2019年醫(yī)院護理質量與安全管理委員會工作計劃

1、WOR格式四川大學華西第四醫(yī)院2019年護理質量與安全管理委員會工作計劃、護理管理組織結構1.護理行政管理：業(yè)務院長T護理部主任T護 2.業(yè)務層級管理：副主任護師T主管護師T護師T護士、護理工作管理1.繼續(xù)推進護理質量與安全管理委員會工作，業(yè)務院長任主任，護理部主任擔任副主任，成員由各科室護理骨干組成。2.護理質量與安全管理委員會下設個質控小組。專業(yè)資料整理、修訂、完善護理質量評價標準及護理質量檢查持續(xù)改進記錄表1 .根據省醫(yī)院護理質量管理評價標準（試行）2014年版，修訂并完善護理質量評價標準。各項質量標準以目標管理為導向，注重護理效果的評價。2 .修訂完善護理質量檢查表格，將檢查結果、原因

2、分析、整改措施、效果評價融為一體，直觀體現(xiàn)持續(xù)改進效果。四、護理質量控制考核指標:1.患者身份識別與溝通管理質量：無因身份識別或溝通不暢導致的不良事件發(fā)生。2.安全用藥管理質量：無裸裝、無混裝、無過期、無變質、無給藥錯誤。3 .住院患者跌倒/墜床管理質量：住院患者跌倒 /墜床風險評估率100%減少患者跌倒/墜床發(fā)生4.住院患者壓瘡管理質量：住院患者壓瘡風險評估率100%無非預期壓瘡發(fā)生。5.輸血管理質量：護理人員對輸血相關制度知曉率100%護理人員對輸血嚴重危害（SHOT方案、處置規(guī)范與流程知曉率 100%。6.導管護理質量：導管風險評估率100%盡量減少非預期拔管事件，無導管相關并發(fā)癥。7.

3、患者約束管理質量：無約束不當造成的不良事件發(fā)生。&搶救車管理質量：搶救藥品、器材完好率100%9.特、一級護理質量：合格率90% （合格標準90分）10.基礎護理質量：合格率95% （合格標準 90分）。11.護理文書書寫質量:合格率90% （合格標準90分）。12.儀器設備管理質量：儀器設備專人負責日常管理，有保養(yǎng)和維修記錄，意外情況的處理符合預案要求，完好率100%。13.手衛(wèi)生管理質量：護理人員洗手依從性95%護理人員洗手正確性> 95%。14.消毒滅菌合格率100%15.不良事件管理質量：護理人員對護理不良事件報告制度及流程知曉率100%年護理事故發(fā)生次數為0;無護理不良

4、事件漏報、遲報。16.護理人員行為規(guī)范管理符合標準要求。17.護理服務質量：患者對護理工作滿意度95%18. 護理人力資源管理質量：護理人員知曉崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準；知曉緊急護理人力資源調配方案或調配規(guī)定；知曉績效考核方案；護理人員對工作滿 意度85%護理人員離職率W 5%。19. 護士長行政管理質量：無護理投訴；各項護理質量指標達標。20. 護理技術操作合格率90% （合格標準85分）。85分。21. 教學管理，實習護生通過出科理論及技術操作考核成績五、實施多維度質量控制，落實質控措施，保障護理安全（一）采取PDCA的質量管理方法，做到有計劃、有分析、有總結1.各科室依據上一

5、年質量監(jiān)控結果，重點解決本各科室存在的突出問題，針對問題進行原因分析、整改，年終有總結。2 .護理部、各科室對照質量評價標準，遵循PDCA循環(huán)模式進行檢查、分析、評價，整改、追蹤、再評價，體現(xiàn)持續(xù)改進，質量改進效果力求數據化。3 .質控檢查安排詳見附件1:護理部2019年護理質量監(jiān)控安排。（二）加強重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點人群、重點部門的監(jiān)管，確保護理安全。1.護理人員環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新上崗護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點帶領、重點監(jiān)督，切實做好護理安全管理工作，減少護理糾紛和護2理事故隱患。2 .患者環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新入院、轉入、危重、手術以及有糾紛潛在危險的患者重點督促檢查和監(jiān)控；對患者

