醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法

1、可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本準(zhǔn)運(yùn)證書（閩微準(zhǔn)運(yùn)字（年號）號）菌（毒）種 或樣本名稱（中英文）總數(shù)量每包裝容量包裝數(shù)量樣品狀態(tài)*分類/UN編號運(yùn)輸目的主容器輔助容器填充物外包裝制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項運(yùn)輸次數(shù)及運(yùn)輸日期（省內(nèi)多次運(yùn)輸填寫起迄日期，不填寫次數(shù)）運(yùn)輸起點運(yùn)輸終點運(yùn)輸申請單位名稱地址聯(lián)系人電話名稱接收單位地址聯(lián)系人電話運(yùn)輸方式公章批準(zhǔn)單位年 月日省內(nèi)多次運(yùn)輸不填此欄福建省衛(wèi)生廳制可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸申請表申請單位：聯(lián)系人：電話：傳真：電子郵箱：中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、按申請表的格式，如實地逐項填寫。2、申請表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、

2、清楚、不得涂改。3、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及管理規(guī)定。未按要求申報的，將不予受理。4、病原微生物分類及名稱、運(yùn)輸包裝分類見衛(wèi)生部制定的人間傳染的病原微生物名錄。5、申請表可從衛(wèi)生部網(wǎng)站 下載。菌（毒）種名稱分類/規(guī)格及數(shù)量來源或樣本（中英文）UN編號樣品狀態(tài)每包裝容量包裝數(shù)量運(yùn)輸目的主容器輔助容器填充物外包裝制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項運(yùn)輸起止地占八、起點終占乙八、運(yùn)輸次數(shù)運(yùn)輸日期（省內(nèi)多次運(yùn)輸填寫起訖日期）接收單位名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話運(yùn)輸方式運(yùn)輸工作 負(fù)責(zé)人職務(wù)或職稱聯(lián)系電話申請運(yùn)輸單位審查意見:法人代表：公章年 月 日省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核意見：公章衛(wèi)生部審批意見：（

3、福建省衛(wèi)生廳審批意見）公章年 月 日所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打“V”） 1、法人資格證明材料（復(fù)印件） 2、接收單位同意接收的證明文件（原件）（復(fù) 3、接收單位出具的衛(wèi)生部頒發(fā) 從事高致病性病原微生物實驗活動實驗室資格證書印件） 4、接收單位出具的有關(guān)政府主管部門核發(fā)的從事人間傳染的高致病性病原微生物或者疑似咼致病性病原微生物實驗活動、菌（毒）種保藏、生物制品生產(chǎn)等的批準(zhǔn)文件（復(fù) 印件） 5、容器或包裝材料的批準(zhǔn)文號、產(chǎn)品合格證書 6、其它有關(guān)資料其它需要說明的問題可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本準(zhǔn)運(yùn)證書微準(zhǔn)運(yùn)字（年號）號菌（毒）種名稱（中英文）總數(shù)量每包裝容量包裝數(shù)量樣品狀態(tài)或樣本分類/UN編號運(yùn)輸目的主容器輔助容器填充物外包裝制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項運(yùn)輸次數(shù)及運(yùn)輸日期（省內(nèi)多次運(yùn)輸填寫起迄日期，不填寫次數(shù)）運(yùn)輸起點運(yùn)輸終點運(yùn)輸