膽囊結(jié)石診療常規(guī)

1、概述、定義膽囊結(jié)石主要見于成人，女性多于男性， 40 歲后發(fā)病率隨年齡 增長而增高。結(jié)石為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色 膽色素結(jié)石。別稱膽結(jié)石 病因膽囊結(jié)石與多種因素有關(guān)。 任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改 變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。個(gè)別地區(qū)和種族的居 民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、 高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、 回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、 肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結(jié)石。 在我國西北地區(qū)的膽 囊結(jié)石發(fā)病率相對較高，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。臨床表現(xiàn) 大多數(shù)病人無癥狀，僅在體檢、手術(shù)和尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性 膽囊結(jié)石。 少數(shù)

2、病人的膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛， 表現(xiàn)為急性或 慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)如下：1.膽絞痛 病人常在飽餐、 進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)， 由于膽囊收縮 或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮， 結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部， 膽囊 排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引起絞痛。疼痛位于右 上腹或上腹部，呈陣發(fā)性， 或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準(zhǔn)確說出疼痛 部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約 70% 的病人一年內(nèi)會復(fù)發(fā)。2. 上腹隱痛多數(shù)病人僅在進(jìn)食過量、 吃高脂食物、 工作緊張或休息不好時(shí)感到上 腹部或右上腹隱痛， 或者有飽脹不適、 噯氣、呃逆等，易

3、被誤診為“胃 病”。3. 膽囊積液 膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)， 膽囊黏膜吸收膽汁 中的膽色素。分泌黏液性物質(zhì)，形成膽囊積液。積液呈透明無色，又 稱為白膽汁。4.其他（1）很少引起黃疸，較輕；（2）小結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石；（3）膽總管的結(jié)石通過 Oddi 括約肌嵌頓于壺腹部導(dǎo)致胰腺炎，稱 為膽源性胰腺炎；（4）因結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥并慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸瘺 或膽囊結(jié)腸瘺，大的結(jié)石通過瘺管進(jìn)入腸道引起腸梗阻稱為膽石性腸 梗阻；（5）結(jié)石及長期的炎癥刺激可誘發(fā)膽囊癌。5 Mirizzi 綜合征Mirizzi 綜合征是特殊類型的膽囊結(jié)石，由于膽囊管與肝總

4、管伴行過 長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低， 持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大 的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管， 引起肝總管狹窄， 反復(fù)的炎癥發(fā)作更導(dǎo)致 膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管而引起。 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎， 明顯的梗阻性黃疸。 膽道影像 學(xué)檢查可見膽囊或增大、肝總管擴(kuò)張、膽總管正常。6.急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石 診斷急性膽囊炎最行之有效的方法是依靠各種影像學(xué)檢查。 (1)腹 部 B 超：腹部 B 超是診斷急性膽囊炎尤其是急性結(jié)石性膽囊炎最有 效、簡單的影像學(xué)方法。 常見的超聲聲像圖特征是： 膽囊體積增大、 且短軸值增加比長軸值增加更有診斷意義； 以橢圓形及梨形膽囊多

5、 見；以薄壁形居多，即壁厚 0.3cm以下膽囊多見；膽汁大多透 聲好，約占80% ;超聲Murphy征呈陽性；膽囊內(nèi)多伴有結(jié)石 或結(jié)石于頸部嵌頓。而囊壁增厚，粗糙不光滑，或出現(xiàn)“雙環(huán)”征， 膽汁透聲差或膽囊輪廓模糊， 不能作為主要或常見超聲診斷指標(biāo)。 (2) 腹部 CT：CT 檢查除可發(fā)現(xiàn)膽囊管或膽囊結(jié)石外， 診斷主要依據(jù)膽囊 擴(kuò)大以及膽囊壁普遍性增厚 (增強(qiáng)掃描可見膽囊明顯強(qiáng)化 )。這兩種現(xiàn) 象對確立診斷缺一不可。 因膽囊擴(kuò)大也可見于膽道梗阻， 或正常膽囊 炎因增厚的膽囊壁而呈結(jié)節(jié)狀， 可給人以膽囊癌的征象， 故其鑒別診 斷需結(jié)合臨床癥狀?；撔阅懩已啄懼?CT值可20HU。膽囊周圍 炎，膽

6、囊壁與肝實(shí)質(zhì)界面不清或于膽囊周圍顯示為低密度環(huán)， 系由肝 組織繼發(fā)性水腫所致。若膽囊穿孔，膽囊窩部可出現(xiàn)有液平的膿腫。 氣腫性膽囊炎則于膽囊內(nèi)或壁內(nèi)出現(xiàn)氣影。 周圍粘連， 則可見膽囊皺 著變形。應(yīng)該指出的是，如無膽石存在，CT 難以肯定膽囊縮小是生理性抑或病理性收縮。 如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而形成所謂 “瓷器膽 囊”，則CT易于診斷。（3）MRCP、ERCP等：此類檢查在急性膽囊炎合并有膽管阻塞需排除膽管結(jié)石時(shí)診斷意義較大， 如為單純的急性 膽囊炎，出于經(jīng)濟(jì)及操作難度考慮可不予使用。鑒別診斷1 、慢性胃炎。主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消 化不良史。 纖維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為