6、進行跌倒、墜床、壓瘡等風險因素評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生；對危重患 者，護士要掌握護理常規(guī)及技術操作規(guī)范、工作流程及應急預案；護士能為患者提供符合規(guī)范的輸 液、輸血等治療服務，確?；颊甙踩?。3 .實習生環(huán)節(jié)監(jiān)控：護理教學環(huán)節(jié)監(jiān)控：加強實習生崗前培訓，對剛進入醫(yī)院的實習生重點加強法律意識教育，提高風險意識和能力，使學生明白 只能在帶教老師的監(jiān)督指導下才能對病人實施護理操作。同時加強師資管理，指定臨床經驗豐富、責任心 強的護士擔任臨床護理帶教老師，不斷加強和培 養(yǎng)帶教老師的溝通技巧、臨床操作技能等，明確帶教老師的安全管理責任，杜絕教學差錯事故的發(fā) 生。4 .加強中午、夜間、節(jié)假日重點時段的

7、監(jiān)控：督促檢查護士長科學排班，合理安排人力；繼續(xù)執(zhí)行夜查房制度，及時給予指導，消除薄弱時段的護理隱患。5 .加強對急診科、ICU、手術室等的監(jiān)管，保證危急病人、手術病人的安全。（三）落實患者十大安全目標，保障護理安全。1 .護理部做好宏觀管理。1)2)補充完善護理安全管理措施，定期和不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅持護理部月檢查、護士長 夜查房、節(jié)前安全檢查和節(jié)中巡查。抓好各層護理人員安全知識培訓工作，結合臨床實例，進行護理安全教育，組織護理規(guī)章制度、相關法律法規(guī)、患者安全十大目標的學習，增強護理人員風險意識、法律意識、證據意 識，強化護士遵章守規(guī)，并及時向全院護士傳遞有關護理不良事件的案例，針對不

8、良事件典型案例進行討論分析，總結經驗教訓，避免同類事件再次發(fā)生，起到警示作用。2.護士長做好微觀管理。1)加強藥品使用環(huán)節(jié)管理，保證用藥安全。2)堅持毒麻藥品、搶救藥品、物品班班交接，搶救儀器保持功能備用狀態(tài)，完好率達100%及時檢查急救藥品及器材性能情況，做到及時補充。3)加強執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)管理，強化執(zhí)行醫(yī)囑的準確性，有疑問時及時與醫(yī),服藥執(zhí)行生核對，靜脈輸液要求落實雙核對，發(fā)藥時嚴格“三查七對”WOR格式單及時簽名，進行各項操作時主動向病人或家屬解釋取得理解和配合。4）認真執(zhí)行告知程序，護士做各種護理、治療操作前均要告知患者知情同意，并與患者保持有效溝通，明確交待注意事項，防止管道滑脫等意

9、外發(fā)生。5）“健康教育”規(guī)范化。做好入院病人的宣傳教育，住院、術前后、特殊檢查病人的疾病健康教育，出院病人的康復指導工作，使健康教育覆蓋率達100%達到促進疾病康復的目的。（四）加強“應急事件”的管理1 .完善各種突發(fā)事件的應急預案及實施措施。加強臨床護理應急預案相關知識的培訓、學習，并進行考核。遇到突發(fā)事件時真正起到應急作用。2.護理人員非工作時間必須保證移動電話通暢，有緊急任務能及時聯(lián)系到本人。（五）完善護理敏感指標的收集及總結分析，將敏感指標內容收入護士長工作手冊。（六）加強醫(yī)院感染管理。做好職業(yè)防護、無菌物品以及醫(yī)療廢物的管理。護理部 2018年12月20日7 r月份項目r123456

10、7891011121身份識別HKHKHK與溝通管理2安全用藥管理HKHKHK3跌倒/墜床管理HKKH JKH4壓瘡管理H"KHKH56輸血管理HKHKHK導管護理HKHKHK7約束管理HKHKHK8搶救車管理KHKKHKKHK9特級護理KHKKHKKHK10級護理KHKKHKKHK11二、三級護理KHKKHKKHK12護理人力KHKKHKKHK13 .資源管理儀器設備管理KHHKKHKKHK141/、1-1 1-1 OJ I-L-I1 1 L-'手衛(wèi)生管理KKKHKKHK二護士長KKHKKKHKKKHK行政管理護理人員16崗位培訓KKHKKKHKKKHK17護理服務KKHKKKHKKKHKd O護理人員IXIXLIIXIXIXLIIXIXIXLIIX行為規(guī)范管理H附件1 ：護理部KKK H KK HK H19護理投訴管理2019年護理質量監(jiān)控安排20不良事件管理21 病區(qū)環(huán)境管理22感染科護理管理專業(yè)資料整理23圍手術期管理科）KKHKKHKKH24手術丨n丿R室KKHKKHKKH護理管理高壓氧艙25護理管理KKHKKHKKH26供應科斗管理KKHKKHKKH27