ICU病房管理.

1、設備 , 根據(jù)醫(yī)院實際 ,ICU 可以隸屬責 ICU 病房工作的醫(yī)生要以處理處理和水電解質系亂見長。另淺談中小型醫(yī)院的 ICU 病房管理近年來 ,不少中小型醫(yī)院相繼引進了先進的儀器、 于 1 個專業(yè)科室或者單列。負 建立了重癥監(jiān)護病房。 但設備效率的發(fā)揮及人員的管理情 心、腦、肺等臟器功能衰竭況參差不齊 , 管理方式是影響其作用發(fā)揮的重要因素。我們有 1 2 名擅長呼吸機應用的從中小型的實際情況出發(fā) 以 1 2 配備。,淺談一下對 ICU 病房的管理方式醫(yī)務人員。 護士與床位的比例( )和經(jīng)驗。 312 人員管理 在管理上要重點做好以下幾點 :1 建立嚴 格的規(guī)章制度 , 規(guī)范各類急重危癥搶救

2、技術操作常規(guī)和搶救設備的引進( )程序 ; 2 建立設備定期保養(yǎng)及檢測制度,使各種參數(shù)保持準( )設備的引進要根據(jù)醫(yī)院實際情況來定位,以滿足實際工 確無誤 ; 3 人員培訓作為重點 ,可以分步實施 ,但初級培訓 作需要為原則。特別是設備床邊機的配置上 悉一般心電圖知識,常見心( 成各種參數(shù)齊全的機型。在實際工作中 堿及水電解質平衡知識,掌握,不要一律都配后必須達到以下要求 : 受訓者熟,有些參數(shù) 如有創(chuàng) 律紊亂知識,血液氣體分析、酸)心肺復蘇、體外體內電擊除顫、血壓監(jiān)測 的使用率并不高。一般參數(shù)齊全的機型數(shù)量占到 人工呼吸機應用、緊急氣管插( )總數(shù)的 1/4 或者 1/3 為妥。 管等操作技

3、術 ; 4 對于護理人員的在職培訓,可以通過分批輪訓的方式 , 在相對固定護理人員的基礎上( )室護理人員派到ICU 病房受訓 , 時間不少于機房定位宜置于ICU 的中間地帶。機房要有合作 ,各種醫(yī)療活動要以,分批將其他科機房定位及基本要求6個月 ;5ICU1 個獨立 病房建立后, 要求各專業(yè)科室緊密()()的區(qū)域 ,便于隔離。該區(qū)域的要求如下 防院內感染制度,嚴格執(zhí)行隔: 1 污染區(qū)、過渡區(qū)、患者為中心 ; 6 建立完整的預清潔區(qū) 3 區(qū)劃分明顯,有換鞋、更衣的專門區(qū)域; 離制度及無菌操作2“4室1 站”要求與病區(qū)相同,如果歸屬 1 個病區(qū)管理 ,處置室可合4 經(jīng)濟管理 用 , 但治療室必須

4、獨立,以減少院內感染的發(fā)生,搶救用具及( ) 搶救藥品必須單獨配置 完善 ,對于醫(yī)院重點科室3 病室面積可根據(jù)床位數(shù)而定,但 隨著醫(yī)院醫(yī)療成本核算制度的每床四周必須可以通過醫(yī)務人員 物資的管理十分重要,獨立單,床邊距離以能夠容納呼吸之一的 ICU 病房 , 做好經(jīng)費及( ),減少室內 位可以與醫(yī)院其他科室的核算方機等設備為宜 ; 4 建立集中供氧、 中心吸引系統(tǒng) 式相一致 ,但由于收治患者 ( )病種的非單一性 , 醫(yī)生操作收入可此發(fā)生的材料及藥品收入根據(jù)用具; 5 醫(yī)院雙路供電或使用備用發(fā)電機保持電路通暢 分別歸入各專業(yè)科室。由( )6 有凈化設備 , 如無條件必須具備有可靠的消毒及溫、濕度

5、 不同情況按比例記入各科室。( )控制裝置、供排風設備 ; 7 如果病房床位較多,宜建立 1 2 但所有的藥品及物資必須統(tǒng)管統(tǒng)用。間單病房 ,便于特殊患者的隔離監(jiān)護,其他床位間需配備布總之 , 中小型醫(yī)院的 ICU 病房管理 ,應以提高醫(yī)療質量、簾式分隔。 發(fā)揮設備作用、提高人員素質作為總目標,發(fā)揮設備、人員及管理的最大效能。 人員組成及管理( )2002 - 02 - 13 收稿 ,責任編輯郭 青 11 人員組成 ICU 病房必須有獨立的醫(yī)生及護理人員。德國 ICU 病房的護理管理筆者赴德國研修護理教育和護理管理，其中，在Dr-Horst-Schmidt醫(yī)院監(jiān)護室病房進行 6 個月的臨床研修

6、， 對 ICU 病房的護理管理有了進一步了解， 同時也學到了很多新的知 識和技術。 德國高科技的醫(yī)療護理水平和科學的管理方法， 值得我們學習和借鑒， 護士優(yōu)良 的工作作風和一流的服務態(tài)度，實在令人嘆服，給人啟示。ICU 病房護理人員配備特點1 人員配備充足。床位 8 張，護士 24 名，包括護士長 1 名，副護士長 2 名，床位與 護士之比為 1： 3 ，護土長也按護士一樣排班，基本每班有 1 名護士長在崗，以監(jiān)控病房運 作及處理緊急問題。2 護士年輕化， 且男護士占較大比例。 年齡一般在 20 40 歲之間， 30 歲以下的占 70 ， 男護土占 40 ，年輕的護土精力及體力充沛，反應靈活，

7、接受能力強，適合ICU 病房工作量大，病情危，急、變化快的需要。3護士專業(yè)化。 ICU 病房護士 70 獲?？谱o士資格。他們具有扎實的專業(yè)醫(yī)學知識和熟練 的專業(yè)技術，對呼吸機使用，心電監(jiān)護、 CPU 監(jiān)測、氣管切開、靜脈插管等的配合及護理 均通過專業(yè)培訓，對病人病情變化的觀察，處理、急救等應付自如。病房設置特點1 病房設計合理。 ICU 病房與手術室只有一條通道相隔，方便護士到手術室接送病人， 又減少污染， ICU 病人病情惡化時方便到手術室搶救。 ICXT 病房均為單間， 病房之間有互通門 及帶活動窗簾的玻璃窗， 使病人既不會互相干擾， 又可方便護士觀察病情。 護士站在病房中央， 中央有一臺