7、重要， 可發(fā)現(xiàn)胃黏膜 水腫充血、黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見 黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見糜爛及表淺潰瘍。2、消化性潰瘍。有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽 囊結(jié)石及慢性膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重， 特別進(jìn)高脂肪食物潰瘍 病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。 鋇餐檢 查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價(jià)值。3、胃神經(jīng)官能癥。雖有長期反復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無明 顯關(guān)系，往往與情緒波動關(guān)系密切常有神經(jīng)性嘔吐每于進(jìn)食后突然發(fā) 生嘔吐，一般無惡心，嘔吐量不多且不費(fèi)力，吐后即可進(jìn)食，不影響 食欲及食量本病常伴有全身性神經(jīng)官能癥狀用暗示療法可使癥狀緩 解，鑒別不難

8、。4、胃下垂。本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯后 加重，臥位時(shí)癥狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿而上腹部空虛， 有時(shí)可見胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷。5、腎下垂。常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見， 但其右側(cè)上腹及腰部疼痛于站立及行走時(shí)加重可出現(xiàn)絞痛并向下腹 部放射。體格檢查時(shí)分別于臥位、坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫 物因體位改變而移位則對鑒別有意義， 臥位及立位腎 X 線平片及靜脈 尿路造影有助于診斷。6、遷延性肝炎及慢性肝炎。本病有急性肝炎病史，尚有慢性消 化不良及右上腹不適等癥狀， 可有肝大及肝功不良， 并在慢性肝炎可 出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌 B 超檢查膽囊功

9、能良好7、慢性胰腺炎。常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時(shí)可見胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石纖維十二指腸鏡檢 查及逆行膽胰管造影對診斷慢性胰腺炎有一定價(jià)值。8、膽囊癌。本病可合并有膽囊結(jié)石本病病史短，病情發(fā)展快， 很快出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織， 故多出現(xiàn)持續(xù)性黃 疸。右上腹痛為持續(xù)性， 癥狀明顯時(shí)多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及 硬性腫塊，B超及CT檢查可幫助診斷。診斷根據(jù)臨床典型的絞痛病史，影像學(xué)檢查可確診。首選 B 超檢查， 可見膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、 隨體位改變而移動、 其后有聲影即可確診為 膽囊結(jié)石。僅有10%15%的膽囊結(jié)石含有鈣，腹部 X線能確診， 側(cè)位照片可與

10、右腎結(jié)石區(qū)別。 CT、MRI 也可顯示膽囊結(jié)石。但不作 為常規(guī)檢查。治療1. 首選腹腔鏡膽囊切除治療比經(jīng)典的開腹膽囊切除損傷小，療效 確切。無腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除。 無癥狀的膽囊結(jié)石一般不 需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列情況應(yīng)考慮行手術(shù)治療：(1)結(jié)石直徑3cm ;( 2 )合并需要開腹的手術(shù)；( 3)伴有膽囊息肉 >1cm ；( 4 )膽囊壁增厚；( 5 )膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；( 6)兒童膽囊結(jié)石；( 7 )合并糖尿病；( 8 )有心肺功能障礙；( 9 )邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；( 10 )發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 10 年以上。2. 行膽囊切除時(shí)，有下列情況應(yīng)行膽總管

11、探查術(shù)( 1 )術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗 阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰 腺炎。( 2 )術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管 內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過 1cm ，膽管壁明顯增 厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣 膽色素顆粒。(3)膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。為避免盲目的 膽道探查和不必要的并發(fā)癥， 術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。 膽總 管探查后一般需作 T 管引流，有一定的并發(fā)癥。3. 膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎：手術(shù)切除膽囊均為最終、 最徹底的治療方法， 但往往由于患

12、者的 個(gè)體差異，在治療方法及時(shí)機(jī)的選擇上需要根據(jù)實(shí)際病情靈活掌握。 治療：1.非手術(shù)治療急性膽囊炎確診后一般先采用非手術(shù)治療， 既能控制 炎癥，也可作為術(shù)前準(zhǔn)備。 非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀察患者全身和局 部變化，以便隨時(shí)調(diào)整治療方案。大多數(shù)患者經(jīng)治療后，病情能夠控 制，待以后擇期行手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括：臥床休息、禁食。 嚴(yán)重嘔吐者可行胃腸減壓。應(yīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡， 供給足夠的葡萄糖和維生素以保護(hù)肝臟。解痙、鎮(zhèn)痛?？墒褂冒⑼?品、鹽酸山莨菪堿，曲馬多、哌替啶等，以維持正常心血管功能和保 護(hù)腎臟等功能。 抗菌治療。 抗生素使用是為了預(yù)防菌血癥和化膿性 并發(fā)癥，通常聯(lián)合應(yīng)用氨 芐西

