大病歷住院病歷模板范文-醫(yī)學生大病歷模板

1、住院病歷姓名：籍貫：性別：民族：年齡：入院日期:婚姻：記錄日期職業(yè)：病史陳述三單位或住址：可靠程度:主訴：指促使患者就 診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間0 現病史: 既往史：否認高血壓、冠心病史，否 認肝炎、結核病史及其 密切接觸史，無手術史、外傷史及血制品 輸注史，無過敏史 預防接種按計劃進行。系統(tǒng)回顧: 呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰.無咳血、胸痛、呼吸困 難，無發(fā) 熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、紫纟甘，無心前區(qū)疼痛，無下肢水 腫及高血壓史。消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、 曖氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。泌尿生殖系 統(tǒng)：無尿急、尿 頻、尿痛（老年男性：排尿困難, 尿流不盡等前

2、列腺增生癥 狀）、血尿、夜尿增多以及 顏面浮 腫史。血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點、鼻fi、齒齦 出血史。內分泌及代 謝：無發(fā)育畸形.性功能改 變，第二性征變化及 性格的改變，有無閉經、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、 多飲、多食、視野障礙等史；有無皮 膚色素沉著、毛 發(fā)分布 異常等。肌肉及關節(jié)：無紅、腫、熱、痛和活動障礙史。神經系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽 搐、精神障礙、 肢體痙攣及癱瘓史。個人史：無外地久居史.無血吸蟲病疫水接 觸史，無地方病 或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物 質接觸史 生活較規(guī)律，缺乏體力活 動等不健康生活 習慣。無冶游史, 無性病史。月經及婚

3、育史：月經初潮歲，經期天，周期天，末次月 經日期，經量中等，無痛經，月經規(guī)律。適齡結婚，G2P2.育有1子1女，家庭和睦，配偶體檢，子女體健。家族史：無其他家族性 遺傳病、傳染病史，無冠心病早 發(fā)家 族史，無糖尿病、高血 壓家族史。體格檢查體溫°C脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比（內分泌科要求）般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好.體形正常，無急、慢性病 容，自主體位，表情自然.神志 清楚，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜：色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見水腫、 出血點、皮疹、蜘蛛痣、皮下結節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。淋巴結：耳前、枕后、頜下、頸部、鎖骨上、

4、腋窩及腹股溝 等淺表淋巴結未及。頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。眼：眉毛分布均 勻，無稀疏 脫落，眼瞼無水腫.無倒睫。眼球無異常凸出及凹陷。眼球運動正常,無震顫。結膜無充血、無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明無白斑雙側瞳孔等大等圓,直徑2mm ,直接、間接對光反射存在。調節(jié)反射，輻轅反射存在。耳：耳廓外形正常，外耳道通 暢，無異常分泌物，乳突無 壓 痛，聽力粗測正常。鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢.無 出血，無 異常分泌物.各鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬嚎诖綗o紫纟甘，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒舗齒義齒.牙 齦無出血無溢 膿，舌苔薄白，伸舌居中無震 顫，咽

5、無充血' 懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。頸部：雙側對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏 動或頸靜脈怒張。氣管居中.甲狀腺無腫大.未及結節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓 對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、 壓痛。胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張。肺臟：視診：雙側呼吸運動對稱，肋間隙正常。觸診：胸廓擴張度對稱.語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：叩診清音.肺下界在 鎖骨中線第6肋間、雙側腋中線第8肋間、雙側肩胛線第10肋間，肺下界移動度7厘米。聽診：雙肺呼吸音 清，未聞干濕羅音及哮鳴音。語音傳導對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無異常搏動及隆起，未見明顯

6、心尖搏動。觸診：心尖搏動位于第五肋間左鎖中線內0.5cm處，范圍1-5cm ,無彌散。無抬 舉樣心尖搏動。各瓣膜 區(qū)未及震顫無心包摩擦感。叩診：心、臟左右濁音界如下右肋'可左2n2.52.53.53IV6V8左鎖骨中線距正中線7.5厘米。聽診：心率次/分，律齊，心音有力.A2=P2,未聞及額外心 音及心臟雜音.未聞及心包摩擦音。周圍血管：雙側橈動 脈及足背動脈搏動對稱正常，脈搏 次/ 分。無交替脈，無水沖脈.無脈搏短 纟出.無奇脈。毛細血管 搏動征陰性。未聞及大血管槍擊首0視診：腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張.無疤痕J 無胃腸型及蠕動波，無疝。觸診：腹軟無緊張.無異常包塊，無壓

7、痛、反跳痛。劍下肋 下未觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphy' S征陰性。腎未及叩診：全腹叩鼓音，無肝、脾、 腎區(qū)叩擊痛.移動性濁音陰 性。聽診；腸鳴音正常.5次/分.無氣過水聲。未聞腹部血管雜肛門、外生殖器：（未查） 脊柱四肢：脊柱外形正常無 側凸，各向活動度正常，無壓痛, 無直接、間接叩擊痛。四肢外形正常，各向活 動度正常，肌 力正常對稱，肌張力正常，雙側無下肢靜脈曲張及水腫，浮 離試驗陰性，無杵狀指/趾。神經系統(tǒng)：腹壁淺反射存在，雙側肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射存在。雙側膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及 Kemig 征陰"生，雙側 Babinski 征、Hoffmann 征、Gorden 征及Oppenheim征陰性。?？茩z查輔助檢查病歷摘要患者姓名，性別，年齡因“莊訴】于【入院時間】入院。【現病史】.查體體溫°C，呼吸 次/分.脈搏 次/分, 血壓mmHg ,皮膚黏膜正常.全身淺表及局部淋巴 結未及