8、監(jiān)視全科病人的心電監(jiān)護儀， 而每間病房的心電監(jiān)護儀同樣可顯示全科病人的心電情況， 現(xiàn)代高科技用于護理管理， 大大減輕了醫(yī)護人員的勞動強度， 提高了工作效率。2 病房的設備先進：齊全。病房中央放一張多功能床，床的兩旁為可移動的電源插座 柱；一邊插座柱上配有心電監(jiān)護儀、 人工呼吸機、 吸氧裝置等， 同時還備有簡易人工呼吸機， 心電監(jiān)護用物等。另一邊插座柱上配有輸液泵和輸液微泵，配有活動輸液架、負壓吸痰，中 心靜脈壓測定等裝置， 儀器可根據(jù)病情需要及方便工作而隨時移動。 病房靠門處設有治療柜，治療 柜放置急救物品及急救藥物， 生活護理用品及換藥用物， 藥物及一次性無菌物品等。 ICU 病房雖小， 但

9、病人所有治療，護理及搶救均可在病房內進行。德國 ICU 病房的護理管理病房護理管理1 科學的時間管理。病房實施計劃排班和按需排班，護士長為了更好地安排職工的工作 和度假，每年年底就做好下一年的休假計劃。首先，每位職工根據(jù)自己的需要填寫自己的 度假時間，護士長根據(jù)總體情況進行調整，在不影響科室工作的情況下，盡量滿足職 工的愿望。 此外，為了方便護士合理安排每天工作， 學習和生活， 病房實行按需排班制，每 位護士提前 1 周填寫下一個月的希望排班表，護士長排班時根據(jù)科室工作量、護士在位及人員 搭配等情況，盡量滿足護士的合理需求，當出現(xiàn)矛盾時，護士都會發(fā)揚協(xié)作風格，主動給予支持，以滿足“按需”。這種

10、有效的時間管理方法，充分體現(xiàn)以人為本的 管理思想，深受護士的歡迎，對提高護士的工作積極性和增強科室的凝聚力起到了促進 作用。2 實施以病人為中心的整體護理。 醫(yī)院的一切醫(yī)療護理都是以方便病人和有利于病人康 復為宗旨， 病房實行小組責任制護理，每位護士鼬內負責病人的一切治療、 護理、 觀察病情 等。在工作過程中加強與病人溝通， 并將心理護理、衛(wèi)生宣教、出院指導等靈活貫穿在全過 程。護士運用護理程序的方法和科學的思維去思考和探索， 使其知其然更知其所以然， 有利 于培養(yǎng)護土的獨立工作能力、 分析解決問題的能力， 擴展專業(yè)知識。 這種方法充分體現(xiàn)了護理 的客觀性、獨立性、連續(xù)性和系統(tǒng)性3 全員參與，

11、 實施物品規(guī)范化管理。 在人員緊、 事務繁忙的情況下， 科室實行人人參與， 對物品進行科學化， 標準化，規(guī)范化管理。病房的用物均為定點放置， 所有藥物及用物有標準化 基數(shù)，每天由護士清點并按要求填寫補充單，第二天藥房及消毒中心就按所需量準備， 并通過自動傳送中心傳至病房。 病房所有物品及藥物均分類存于柜內， 柜外貼有明顯的標簽，整 齊清潔，一目了然。護士長起到監(jiān)控作用，通過權力下放，全員參與，增強她們的責任心和彼此的 信賴感，工作起來更主動，更能互相合作。護士的工作作風和服務態(tài)度1護士嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L護士都很愛崗敬業(yè)，她們總是精神飽滿，積極熱情，充滿自 信地來迎接每一天。他們工作認真、謹慎、責任

12、心強， ICU 病房全是重癥病人，一切生活護理均 由護士承擔，他們對病人從不嫌棄或急躁，而是非常認真，耐心地做好全部生活護理， 如喂飯、擦浴、擦大便等，如遇上搶救病人遲下班，護士也毫無怨言。2護士良好的服務態(tài)度。護士良好的服務態(tài)度可用“四心 ”來形容，愛心，細心、耐心和同情心。 護士對病人如親人， 真正地急病人所急， 痛病人所痛， 護士總是以最適度的笑顏、 最恰當?shù)恼Z言和最熟練的動作為病人精心護理。手術結束返回一般護理1. 病人手術結束返回病室后的即刻護理病人由手術定返回病房, 常需三全合作搬運 , 由三人站在同一側 , 同時托起病人 , 其中一人將病人頭部托住 , 不使后抑搖擺 , 以免因體

13、位改變引起血壓下降。搬運時要注意動作輕穩(wěn)，步 調一致，不要壓迫手術部位，保護好每根引流管和輸液管，勿使其滑脫。病人搬至病床后， 根據(jù)不同的麻醉方法， 給予相應臥位。 全麻，去枕平臥， 頭側向一邊。 腰麻，去枕平臥 6 小時。硬膜外麻醉病人，去枕平臥 46 小時。安置病人后，立即測量血壓、脈搏、呼吸；以了解過送過程中的生命體征變化，并向 醫(yī)生了解病人手術中情況、麻醉程度、失血量以及輸液、輸血量，為術后處理，觀察病情、 書寫護士記錄提供依據(jù)。手術中所留置的各種導管，如胃管、胸腔引流管、 T 字管、 導尿管、 輸液管、 氧氣管等， 都應正確銜接，妥善固定，并檢查各導管是否通暢，傷口有無滲液、滲血，敷

