老年期癡呆臨床診斷思路

1、癡呆的診治一、老年期癡呆臨床診斷思路：1 首先，根據(jù)癡呆的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)明確是否為癡呆： 對(duì)于既往智能 正常，之后出現(xiàn)獲得性認(rèn)知能力下降 （記憶力障礙，并有失語、失用、 失認(rèn)和抽象思維或判斷力中至少一項(xiàng)障礙 ），妨礙患者的社會(huì)活動(dòng)或日 常生活，可擬診癡呆 （建議認(rèn)知功能損害最好由神經(jīng)心理評(píng)估客觀證 實(shí)）。最后還應(yīng)排除意識(shí)障礙、譫妄，排除假性癡呆 （抑郁等導(dǎo)致 ）以及 短暫意以混亂和智能下降 （藥物、毒物等導(dǎo)致 ）等后方可確立診斷2其次，確定癡呆類型 （病因診斷 ）：病因?qū)W診斷步驟可分為幾步： （1） 皮質(zhì)性特征還是皮質(zhì)下特征； （2） 有無多發(fā)性缺血發(fā)作特征； （3）有無運(yùn) 動(dòng)障礙； （4）有

2、無明顯的情感障礙； （5）有無腦積水。根據(jù)上述癡呆診斷 步驟，可確定大多數(shù)癡呆患者的病因。3 最后，依據(jù)臨床表現(xiàn)、日常能力受損情況、認(rèn)知坪估等確定癡呆的嚴(yán)重程度。常用臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）或總體衰退量表（CDS）做出嚴(yán) 重程度的診斷。二、病史詢問、體格檢查和神經(jīng)心理評(píng)估（一）病史 臨床應(yīng)重視獲取知情者提供信息 （由于患者本人有認(rèn)知損害 ）。（二）體格檢查 體格檢查包括神經(jīng)系查體和一般查體，仔細(xì)體格檢查有助于鑒別癡呆 病因。（三）神經(jīng)心理評(píng)估。 包括認(rèn)知評(píng)估、精神行為癥狀的評(píng)估、日常能力評(píng)估、伴隨疾病 的評(píng)估三、癡呆的分型： 按照癡呆的病因、病變部位、治療效果、起病的年齡、病情輕重、疾 病的

3、病程、疾病的遺傳、診斷的可靠性分類。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括癡呆本身的診斷標(biāo)準(zhǔn)和癡呆亞 型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)： 癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)均要求以下 4 點(diǎn)：記憶力減退；其他 認(rèn)知能力減退；認(rèn)知衰退足以影響社會(huì)功能；排除意識(shí)障礙、譫妄等 導(dǎo)致的上述癥狀。2阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)都包括 3 個(gè)方面： （1）首先符合癡 呆的標(biāo)準(zhǔn)； (2) 癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合阿爾茨海默病的特征： (3)潛隱 性起病、進(jìn)行性惡化，需排除其他原因?qū)е碌陌V呆。 3血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)都包括 3 個(gè)方面： (1)首先符合癡呆的 標(biāo)準(zhǔn)； (2)有腦血管病變的證據(jù)； (3)癡呆和腦血管病之間有因果關(guān)系。 4其他常見

4、癡呆類型診斷標(biāo)準(zhǔn)：五、癡呆的輔助檢查及選擇：(一) 、體液檢測(cè)：1血液和尿液檢查：對(duì)所有首次就診的患者進(jìn)行以下血液學(xué)檢： 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝腎功能和 甲狀腺素水平，在有些患者常需要進(jìn)行更多的檢測(cè)如：維生素B12 、梅毒血清學(xué)檢測(cè)、 HIV 、伯氏疏螺旋體等。 2腦脊液檢查：腦脊液除了常規(guī)檢查外，可檢查一些特殊蛋白。(二) 、影像學(xué)檢查：1 頭顱 CT。2頭顱磁共振 (MRI) 。3. PET 禾口 SPECT:(1)正電子發(fā)射斷層顯像 (PET)。(2) 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影 (SPECT)4超聲：經(jīng)顱多普勒趟聲 (TCD)。(三) 、電生理檢查1 .腦電

