中毒，嚴(yán)重脫水等；2. 關(guān)節(jié)附近有感染灶者忌用；3. 血友病性關(guān)節(jié)炎者忌用。（三）操作方法1. 肩關(guān)節(jié)穿刺：緊依喙突尖部外側(cè)進(jìn)針，針的方向向后，同時向上并 向外，也可緊

31、依肩峰與肩胛間所成的角的外側(cè)進(jìn)針， 向內(nèi)并稍向上進(jìn)2. 肘關(guān)節(jié)穿刺：屈肘 90 度，緊貼撓骨頭近側(cè)，于其后外方前下方進(jìn) 針。關(guān)節(jié)囊內(nèi)如有積液膨起時，則宜經(jīng)三頭肌腱兩側(cè)凸起處進(jìn)針。3. 腕關(guān)節(jié)穿刺：可經(jīng)尺骨莖突或撓骨莖突側(cè)面下方，垂下向內(nèi)進(jìn)針。 因撓動脈行經(jīng)撓骨莖突遠(yuǎn)方，故最好在尺側(cè)穿刺。4. 髖關(guān)節(jié)穿刺：在髂前上棘下恥骨結(jié)節(jié)連線的中點，腹股溝韌帶下2厘米。股動脈外側(cè)垂直刺入；也可取下肢內(nèi)收位，從股骨大粗隆上緣 平行，經(jīng)股骨頸向內(nèi)上方刺入。5. 膝關(guān)節(jié)穿刺： 以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線的交點為穿 刺點，經(jīng)此點向內(nèi)下方刺入關(guān)節(jié)腔；也可經(jīng)髕韌帶的任何一側(cè)。緊貼 髕骨下方向后進(jìn)針， 或可在髕骨上緣上方約 3 橫指處，股四頭肌外緣， 向內(nèi)下方刺入髕上囊。6. 踝關(guān)節(jié)穿刺：緊貼內(nèi)踝或外踝尖部，向內(nèi)上進(jìn)針，經(jīng)踝