14、料有無脫落等 情況，然后執(zhí)行醫(yī)囑。2. 麻醉清醒前的護理手術完畢，麻醉終止，但麻醉對病人的影響并未完全消除， 仍有潛在危險， 隨時有發(fā) 生窒息、意外損傷、出血和休克可能。因此，如何做好麻醉清醒前護理非常重要保持呼吸道通暢： 全身麻醉后或其他麻醉中輔助藥物應用過多， 或者用量過大， 均會 導致病人延期蘇醒。 對麻醉尚未清醒的病人， 應去枕平臥，將頭轉向一側。 防止哎葉物吸入氣管 引起吸入性肺炎。如有嘔吐應及時吸出口腔內及氣管內分泌物，并置入口咽通氣導管，維持呼吸道通暢。避免意外損傷： 麻醉清醒前病人常有躁動不安應適當加以約束或加床擋保護。 嚴防引 流管脫出或敷料被拉扯等情況發(fā)生。 右通過觀察病人

15、的瞳孔、 神經(jīng)反射、脈搏、呼吸等來估 計麻醉深度。反之，瞳孔較大或正常，睫反射存在，眼球轉動靈活，脈搏略速，呼吸淺速不 規(guī)則， 表示病人即將蘇醒。此時護士要加強巡視警惕病人躁動，特別注意病人安全，防止附 床，麻醉后病人還須觀察膀胱充盈情況，膀胱過分脹滿也會引起躁動不安，應予留置導尿。注意保暖：手術結束返回病床，病人均有顫抖怕冷，要注意保暖，可增加棉被。在為 病人做晨、 晚間護理時， 要防止病人受冷感冒，做好?？虾捅苊鈱α黠L。冬季可給熱水袋溫 度一般不超過 50 ，且要用熱水袋套保護，熱水袋不可直接接觸病人皮膚，以免起病人燙 傷。麻醉清醒后護理護理人員應指導病人在床上作濘呼吸運動和四肢屈伸活動。

16、每2 小時協(xié)助病人翻身，更換臥位。 痰液多的病人在協(xié)助翻身同時拍擊前部鼓勵作有效咳嗽，使支氣管內的痰液易于咳出。也可用超聲霧化，使痰液稀薄后更易咳出。ICU 病房消毒隔離制度ICU 病房消毒隔離制度室溫宜保持在 20 22 為宜，濕度應保持在5xxxx 6xxxx 為好，要有監(jiān)測溫濕度的裝置。 ICU 房間應定期消毒處理， 室內空氣培養(yǎng)要求細菌總數(shù)在 20xxxx 每立方米( 20xxxx/m3 ) 以下?？刂瞥鋈肴藛T的數(shù)量，減少其流通量。開門窗換氣，一般每日2xxxx ，每次 20 30min 。紫外線照射、 84 消毒液，可配成 1:500 的溶液進行噴霧。 嚴格洗手制度任何正常人皮膚上都

17、有細菌存在， 其中有少數(shù)致病菌， 如金黃色葡萄球菌和 綠膿桿菌等，在正常人皮膚上不致引起感染， 若一旦轉移到人體易感部位， 如傷口、肺部或 泌尿生殖器等部位， 尤其是在重癥患者極易引起感染。 為減少人與人之間的傳播， 防止交叉 感染的發(fā)生在接觸兩個患者和兩鄰床之間，為病人作查體前，各種技術操作及無菌操作前， 處理尿壺、便盆后，進入或離開 ICU 時，均應認真進行手的清洗，必須要在清洗后用 7xxxx 的酒精溶液進行擦拭消毒。ICU 內墻壁、天花板，應保持無塵和清洗，每日應清潔處理，可用含氯消毒液 500mg/L 徹底擦洗一次。門窗、床柜、病床及各種裝備儀器表面每日需用 500mg/L84 各種

18、各 消毒液擦拭。 式的抹布分開使用，分類放置，每人每桌一塊，定期消毒。地面可用 500mg/L 的 84 消毒液清潔處理，每日應不少于 xxxx 。嚴格隔離制度轉送進入 ICU 與進手術室一樣，應當使用清潔車或活動床。嚴格掌握患者 進入 ICU 的分房標準， 為了預防交叉感染和防止其散布， 進入 ICU 的患者一定要分房治療， 如患者本人無感染但需要腎透析者， 宜住單房間。 有潛在感染病例如氣管切開、 進行機械通 氣治療的患者須住單房間。 有傳染病患者、 器官移植后免疫力低下的患者以及有明顯感染者 如開放性化膿或引流的膿胸病人等均需住隔離房間。 隔離房間應在位于通氣道的末端或 ICU 之外。I

19、CU 內的機械通氣應定時按說明更換通氣機的細菌濾過器， 以及每 24h 換一次通氣的管道 和連接器， 為預防院內感染的主要措施。 霧化吸入器在使用前后應適當消毒處理。 ICU 內使 用霧化吸入器管道一般都是用 1000mg/L 的 84 消毒液浸泡消毒或清洗后熏蒸消毒。 ICU 內 使用的外科器械必須徹底滅菌。進入 ICU 要求更換衣鞋，戴帽子和口罩，外出時必須加隔離衣，更換外出鞋。所用衣、 帽、口罩應每天換洗，以保持清潔。ICU 病人入室制度1) 轉入、收入中心 ICU 的病人，原則上需根據(jù)中心 ICU 的收治標準，經(jīng)值班醫(yī)師會診同意 后入室，中心 ICU 收治范圍分兩大類： A 、各種危重

20、的急性可逆性疾病病人，需進行生命支 持者， 如各種休克、 循環(huán)衰竭和心搏、呼吸驟停， 各種原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸 衰竭急性發(fā)作； 心肺復蘇后需腦復蘇的病人、 溺水、電擊傷復蘇后的??；人意外事故和嚴重 創(chuàng)傷病人、 各種類型的中毒病人、多系統(tǒng)器官衰竭、昏迷及各種代謝性疾病危象、 嚴重酸堿 內環(huán)境失衡患者等； B、重大手術后需要密切監(jiān)護和復蘇的病人。如心血管手術后，需行呼 吸循環(huán)支持者；高齡伴有并發(fā)癥患者術后監(jiān)護等。( 2) 明確為腦死亡者，癌癥晚期病人和急性傳染病所致MSOF 患者不應收中心 ICU ，腦血管意外所致的昏迷和呼吸循環(huán)功能衰竭者，一般不收入中心 ICU 。應由原科室的醫(yī)護人