5、圖(EEG)檢查。2 .誘發(fā)電位(EP)和事件相關(guān)電位(ERP)。(四) 、基因檢測(cè)。(五) 、其他檢測(cè)腦組織活檢、皮膚、肌肉活檢六、癡呆的認(rèn)知功能障礙治療(一) 、膽堿酯酶抑制劑：1 阿爾茨海默病(AD):膽堿酯酶抑制劑是現(xiàn)今治療輕、中度AD 一線治 療藥物。2 .血管性癡呆:多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏對(duì)改善血管性癡呆 (VaD) 患者認(rèn)知功能、日常生活能力有一定效果。3.帕金森病癡呆和路易體癡呆: 膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、 卡巴拉汀 及加蘭他敏可改善帕金森病癡呆和路易體癡呆的認(rèn)知功能，且能減輕 淡漠、焦慮、幻覺、妄想及行為紊亂伴發(fā)精神癥狀。4其他癡呆：額顳葉癡呆對(duì)有報(bào)道膽堿酯酶抑制劑治療

6、無效。（二）興奮性氨基酸受體拮抗劑 美金剛是一個(gè)對(duì)中、重度阿爾茨海默病療效確切的藥物，可有效改善 患的認(rèn)知功能、全面能力、日常生活能力。（三）、中藥干預(yù)： 現(xiàn)有治療癡呆中藥為銀杏葉提取物和鼠尾草提取物。（四）、腦代謝賦活劑腦代謝增強(qiáng)劑： 奧托西坦和茴拉西坦治療阿爾茨海 默病研究可能有效。（五）、影響自由基代謝的藥物抗氧化劑中主要包括維生素 E、雌激素等。（六）其他 尼麥角林、尼莫地平、包括麥角堿類等，他汀類藥物，阿司匹林對(duì)血 管性癡呆的療效卻尚存爭議。應(yīng)該指出的是， 有效地控制各種血管性危險(xiǎn)因素 （抗高血壓、抗血小板、 控制糖尿病及調(diào)血脂等 ）仍是血管性癡呆治療中一項(xiàng)重要措施。 明確診斷為輕一

7、中度阿爾茨海默病患者可以選用膽堿酯酶抑制劑（多 奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏 ）治療 膽堿酯酶抑制劑 (多奈哌齊)可用于治療輕 -中度血管性癡呆患者。膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森病癡呆的治療。 明確診斷為中 - 重度阿爾茨海默病、 血管性癡呆患者可以選用美金剛或 美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療。銀杏葉制劑或鼠尾草提取物可能治療阿爾茨海默病有效。七、癡呆精神行為癥狀治療(一) 癡呆精神藥物的使用原則及注意事項(xiàng)I. 癡呆患者精神藥物的使用原則：評(píng)估用藥的必要性，權(quán)衡用藥的利弊，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量； (2)堅(jiān)持個(gè)體化用藥原則，首選口服藥物，并參 考藥物副作用，選擇合適藥物； (3)低起始劑量，

8、緩慢增量，直至癥狀 改善。 (4)精神癥狀首選非典型抗精神病藥，例如利培酮、奧氮平、思 瑞康等； 改善抑郁癥狀首選 SSRI 類抗抑郁藥， 例如西酞普蘭、 舍曲林 等；存在焦慮癥狀者若應(yīng)用 SSRIs 類效果不佳，可選擇苯二氮卓類藥 物。2癡呆患者的用藥注意事項(xiàng)： (1)腎臟排泄能力減退、肝臟代緩慢， 密切觀察藥物不良反應(yīng)，防止藥物蓄積； (2)注意軀體疾病藥物的相互 影響；(3)錐體外系副作用可加重運(yùn)動(dòng)障礙、 跌倒；(4) 抗膽堿能副作用，加重認(rèn)知損害，導(dǎo)致詭妄，加重心血管和前列腺疾病； (5) 直立性低血 壓可導(dǎo)致跌倒； (6) 鎮(zhèn)靜作用可導(dǎo)致呼吸抑制； (7) 盡量避免多種藥物聯(lián) 用此外

