耐多藥肺結(jié)核臨床路徑

1、耐多藥肺結(jié)核臨床路徑（ 2016 年版）一、耐多藥肺結(jié)核臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。 第一診斷為耐多藥肺結(jié)核。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南 （2008 年版 ）， 世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南（ 2008 年緊急修 訂版）等。1. 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱） 、盜汗、咳嗽、咳 痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2. 體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺 部啰音等。輕者可無體征。3. 影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。4. 痰液檢查：表型藥物敏感試驗或分子藥物敏感試驗檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)中國

2、結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南 （2008 年版 ）， 臨床診療指南 ?結(jié)核病分冊 ，耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南 （2010 年版）等。1. 藥物治療：（1）根據(jù)以下原則選擇治療方案： 充分考慮患者既往用藥史以及當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病流行 狀況； 應(yīng)當(dāng)至少包括 5 種有效或幾乎確定有效的藥物，其中 包括 1 種氟喹諾酮類藥物， 1 種注射劑； 根據(jù)體重確定藥物的劑量； 每天服用抗結(jié)核藥物； 注射劑至少使用 6 個月，或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少 4 月； 治療療程應(yīng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少 18 個月。（2）推薦治療方案： 6 Z Cm （Am ，Km, ）Lfx（ Mfx ） Cs（PAS ，E）Pto /18 Z Lfx（

3、Mfx）Cs（ PAS ，E）Pto 方案（Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇，Lfx :左氧氟沙星，Mfx : 莫西沙星， Am ：阿米卡星， Km ：卡那霉素， Cm ：卷曲霉 素，Pto:丙硫異煙胺，PAS :對氨基水楊酸，Cs:環(huán)絲氨酸）。注射期使用 Z Cm（ Am ， Km） Lfx（Mfx ） Cs（ PAS ， E） Pto 方案 6 個月，非注射期使用 Z Lfx（Mfx ） Cs（ PAS ， E） Pto 方案 18 個月（括號內(nèi)為可替代藥品） 。（ 3）療程一般 24 個月。對于病情嚴重或存在影響預(yù)后 的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（ 4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用

4、免疫抑 制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥 物劑量或藥物。2. 根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進行對癥治療。（四）標準住院日為 42-56 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合耐多藥肺結(jié)核。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六）住院期間檢查項目1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等） ；（ 3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C 反應(yīng)蛋白、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；（ 5）血甲狀腺功能檢測； （6）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選

5、擇檢查項目： （1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（ 2）抗結(jié)核藥物敏感試驗（懷疑耐藥譜發(fā)生改變） ；（ 3）支氣管鏡檢查 （懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者） ；（ 4）胸部 CT 檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示 不良者）；（ 5）胸部超聲（胸水、心包積液患者） ；（ 6）尿妊娠試驗（育齡期婦女） ；（ 7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；8）痰查癌細胞，血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）疑合并腫瘤患者） 。（七）出院標準。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng)。2.治療過程中出現(xiàn)嚴重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、 咯血

6、、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他 路徑。3. 原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。4. 需要手術(shù)治療。二、耐藥肺結(jié)核臨床路徑表單適用對象：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年月_日出院日期： 年_月_日標準住院日：42-56天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及進行體格檢查完善必要檢查，初步評估病情完成病歷書寫根據(jù)病情對癥、支持治療上級醫(yī)師查房，制定診療計劃確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情 同意書，開始抗結(jié)核治療 病例討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療 計戈d處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案

7、 觀察藥品不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 肺結(jié)核護理常規(guī) 二-三級護理 普食 抗結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉、C反應(yīng)蛋白痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)心電圖、胸片聽力、視力、視野（有條件時）血甲狀腺功能檢測既往基礎(chǔ)用藥對癥治療其他相關(guān)檢查（必要時）長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護理常規(guī)二-三級護理普食抗結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥對癥治療 抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；以后每月一次，指標異常 可增加檢查頻率使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4周復(fù)查聽力、視力、視野 使用卷曲霉

8、素者，2-4周復(fù)查電解質(zhì) 治療強化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后1-2月一次其他相關(guān)檢查復(fù)查胸片檢查護理 工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護人員介紹入院護理評估（生命體征測量，病史詢問 及體格檢查）告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護理完成護理病歷書寫執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化檢驗、檢查前的宣教 做好住院期間的健康宣教正確落實各項治療性護理措施觀察治療效果及藥品反應(yīng)護理安全措施到位給予正確的飲食指導(dǎo) 了解患者心理需求和變化，做好心理護理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間出院前1-3天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房評估患者病情及治療效果 確定出院日期及治療方案 出院前一天開具出院醫(yī)囑 完成上級醫(yī)師查房記錄完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記 錄、病案首頁及出院小結(jié)和患者或家屬確定出院后治療管理機 構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治 機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)）向患者或家屬交待出院后服藥方法及 注意事項預(yù)約復(fù)診日期重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護理常規(guī)二-三級護理普食抗結(jié)核藥物治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要 時）胸片（必要時）復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項目出院醫(yī)囑：開具出院帶藥