21、員陪送入中心ICU ，且做（ 3） 從院內其他科室經(jīng)會診后轉入的患者， 好交接班，中心 ICU 需預先做好搶救準備。（ 4） 手術病人多半從手術室送入 ICU ，應由醫(yī)生護士護送， ICU 醫(yī)護人員應詳細了解病情，手 術情況及麻醉情況。（ 5） 在急診科經(jīng)會診后直接送入 ICU 在 者及院外會診后轉入 ICU 的患者，一般情況下必須 住院處按規(guī)定交納住院押金后才能入院，病 有特殊情況押金不夠者， 必須請示院領導。 危重 人應先行搶救，再補辦入院手續(xù)。（ 6） 所有入中心 ICU 的病人急救后生命體征平穩(wěn)，病人轉危為安后，由中心 ICU 經(jīng)管醫(yī) 生及科主任決定，轉回相應科室繼續(xù)康復治療，少數(shù)病人

22、也可直接出院。（ 7） 病員轉科或出院應由經(jīng)管醫(yī)生視病情決定，并請示主治醫(yī)師或科主任后， 提前一日開出醫(yī)囑，由醫(yī)護人員整理病歷，辦理轉科或出院手續(xù)。ICU 入室宣教：ICU 科為醫(yī)療加強科，是為了各種手術病人順利度過圍手術期，并對危重患者進行“集中強化”治療而成立的。 ICU 擁有醫(yī)院里最先進的監(jiān)護、治療設備及具備良好思想品德和專業(yè)技術的醫(yī)護人員，并有一 批經(jīng)過嚴格訓練的護工，將 24 小時為患者進行優(yōu)質護理，且不需要家屬操勞。要求家屬自覺遵守探視時間，每天上午 10： 30 11： 00，下午 16：3017 ：00 ，每次一人進入探視，限制 探視時間和人數(shù)是因為 ICU 患者病情危重，機體

23、抵抗力低下，容易并發(fā)感染，加重原發(fā)病，限制病室內人員流動可減少病室空氣污染的機會，預防患者發(fā)生感染。有利于保持病室安靜，患者得以更好地 休息。便于醫(yī)護人員集中治療和護理，提高工作效率?；颊咔榫w需要保持平穩(wěn)，減少由于情緒激動可 導致的危險性。在 ICU 內不能大聲喧嘩，保持安靜。入 ICU 的患者病情變化快，為了能及時與家屬取得關系，囑咐家屬 留下聯(lián)系電話，但在 ICU 內不能使用移動電話，以免干擾監(jiān)測及治療儀器，給患者帶來危害。知道中心靜脈置管嗎？中心靜脈導管（ Central Venous Catheters,CVCs ）系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管。由于管 口周圍血液量比末梢靜脈

24、大，液體易輸注，刺激性藥物對血管壁不會造成損害。臨床應用 需要監(jiān)測中心靜脈壓的病人，如心臟瓣膜置換術后患者、冠心病人、休克病人等，監(jiān)測中心靜脈壓， 可及時調節(jié)補液量，控制體液平衡，使多系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生率及病死率明顯下降 10% 以下。 需要行靜脈營養(yǎng)支持療法（ TPN ）的病人，如慢性消耗病人、營養(yǎng)不良患者、需要進行手術老年患者 需長期補液的病人，應用中心靜脈導管，可減輕病人反復穿刺的痛苦，對周圍靜脈塌陷、脆弱，穿刺條件不佳者更為適用 腦部疾病病人需要頻繁輸入脫水藥物及腫瘤病人行靜脈化療時，由于脫水藥物和化療藥物對血管刺 激性大，應用中心靜脈導管輸液，由于中心靜脈血流量大，藥物可迅速被稀釋，減

25、輕了對局部及血管的刺 激，從而避免了藥物性靜脈炎和藥液滲漏引起的局部組織壞死。 必要時可進行靜脈采血。知道中心靜脈置管嗎？中心靜脈導管( Central Venous Catheters,CVCs )系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管。由于管 口周圍血液量比末梢靜脈大，液體易輸注，刺激性藥物對血管壁不會造成損害。臨床應用 需要監(jiān)測中心靜脈壓的病人，如心臟瓣膜置換術后患者、冠心病人、休克病人等，監(jiān)測中心靜脈壓， 可及時調節(jié)補液量，控制體液平衡，使多系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生率及病死率明顯下降 10% 以下。 需要行靜脈營養(yǎng)支持療法( TPN )的病人，如慢性消耗病人、營養(yǎng)不良患者、需要進行手術老年患者

26、 需長期補液的病人，應用中心靜脈導管，可減輕病人反復穿刺的痛苦，對周圍靜脈塌陷、脆弱，穿刺條件不佳者更為適用 腦部疾病病人需要頻繁輸入脫水藥物及腫瘤病人行靜脈化療時，由于脫水藥物和化療藥物對血管刺 激性大，應用中心靜脈導管輸液，由于中心靜脈血流量大，藥物可迅速被稀釋，減輕了對局部及血管的刺 激，從而避免了藥物性靜脈炎和藥液滲漏引起的局部組織壞死。 必要時可進行靜脈采血。知道中心靜脈置管嗎？中心靜脈導管( Central Venous Catheters,CVCs )系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管。由于管 口周圍血液量比末梢靜脈大，液體易輸注，刺激性藥物對血管壁不會造成損害。臨床應用 需

27、要監(jiān)測中心靜脈壓的病人，如心臟瓣膜置換術后患者、冠心病人、休克病人等，監(jiān)測中心靜脈壓， 可及時調節(jié)補液量，控制體液平衡，使多系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生率及病死率明顯下降 10% 以下。 需要行靜脈營養(yǎng)支持療法( TPN )的病人，如慢性消耗病人、營養(yǎng)不良患者、需要進行手術老年患者 等。 需長期補液的病人，應用中心靜脈導管，可減輕病人反復穿刺的痛苦，對周圍靜脈塌陷、脆弱，穿 刺條件不佳者更為適用。 腦部疾病病人需要頻繁輸入脫水藥物及腫瘤病人行靜脈化療時，由于脫水藥物和化療藥物對血管刺 激性大，應用中心靜脈導管輸液，由于中心靜脈血流量大，藥物可迅速被稀釋，減輕了對局部及血管的刺 激，從而避免了藥物性靜脈炎和