9、，在精神藥物治療前應(yīng)明確癥狀類型， 以便選擇合適的藥物。 并且隨著癡呆的進(jìn)展，精神行為癥狀可能加重或減輕，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整劑 量、更換藥物或停藥。使用過程中必須對(duì)療效進(jìn)行認(rèn)真 評(píng)價(jià)并根據(jù)病情變化凋整治療方案，以防止精神藥物副反應(yīng)的發(fā)生。(二) 癡呆精神行為癥狀治療藥物：1 抗精神病藥： 抗精神病藥對(duì)幻覺、 妄想等嚴(yán)重精神病性癥狀具有肯 定療效。2抗抑郁藥：選擇性 5 一羥色胺再攝取抑制劑比較適合老年癡呆患者 使用。3抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥：主要是苯二氮卓(安定類)藥，用于治療癡 呆患者焦慮、激惹和睡眠障礙。精神藥物使用應(yīng)遵循低起始劑量、緩慢增量，直至癥狀改善。 七、癡呆患者的護(hù)理(一)、癡呆患者的護(hù)理評(píng)

10、估 評(píng)估需覆蓋患者的整體病情如意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知狀況、行為癥狀、精神 狀況及生活功能，同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者生活的支持系統(tǒng)和決策能力、主要 照料者心理和身體健康，以及患者家庭的文化、信仰、語言、教育情 況和家庭決策過程等方面進(jìn)行評(píng)估。(二)、癡呆患者的護(hù)理原則 癡呆患者的護(hù)理原則是：提高患者的生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展。(三) 、輕度癡呆患者的護(hù)理 越來越多的專家認(rèn)為對(duì)于早期癡呆患者應(yīng)當(dāng)采取與中、重度癡呆不同 的護(hù)理方法。早期癡呆護(hù)理可綜合使用： (1) 軀體鍛煉，在患者可耐受 的范圍內(nèi)盡量進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，以提高患者的肌力、平衡和協(xié)調(diào)性； (2) 認(rèn)知治療以認(rèn)知訓(xùn)練和記憶康復(fù)為首選； (3) 綜合的娛樂性治療

11、(如藝 術(shù)、寫作、參與社交等 )；(4) 參加支持性小組 (持續(xù)、非時(shí)間限制 )；(5) 積極改善睡眠； (6) 每 6 個(gè)月評(píng)估一次患者的駕駛能力，包括在駕駛教 練的陪同下上路測(cè)試； (7)個(gè)性化的活動(dòng)指導(dǎo)， 提高患者的獨(dú)立性 (如電 話的使用和興趣愛好等 )；(8) 各種提示物的使用， 幫助患者維護(hù)現(xiàn)存功 能。推薦以非藥物方法維持和提高患者的功能。 對(duì)早期癡呆患者要安排規(guī)律的生活，合理分配休息和活動(dòng)時(shí)間。四)、中度癡呆患者的護(hù)理 注意潛在的危險(xiǎn)包括： (1) 患者可能失去使用工具能力， 而烤箱、火爐、 咖啡壺、電動(dòng)工具、割草機(jī)等成為潛在威脅患者安全的因素； (2) 管理 好廚房用具，如刀、

12、又、剪刀等部分廚房用具應(yīng)隱藏鎖住，當(dāng)不用烤 爐等電器時(shí)應(yīng)除掉電器上的按鈕； (3) 住患者可視范圍內(nèi)，保證擺放物 品對(duì)患者安全； (4) 在某些區(qū)域關(guān)掉電煤氣； (5) 定期檢測(cè)電路，防治電 線懸掛在空中， 在電源插座應(yīng)加放電源封口； ( 6)禁止患者單獨(dú)外出， 以免走失。(五)、重度癡呆患者的護(hù)理 重度癡呆患者晚期因長期臥床、大小便失禁，容易引起許多并發(fā)癥， 如：泌尿系感染、肺炎、褥瘡等，并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。 針對(duì)此情況，晚期護(hù)理應(yīng)強(qiáng)調(diào)降低并發(fā)癥，保證營養(yǎng)，預(yù)防壓瘡，防 止關(guān)節(jié)畸形。由于患者易致營養(yǎng)不良，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生。吞咽障 礙患者，進(jìn)食要預(yù)防嗆咳和嗆噎，或予胃管進(jìn)食，但胃