13、林、克林霉素和氨基糖昔類，或選用第 二代頭孢菌素治療，抗生素的更換應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果而 定。對于并存病較多、合并妊娠及有先天性重要臟器疾病的患者，非 手術(shù)治療中對于全身狀況的調(diào)整顯得尤為重要， 治療的效果直接關(guān)系 到患者是否能夠耐受日后的手術(shù)治療。 2.手術(shù)治療(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：急性 膽囊炎最終、 最有效的治療方法仍為手術(shù)切除。 采用非手術(shù)治療目的 在于改善全身情況以贏得手術(shù)治療的條件和時(shí)間， 正確的把握手術(shù)時(shí)機(jī)對于急性膽囊炎的治療顯得尤為重要， 符合以下情況者需考慮及時(shí)手術(shù)：非手術(shù)治療，癥狀無緩解或病情加重者；膽囊穿孔、彌漫 性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者；發(fā)

14、病在4872h內(nèi)者；其他患者，特別是年老體弱者、反應(yīng)差、經(jīng) 非手術(shù)治療效果不好時(shí)應(yīng)考慮有膽囊壞疽或穿孔的可能， 如無手術(shù)禁 忌癥應(yīng)早期手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥及處理膽管損傷及良性膽管狹窄一、定義膽管損傷 （bileductinjuries） 大多數(shù)由手術(shù)引起， 極小部分由外傷 引起。膽管損傷很少單獨(dú)發(fā)生，多伴有肝、十二指腸、胰腺和大血管 損傷。 醫(yī)源性膽道損傷 （iatrogenicbileductinjuries） 是指外科手術(shù)過 程中造成的膽管損傷， 是良性膽管狹窄最主要原因， 多發(fā)生在膽囊切 除及不適當(dāng)?shù)摹⒋直┑哪懝芴讲闀r(shí)。二、診斷1 臨床表現(xiàn)1 ）膽管損傷：常有右上腹持續(xù)性疼痛，表現(xiàn)為腹膜炎體

15、征。開 放性損傷患者可見傷口有膽汁滲出。剖腹探查可見局部有膽汁流出。2 ）醫(yī)源性膽管損傷（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)被切斷的管道內(nèi)有膽汁流出。（2）術(shù)后膽汁可以自引流物或手術(shù)傷口流出，未放置引流者出 現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。3)良性膽管狹窄患者在術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽管感染和黃疸。如未及時(shí)治療，可出現(xiàn)膽汁性肝硬化的表現(xiàn)。 2輔助檢查 1)實(shí)驗(yàn)室檢查：并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增加，膽紅素增高。 2)影像學(xué)檢查(1) B超、CT:可以提供肝膽管狹窄近端擴(kuò)張的程度、范圍和 有無結(jié)石的征象。(2) ERCP:可見膽管中斷、狹窄或造影劑溢出膽管，進(jìn)入腹腔。 ( 3) MRCP :可顯示膽管狹窄部位及近端膽管擴(kuò)張程度；( 4)腹腔引流

16、管造影若膽道系統(tǒng)顯影， 可了解損傷部位、 程度。三、分型以確認(rèn)的膽管狹窄的 Bismuth 分型(該分型通常也適用于膽管 損傷分型):I型：肝總管或主要膽管殘留2cm。H型：肝總管殘留v 2cm。皿型：左右肝管匯合部完整；左右肝管系統(tǒng)相通。W型左右肝管匯合部普損壞；左右肝管分離。V型：I型、H型或皿型+副右肝管狹窄。四、治療主要在于手術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)操作，預(yù)防損傷的發(fā)生。 處理方式及效果受以下幾個(gè)重要因素影響：( 1 )損傷發(fā)現(xiàn)的早晚；（2）損傷位置的高低（即類型）；（3）損傷膽管的局部血供狀態(tài)；（ 4）是否合并感染。1 .術(shù)中處理術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管小的裂傷，損傷范圍v 0.5cm時(shí) 可予以修復(fù)或成形； 膽管橫斷傷，如張力不大， 可行膽管對端吻合術(shù)； 以上情況均應(yīng)同時(shí)放置T管，術(shù)后帶管支撐46周，如果不能做到 精確的粘膜對粘膜吻合， 支架管應(yīng)放置 6 個(gè)月以上。如對端吻合困難 或膽管壁缺損 >1.5cm ，則應(yīng)行膽管空腸 Ronx-en-Y 吻合術(shù)。2漏的處理如早期發(fā)現(xiàn)伴有膽汁性腹膜炎，應(yīng)再次手術(shù)，放置 引流，視