28、藥液滲漏引起的局部組織壞死。 必要時可進行靜脈采血。一、收治病人范圍題，尚需在 臨床 實踐中進一步探索和完善。 所有需要監(jiān)測及臟器功能支持設備、隨時有危及生命可能的病人均為ICU 收治對象。主要包括：1、心肌梗塞、持續(xù)性或不穩(wěn)定性心絞痛，度房室傳導阻滯、嚴重心律失常 。2 、各種類型休克、循環(huán)衰竭、彌散性血管內凝血（DIC ）。3、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS ）、急性肺 水腫、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾患（ COPD ）、重癥肌無力。4、肝、腎功能衰竭，消化道大出血。5 、嚴重創(chuàng)傷、重大 手術 一、危重病人的轉入危重病人轉入 ICU ，一般由 ICU 醫(yī)生、護士及病人家屬陪同， I

29、CU 護士應了解病人的診 斷、病情、轉入治療目的， 并準備相應的床單位。 病人入室即進行基本的交接班體檢， 包括： 1、意識狀態(tài)、瞳孔直徑及光反射、肢體活動狀況等。2血壓、脈搏、心電圖、周圍循環(huán)、皮膚色澤、溫度及完整度。3呼吸狀態(tài)、吸入氧條件、呼吸頻率、血液氣體分析。 4血糖及電解質最近一次檢查結果，現(xiàn)有靜脈通路及輸入液體種類。滴入速度、治療 藥物。5各種引流（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）是否通暢、量及顏色，注意單位時間內 的明顯改變。6 體溫、藥物 過敏 史、?？?護理要求。 7向病人介紹主管醫(yī)生及護士。根據(jù)病情需要準備所需記錄單：護理記錄單、護理病歷、輸液單及有關臟器功能監(jiān)測表格等， 并將

30、上述入室檢查逐一做詳細記錄。 其記錄可作為以后病情分析的基礎資料。 安置妥病人 后， 與家屬交談： ICU 病室監(jiān)護特點、 控視制度、 留下聯(lián)系電話及住址。 病情十分危重、變化 急劇者，請家屬在病室外等候，便于隨時取得聯(lián)系。二、填寫護理病歷時的病史采取及護理體檢 從病人及其家屬那里盡可能采取詳細的病史，進行全面的護理體檢。包括基本生命體征、意識狀態(tài)、呼吸功能、飲食習慣及營養(yǎng)、四肢活動情況，自理生活能力、皮膚、排泄等。應注意其生活習慣、 外因刺激及病人的心理狀態(tài)， 了解其對疾病的治療信心及護理要求， 最 后填寫護理病歷首頁。三、基礎監(jiān)護要求凡住 ICU 病室病人，均給予持續(xù)的心電圖、心率、呼吸頻

31、率監(jiān)測；給氧治療；保證兩條 有效的靜脈通路；留置導尿管記錄每小時尿量并維持各引流管通暢；記錄 24h 內液體及電 解質出入平衡情況。四、醫(yī)囑ICU 病人因來自各 ?？疲赜袑？茊栴}存在，原病室醫(yī)生可對專科問題提供治療方案及建議。但是，為了避免 ICU 病室內醫(yī)囑混亂，原病室醫(yī)囑在 ICU 無效。因病人可能有多臟器功能障礙， ICU 專職醫(yī)生根據(jù)病人病情、 權衡各臟器功能狀況， 參考原專科意見開出醫(yī)囑。其內容要求有系統(tǒng)性、邏輯性，以免遺漏。病人病情有變化時，可隨時更改。醫(yī)囑由主管護士填寫在治療卡上，不必因監(jiān)護內容及藥物種類、給藥途徑不同而分設各卡，最好集中在一張卡片上，以強調對病人的整體認識和護

32、理。靜脈輸液單因 1 天內液體種類可有很大變化，內容復雜，并要計算液體及電解質平衡， 應另行開出，并使其盡量有保留價值，以作為今后病例分析及研究使用。五、基礎護理要求凡入 ICU 病室內的病人均為普通病室內的一級生活護理。為危重病人做好基礎護理是防 止各種并發(fā)癥、 決定總體治療成功與否的基本條件。 要求所有護理表格書寫要有科學性、 統(tǒng)性及邏輯性，內容要完整，用詞要準確，要有可靠的參考價值。 ICU 護士一律在病人床頭 交接班，因儀器使用條件及治療用藥繁雜多變，交班必須詳細、完整， 對病情發(fā)展要有概括 性總結及提示預后，以引為注意。六、轉運病人30基于個體病人對于監(jiān)測護理的要求不同，在本病室內倒

33、床或向外轉運病人是經(jīng)常做的工 作。轉運中，最好保持持續(xù)的心電監(jiān)護。病人攜帶的小型監(jiān)護信號發(fā)射機，一般至少在 m 距離內能使床邊監(jiān)護儀接收到信號，以便及時發(fā)現(xiàn)問題和 急救 。在轉運中，保障良好的 通氣狀態(tài)是最重要的工作，呼吸功能不全病人，醫(yī)護人員可使用麻醉機、呼吸器輔助通氣。 但往往由于轉運途中的空間限制給工作帶來不便， 一般常攜帶氧氣袋或筒易呼吸氣囊通過接 在病人身上的鼻導管或面罩供氧， 從而保障有效通氣的進行。 注意維持某些與生命緊密相關 的治療，如血管活性藥物的應用等。 正在輸入的液體及包扎好的各種引流管隨病人一并轉運， 全過程力求穩(wěn)、快，準備工作要十分充分。ICU 醫(yī)師必讀ICU 醫(yī)師必