13、管可能增加患 者肺部感染的機(jī)會(huì)，因此應(yīng)當(dāng)與患者的家屬充分討論并參考患者以往 的意見與計(jì)劃酌情選用。此外，保護(hù)患者的皮膚，預(yù)防褥瘡；臥床患 者應(yīng)定時(shí)進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，保持肢體功能位置，防止關(guān)節(jié)畸 彤和肌肉萎縮；提供患者與家屬的獨(dú)處時(shí)問，使癡呆患者享有家庭生 活，提供給患著盡可能多的舒適護(hù)理，應(yīng)尊重患者與患者家庭的信仰 及選擇。八、照料咨詢及相關(guān)倫理（一）、對(duì)照料者提供咨詢和支持癡呆的日常照料，通常由醫(yī)院、專門的養(yǎng)老院和家庭承擔(dān)，其中大部 分工作都是由照料者完成的。照顧癡呆患者是一項(xiàng)非常辛苦的工作， 照料者將經(jīng)歷相當(dāng)大的體力和精神壓力甚至個(gè)人生活也會(huì)因此受到影 響，因此社會(huì)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)癡呆

14、照料者提供咨詢和支持是非常必要 的。1 、癡呆照料者指導(dǎo)通過對(duì)癡呆照料者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)他們應(yīng)對(duì)癡呆患者護(hù)理的能力 與技巧，從而有針對(duì)性地制定照護(hù)計(jì)劃，提高照護(hù)效果，減輕照料者 的負(fù)擔(dān)。（1）照料者要學(xué)習(xí)與患者維持良好的溝通。（2）建立一個(gè)保持患者原有生活習(xí)慣的生活環(huán)境很重要。2、照料者定期的精神健康檢查 照料學(xué)一方面承擔(dān)著維系家庭與撫養(yǎng)自己子女的責(zé)任，另一方面又承 手日著照顧癡呆患者的任務(wù)，因此存經(jīng)濟(jì)上、時(shí)間上、體力上長期承受著極大的負(fù)擔(dān)。癡呆患者智能與日常生活能力的逐步減退、日益加 重的社會(huì)生活功能缺損、以及幻覺、猜疑、易激惹、攻擊、沖動(dòng)、失 眠等精神行為問題的出現(xiàn)，不僅會(huì)增加照料者的壓

15、力，而且會(huì)對(duì)照料 者的心理健康狀況造成一定不良影響。特別是癡呆患者出現(xiàn)的精神癥 狀，使得照料者在應(yīng)付繁重的日常生活護(hù)理之外尚需承受很大的心理 壓力。在長期的照料過程中，容易產(chǎn)生哀傷、負(fù)罪感、憤怒、閑窘、 孤獨(dú)、焦慮、抑郁、軀體不適感等各種心理問題。而照料者負(fù)面的生 理和心理健康狀況將影響對(duì)癡呆患者照料效果。因此癡呆患者照料者 的生理和心理健康狀況不容忽視，醫(yī)療工作者在關(guān)心、治療患者的同 時(shí)，也要關(guān)注照料者的生理和心理健康， 對(duì)照料者進(jìn)行定期健康檢查， 向照料者提供必要的支持和幫助。3、對(duì)照料者的支持 包括以下幾個(gè)方面：（1）家庭和友鄰是最重要的支持來源。2）建立醫(yī)患聯(lián)誼會(huì)3）照料者需要了解所在地區(qū)中相關(guān)的醫(yī)療 （4）需要幫助照料者培養(yǎng)學(xué)習(xí)及如何尋求和獲得幫助的能力。（5）重視照料者自身的精神狀態(tài)和軀體狀。 應(yīng)該給癡呆患者照料者支持和幫助。 應(yīng)該由專業(yè)醫(yī)師對(duì)癡呆照料者的精神壓力、軀體狀態(tài)和心理狀態(tài)進(jìn)行 定期評(píng)估。二、癡呆中的倫理與法律問題（一）癡呆的倫理問題1診斷告知： 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)告知癡呆患者及家屬診斷真相， 有利于患 者尋求有效的治療并盡早安排今后的生活。2患者意愿： 應(yīng)在充分遵循患者本人的意愿基礎(chǔ)上， 及時(shí)協(xié)助患者制 定并記錄今后的生活計(jì)劃，該計(jì)劃具有法律效力；在需要征詢患者意 見時(shí)，應(yīng)將較難的問題轉(zhuǎn)化為簡單的問題，以便讓患者做出判斷。 （