安全監(jiān)督備案表

1、建設(shè)工程施工安全監(jiān)督備案表附表1:施工安全工程名稱匚程地址監(jiān)督編號(hào)工程造價(jià)結(jié)構(gòu)層數(shù)建筑面積公章項(xiàng)目建設(shè)單位年月日負(fù)責(zé)人姓名電話公章項(xiàng)目監(jiān)理單位年月日總監(jiān)姓名電話施工單位公章安全生產(chǎn)項(xiàng)目年安全生產(chǎn)考核月日許可證書號(hào)專職安全安全生產(chǎn)考核名合格證書編號(hào)電話名合格證書編號(hào)經(jīng)理生產(chǎn)管理人員竣聯(lián)系電話備注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、監(jiān)督機(jī)構(gòu)各持一份，并加蓋建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位公章。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單附表2:工程名稱順通綜合樓內(nèi)裝修標(biāo)段施工安全監(jiān)督編號(hào)、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單如涉及請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)里打=/（一）基坑支護(hù)、降水工程開挖深度超過寸 3m （含 3m）或吊未超彳寸

2、 3m 但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的J 口 L J JV()（）基坑（槽）支護(hù)、降水工程。（一）二方開挖工程()開挖深度超過 3m （含3m）的基坑（槽）的二方開挖工程。()（二）模板工程及支撐體系()1. 各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。2. 混凝二模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度 10m及以上；施工總荷載 10kN/m()2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐()水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝二模板支撐工程。3.承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。（四）起重吊裝及安裝拆卸工程()( )1 , " 一 a"1.

3、采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，日單件起吊重量在10kN 及以上的起重（）吊裝工程。2.米用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。()3.起重機(jī)械設(shè)備-身的安裝、拆卸。()（五）腳手架工程()1.搭設(shè)咼度24m及以 的洛地式鋼管腳手架工程。()2.附著式整體和分片提升腳手架工程。()3.懸挑式腳手架工程。()4.吊籃腳手架工程。()5.自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。（）6.新型及異型腳手架工程。6.搭設(shè)咼度50m及以 洛地式鋼管腳手架工程。()7.提升咼度150m及以附著式整體和分片提升腳手架工程。()8.架體咼度20m及以 懸挑式腳手架工程。()（五）拆除、爆破工程()10.采用爆破拆除的工程。()11.碼頭

4、、橋梁、咼架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）()體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。12.可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的()拆除工程。13.文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制氾圍的拆除工程。()（六）其它()10.施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。()11.跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架()和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。12 開挖深度超過 16m 的人工挖孔樁工程。( ) /13.地、暗挖工程、頂管工程、水、作業(yè)工程。（）5 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性/J

5、 / 1 丿 111 ' 1 <> *1 r J 11I-JL411 1J / L> 1 口/、1 r J ' 1 H J / 1> 1 |()較大的分部分項(xiàng)工程。其他情況請(qǐng)附表書面說明在上述危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工前，我公司承諾將督促施工單位、監(jiān)理單位按照建質(zhì),2009? 87號(hào)文件要求編制專項(xiàng)方案、組織專家論證、建立危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理制度，并督促其按確定的方案施工。建設(shè)單位（蓋章）4附表7:施工安全監(jiān)督告知書（建設(shè)單位名稱）：你單位提供的資料符合相關(guān)要求，同意辦理（工程名稱，施工安全監(jiān)督編號(hào):）施工安全監(jiān)督手續(xù)。你單位在辦理完施工許