34、讀之一鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛1、鎮(zhèn)痛危重病人疼痛包括身體與精神兩方面，都需要充分鎮(zhèn)痛1 ）阿片類止痛劑需要靜脈應用阿片類止痛劑，首選芬太尼，氫嗎啡酮和嗎啡 定期或持續(xù)輸入阿片類藥物優(yōu)于“按需”（ PCA ）， PCA 應用需要患者的充分理 解和掌握操作方法。用于急性疼痛快速止痛，首選芬太尼。 血流動力學不穩(wěn)定或腎功能不全，首選芬太尼或氫嗎啡酮。間斷治療首選嗎啡和氫嗎啡酮，因為其作用時間長。 嗎啡，芬太尼藥效嗎啡芬太尼負荷量5 15mg50 150ug持續(xù)量1 6mg/h30 100ug/h起效10 20min1 2min持續(xù)4h1h（ 2 ）非阿片類止痛劑NSAID 或對乙酰氨基酚適用于某些情況的阿片類藥物

35、輔助。NSAID 治療時密切監(jiān)測腎功能及胃腸道出血，腸內途徑首選。2、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜必須在提供充分的鎮(zhèn)痛，去除可逆性誘因后開始。用于急性躁動快速鎮(zhèn)靜，首選咪達唑侖或安定。需要快速蘇醒時首選異丙酚。咪達唑侖建議短期使用， 持續(xù)輸入超過 4872 小時其蘇醒和拔管時間無法預測。間斷靜脈給藥或持續(xù)輸入可考慮勞拉西泮逐漸減少劑量或每日中斷給藥 持續(xù)輸入異丙酚 48 小時后應監(jiān)測甘油三酯濃度，相應熱卡記入營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛大劑量或持續(xù) 7 天以上應逐漸減少劑量，以預防戒斷。常用鎮(zhèn)靜藥物比較安定勞拉西泮咪達唑侖異丙酚負荷量0.1 0.2mg/kg0.04mg/kg0.025 0.1mg/kg0.25 1mg/k

36、g間隔3 4h6 12h1 4h輕度鎮(zhèn)靜0.03 0.04mg/kg/h1 3mg/kg/h深度鎮(zhèn)靜0.06 0.15mg/kg/h3 6mg/kg/h起效1 3min5 15min1 2min<1min喚醒不定<10min3、譫妄首選氟哌啶醇。應用氟哌啶醇治療時，應當監(jiān)測患者的心電圖變化（ QT 間期延長和心律失常）ICU 醫(yī)師必讀之二血液系統(tǒng)1、肝素抗凝肝素抗凝方案初始劑量80 ug/kg 推注， 18 ug/kg/ 小時APTT<35 秒（ <1.2 ×對照）80 ug/kg 推注， 4 ug/kg/ 小時APTT35 45 秒（<1.2 1.5

37、×對照） 40 ug/kg 推注， 2 ug/kg/ 小時APTT46 70 秒（<1.2 2.3 ×對照）不變APTT71 90 秒( <2.3 3×對照)每小時降低 2 ug/kgAPTT>90 秒（ >3×對照）停止注射 1 小時，然后每小時減少 3 ug/kg2、血制品成分輸血及血漿衍生物的適應癥稱 名成分適應癥作用全血RBC （ Hct 約等于 40% ）、 血漿，白細胞，血小板補充紅細胞及血漿容 量、白細胞，血小板 無功能1u 可增加 Hb1g/dl 或Hct3%紅細胞RBC ( Hct 約等于 75% )補充紅細胞1

38、u 可增加 Hb1g/dl 或Hct3%去白 紅細 胞WBC<5 × 106補充紅細胞避免發(fā) 熱，白細胞免疫以及 CMV 感染1u 可增加 Hb1g/dl 或Hct3%洗滌 紅細 胞RBC ( Hct 約等于 75% )、WBC<5 × 106 無血漿補充紅細胞，避免對 血漿異體蛋白變態(tài)反 應1u 可增加 Hb0.8g/l 或Hct2.5%血小板血小板 >5.5 ×1010/u血小板減少引起的出血1u 增 加 血 小 板 計 數(shù) 5000新鮮 冰凍 血漿血漿、凝血因子、補體凝血因子減少引起的出血10 20ml/kg （成人 46u ）增加凝血因子

39、 20%冷沉淀纖維蛋白原，因子，纖維蛋白原，因子缺乏血友病1u 增 加 纖 維 蛋 白 原 5mg/dl凝血因子的體外活性因子凝血所需最低濃度外源性半衰期外源性活性4 度保存穩(wěn)定性100 150mg/dl3 6 天50%穩(wěn)定40u/dl(40%)2 5 天40 80%穩(wěn)定10 25u/dl(15 25%)1536 小時80%不穩(wěn)定5 20u/dl(15 25%)2 7 小時70 80%穩(wěn)定1040u/dl(10 40%)8 12 小時6080%不穩(wěn)定1040%18 24 小時4050%穩(wěn)定1020%1.5 2 天50%穩(wěn)定1530%3 4 天90100%穩(wěn)定穩(wěn)定15%6 10 天5100%穩(wěn)定

40、vWF2550%3 5 小時不穩(wěn)定3、PT ，APTT 與凝血路徑4、輸血反應嚴重的輸血反應必須及時通知血庫，保留血樣，輸血袋，管路（ 1 ）溶血反應 急性，延遲性； 腎臟，循環(huán)支持是治療關鍵。（ 2）變態(tài)反應 蕁麻疹，過敏反應； 大多較輕，苯海拉明可用于預防和治療。（ 3 ）非溶血性發(fā)熱多數(shù)不引起嚴重后果，但需要與急性溶血鑒別； 事先給予撲熱息痛，去白細胞制品可減少發(fā)生。Hb<9g/dl5、輸血指征以往有明確心肌梗塞，心絞痛發(fā)作史或當前有明確心肌缺血表現(xiàn)：急性出血： Hct<30%其他病人： Hb<7.5g1）紅細胞 /dl（ 2 ）血小板慢性血小板減少（ <5000

41、 ）+有活動性出血急 性血小板減少（ <5000 ）+有活動性出血急性血小 板減少（ <10000 ） +需要手術急性血小板減少 （ 5000 10000 ）+需要有創(chuàng)操作急性 / 慢性血小 板減少（ <10000 ）+化療（3） FFP PT 及/ 或 PTT 對照 1.5 倍+出血 治療血小板減少性紫癜治療 AT3 缺乏華法令作用的快速逆轉 C1 酯酶抑制因子缺乏（ 4 ）冷沉淀纖維蛋白原 <100mg/dl+ 出血血友病， von Willebrands 病ICU 醫(yī)師必讀之三常規(guī)檢查1、新轉入病人檢查三大常規(guī)血氣分析生化全套全胸片有人工氣道者或合并肺部病變者痰培

42、養(yǎng) 發(fā)熱原因不明者血尿培養(yǎng)術中大量失血或長期使用抗凝藥物者檢查凝血三項2、常規(guī)檢查（ 1 ）血常規(guī)最近一次檢查中 Hb、 WBC、 PLT 均無異常者每周一、周四各檢查一 次最近一次檢查中 Hb、 WBC、 PLT 有一項異常者至少隔天查一次 Hb、WBC 、PLT 任一項進行性下降者至少每天查一次接受血制品（紅細胞，血小板）輸注后應盡快復查一次檢查結果與臨床不符當日復查（ 2 ）PT/PTT/INR PLT 低于正常至少隔天查一次 PLT 進行性下降者至少每天檢查一次（如 PT/PTT/INR 異常需要 DIC 指標） 符合膿毒癥表現(xiàn)患者每天查一次血漿輸注 >400ml/24 小時者次

43、日查一次 CVVH 應用抗凝隔天一次肝硬化失代償期每周至少查兩次凝 血功能手術操作前需要查凝血功能（如氣管切開，急診手術等）， 尿標本（ 3 ）生化全套病情穩(wěn)定者每周日，周四檢查一次膿毒癥，重癥感染， 或肝，腎功能不全者至少隔天查一次腎功能衰竭或CVVH 治療患者腎功能至少每日一次（ 4 ）全胸片人工輔助呼吸（包括有創(chuàng)，無創(chuàng)）者至少隔天查一次 以明確存在肺部病變轉入者在病情穩(wěn)定前每天查一次 COPD 但病情穩(wěn)定（呼吸節(jié)律平穩(wěn)，體溫正常，痰液性狀無明顯改變，三項均 符合）每周日，周四查一次（ 5 ）血氣分析新轉入患者前三天至少每天查一次機械通氣開始三天內至少每天查一次 其他根據(jù)需要隨時檢查（ 6

44、 ）痰培養(yǎng)轉入大于三天至少每天查一次 COPD 但病情穩(wěn)定者每周日，周四查一次 明確存在肺部病變者在病情穩(wěn)定前隔天查一次 新發(fā)現(xiàn)發(fā)熱后連查三天7 ）乳酸菌任何血流動力學不穩(wěn)定而原因不明持續(xù)的代謝性酸中毒休克原因明確但缺少有創(chuàng)監(jiān)測或復蘇效果不肯定時乳酸水平應動態(tài)觀察，因此需要多次復查，間隔時間依具體情況定，可能需要 <2 小時3、新出現(xiàn)發(fā)熱的處理（ 1 ） T>38.5 血培養(yǎng) 2 次（不同部位）血常規(guī) 1 次全胸片 1 次（ 2 ）是否存在可能感染源（如胸，腹部外傷，手術等）是：感染部位體液培養(yǎng)+抗生素調整無： T<39 ，觀察 48 小時（ 3） 出現(xiàn)以下任一情況：T>

45、;39 48 小時內連續(xù)發(fā)熱 出現(xiàn)感染表現(xiàn)中心靜脈管留置 >48 小時：拔除 + 培養(yǎng)尿常規(guī)異常：中段尿培養(yǎng)腹瀉：大便常規(guī)抗生素調整考慮藥物如加強物理降溫（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解熱鎮(zhèn)痛藥，特殊 情況下考慮激素）4、藥物濃度監(jiān)測 萬古霉素 - 用藥開始 72 小時后ICU 醫(yī)師必讀之四電解質調整1、血鉀（ 1 ）氯化鉀的配制及輸注要求氯化鉀的最大輸注速率最大輸注速率配制要求20 mEq+50 ml NS1.5 g+50 ml NS中心靜脈20 mEq/hr1.5 g/hr30 mEq+50 ml NS 2.2 g+50 ml NS40 mEq+100 ml NS3 g+100 ml

46、 NS外周靜 1脈0 mEq/hr 0.75 g/hr10 40 mEq+250 ml NS 1.5 3 g+250 ml NS（ 2 ）補鉀要求經(jīng)中心靜脈補鉀時應每小時復查血鉀， 有心臟疾病患者血鉀水平不宜低于4.2 mmol/l 。腎功能正常： UO>25 ml/ 小時，肌酐正常。腎功能正常的補鉀標準血鉀補鉀其他>4.1 mEq/L不補鉀3.9 4.1 mEq/L10 mEq KCL IV/1h0.75 g KCL IV/1h3.6 3.9 mEq/L20 mEq KCL IV/1h1.5 g KCL IV/1h3.13.5 mEq/L30mEqKCLIV/1.5h2.2 g

47、KCL IV/1.5h2.5 3.0 mEq/L40 mEq KCL IV/2h3 g KCL IV/2h<2.5 mEq/L60 mEq KCL IV/3h4.5 g KCL IV/3h 通知上級醫(yī) 師>5.0 mEq/L停止所有補鉀腎功能障礙：UO<25 ml/ 小時，肌酐升高。腎功能障礙的補鉀標準血鉀補鉀其他>4.1mEq/L不補鉀3.9 4.1mEq/L5 mEq KCL IV/1h0.3 g KCL IV/1h3.6 3.9mEq/L10 mEq KCL IV/1h0.75 g KCL IV/1h3.1 3.5mEq/L15 mEq KCLIV/1.5h1.0

48、 g KCL IV/1.5h2.5 3.0mEq/L20 mEq KCL IV/2h1.5 g KCL IV/2h<2.5mEq/L30 mEq KCL IV/3h2.2 g KCL IV/3h 通知上級醫(yī) 師>5.0mEq/L停止所有補鉀口服補鉀標準血鉀補鉀其他>4.3 mEq/L不補鉀4.2 4.3 mEq/L20 mEq KCL po1.5 g KCL po3.8 4.1 mEq/L40 mEq KCL po3 g KCL po3.4 3.7 mEq/L40 mEq KCL po q2h 2×3 g KCL po q2h 2 ×2.8 3.3 mEq

49、/L40 mEq KCL po q2h 3×3 g KCL po q2h 3 ×<2.8 mEq/L40 mEq KCL po q2h 3×3 g KCL po q2h 3 ×通知上級醫(yī)師>5.0 mEq/L停止所有補鉀3 ）高鉀血癥的處理立即停止補鉀。153靜注鈣劑：選用 5%的 CaCl2 5 10 ml 靜注 25 分鐘，立即起效。 5% 碳酸氫鈉： 5 10 分鐘起效，持續(xù)約 2 小時。50%葡萄糖 100 200 ml 加胰島素（ 4g 糖加 IU 正規(guī)胰島素）靜脈滴注0 分鐘以上， 30 分鐘起效，持續(xù)約 4 6 小時 利尿劑：速

50、尿 40 80 mg/kg ，緩慢靜注 陽離子交換樹脂保留灌腸。透析或血液 濾過。2、血鈉1 ）血鈉調整血鈉變化 =（輸注 Na- 血清 Na ）/ （體液總量 +1）公式中所計算結果實際意義是輸液 1L 后相應的鈉濃度變化。體液總量根據(jù)患者體 重進行估計，一般兒童為體重的 60%，成人 50% 60%，老年人為 45% 50%常用輸液制劑的 Na 濃度及細胞補液分布輸液種類Na （ mmol/l ）細胞外液分布（ % ）5%葡萄糖0400.2%氯化鈉34550.45% 氯化鈉7773乳酸林格氏 液130970.9%氯化鈉1541003%氯化鈉5131005%氯化鈉855100（ 2 ）高鈉血

51、癥高鈉血癥的治療包括兩方面： 一是治療導致水分丟失的原發(fā)病， 二是糾正高滲狀 態(tài)。需要注意的是當患者血容量下降時首先應補充等張的晶體液以糾正循環(huán)功能障 礙。在高鈉血癥糾正過程中應注意血清 Na 降低不宜過快。在發(fā)生高鈉血癥的數(shù)分鐘內， 腦細胞即可因水向胞外的移動而縮小， 同時胞內滲透壓升高， 隨著胞外其他電解 質進入胞內， 數(shù)小時后腦組織體積可部分恢復。 其后的細胞內有機物質的聚集可 以進一步提高胞內滲透壓， 腦組織體積恢復，這一過程需要數(shù)天的代償時間。此時 如過快的降低血清 Na 濃度，由于細胞內仍處于高滲狀態(tài)，胞外水份進入細 胞內的速度超過細胞內電解質及有機物質排出速度可導致腦水腫。 出現(xiàn)

52、昏迷，抽 搐甚至死亡。急性高鈉血癥（起病數(shù)小時內）可以稍快但不宜超過每小時1mmol /l 的下降速度。而對于發(fā)生較長或病史不清楚的患者血清鈉降低速度最高不能 超過每小時 0.5mmol/l ，一般控制在每天下降 10mmol/l 左右，治療目標為降低 至 145mmol/l（ 3 ）低鈉血癥院內發(fā)生的低鈉血癥很大程度上是可以避免的，最多見原因是由于攝取入水量超過機體排除量而導致，因此對住院患者應謹慎使用各類低張性液體。低鈉血癥并非總會導致血漿下降， 因為影響滲透壓的因素除了鈉離子還包括葡萄 糖，尿素，乙醇等其他有機溶質。細胞膜對這些溶質的通透性是不一樣的，如葡萄 糖不能自由透過細胞膜，而尿素

53、則可以通過，由于習慣上用“張力”指代溶液中不 能透過細胞膜的顆粒所造成的滲透壓， 因此低鈉血癥又以此分為低張性和非低張 性低鈉血癥。多因水潴留引起， 嚴重時可引起腦水如當嚴重高血糖或甘露醇輸入時， 此時 同時伴細胞的脫水。 因而又被稱為轉移低張性低鈉血癥中稀釋性低鈉血癥最常見， 腫。高張性低鈉血癥時水由胞內向胞外移動，盡管血清鈉濃度下降但血漿滲透壓升高， 性低鈉血癥。低鈉血癥治療中最重要的是避免糾正過快導致的滲透性脫髓鞘作用， 多發(fā)生于糾正 速度超過 12mmol/l/ 天，少數(shù)即使在 9 10mmol/l/ 天也有可能發(fā)生， 因此糾正最 高速度不宜超過 8mmol/l/ 天，嚴重者在最初幾個

54、小時內可以達到 12 mmol/ l/ 天， 一旦臨床表現(xiàn)緩解或血清達到 125 130 mmol/l 應立即停止快速糾正。1）低張性低鈉血癥有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 低血容量時則首先應給予等張性的生理鹽水。 尿液濃縮（滲透壓 200mOsm/l ）且無低血容量表現(xiàn)限制水攝取入給予高張性的鹽水， 同時加用速尿以避免容量負荷過重。 存在甲狀腺功能低 下及腎上腺皮質功能不全給予適當?shù)募に匮a充。尿液稀釋（透壓< 200mOsm/l ，而癥狀不嚴重） 限水及密切觀察癥狀嚴重（如癲癇發(fā)作或昏迷）時給予高張性鹽水 無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀限制水攝入是主要的治療手段（最大限度 <800ml/ 天） 嚴重心功能衰竭患者應用血管緊張素轉化酶抑制劑有助于水排出 絆利尿劑增加水的排出抗利尿激素異常分泌綜合征絆利尿劑應注意保證適當?shù)拟c補充2）非低張性低鈉血癥主要治療目標是原發(fā)疾病， 速尿有助于加速血清鈉的恢復。 腎功能障礙引起的非 低張性低鈉血癥主要靠透析。3、鎂鎂離子的補充方法血鎂離子濃度補充方法>1.2 mEq/l不補充1.8 mEq/l