6、可手續(xù)后，應(yīng)及時(shí)告知我站（科），我站（科）將組織施工安全7聯(lián)系人:，聯(lián)系電話:監(jiān)督工作交底會(huì)，明確監(jiān)督人員和監(jiān)督工作計(jì)劃，正式實(shí)施監(jiān)督工作。我站（科）將組織監(jiān)督人員，對(duì)施工過程中工程建設(shè)責(zé)任主體的安全生產(chǎn)行為、請(qǐng)予支持、配合。施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)狀況和安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化開展情況進(jìn)行隨機(jī)抽查。為順利開展施工安全監(jiān)督工作，特告知以下事項(xiàng):1 .監(jiān)督人員實(shí)施施工安全監(jiān)督時(shí)，有權(quán)米取下列措施：要求工程建設(shè)責(zé)任主體提供有關(guān)安全生產(chǎn)文件和資料；要求責(zé)任主體回答有關(guān)安全生產(chǎn)問題；進(jìn)入施工現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)督抽查；對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)隱患，要求責(zé)任主體限期整改或停工整改。2 .監(jiān)督人員到施工現(xiàn)場實(shí)施安全監(jiān)督抽查時(shí)，工

7、程建設(shè)責(zé)任主體可要求其出示有效執(zhí)法證書。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)督人員存在濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等行為，可及時(shí)向我站（科）舉報(bào)投訴。舉報(bào)投訴電話:簽發(fā)人:告知書接收人簽字:（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章）建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件現(xiàn)場踏勘表工程名稱施工安全監(jiān)督編號(hào)工程地址建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位序號(hào)審查項(xiàng)目名稱審查結(jié)論1建設(shè)單位與施工單位在施工合同中已經(jīng)明確項(xiàng)目安全防護(hù)、文明施工措施總費(fèi)用及撥付計(jì)劃。2建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位已制疋建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度， 并已確疋本單位施工現(xiàn)場安全管理人員。3施工單位已建立健全安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底等規(guī)章制度和操 作規(guī)程，已簽訂安全文明施工承諾書。4施工單位已結(jié)合工程

8、特點(diǎn)編制了施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方按規(guī)疋程序?qū)徟．叀?施工單位巳為工程項(xiàng) 目制疋了重大危險(xiǎn)點(diǎn)源監(jiān)控措施和安全事故應(yīng)急救 援預(yù)案。6施工現(xiàn)場臨時(shí)用電付合規(guī)氾要求。7施工現(xiàn)場環(huán)境和衛(wèi)生符合規(guī)范要求。8施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播E 等地下管線資料、氣象和水文觀測(cè)資料、相鄰建筑物（構(gòu)筑物）及地下工.壬口存斤石¥ 歡必I 的石忖口0+十41 P 人施工現(xiàn)程的有關(guān)資料的交接證明材料齊全。施工現(xiàn)場已設(shè)置了圍檔， 打圍牢固嚴(yán)密。 已懸掛“五牌一圖”；已懸掛“重 大危險(xiǎn)占源公示牌。G場進(jìn)出口地坪和主要道路已經(jīng)硬化；沖洗設(shè)備、污水沉淀池已配備9完成；大門出入口及道路通

9、行區(qū)、材料堆放區(qū)、材料加工區(qū)分區(qū)設(shè)置。施工現(xiàn)場“二通一平”已完成。工作區(qū)域和生活區(qū)域分開設(shè)置，并保持一 定的安全距離。民工宿舍、食堂、廁所、浴室已建成并能正常使用，且符 合相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求。10口 1 口1 1t ”J J 宀 J：人 7*0監(jiān)督機(jī)構(gòu)規(guī)疋的其他保障安全施工具體措施的資料。審查意見：審查人員：_日施工安全監(jiān)督工作計(jì)劃匚程名稱施工安全監(jiān)督編號(hào)建設(shè)單位匚程地址施工單位開工日期監(jiān)理單位竣工日期監(jiān)督人員信息:姓名:執(zhí)法證號(hào):姓名:執(zhí)法證號(hào):含有超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程情況：共有項(xiàng)。具體包括:在施工安全監(jiān)督周期內(nèi)，計(jì)劃對(duì)該工程進(jìn)行施工安全抽查次。另附：施工安全監(jiān)督工作計(jì)劃書（

10、監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章） 年 月附表#:施工安全監(jiān)督交底會(huì)議記錄8附表9:工程名稱抽查依據(jù)形象進(jìn)度施工安全監(jiān)督抽查記錄施工安全監(jiān)督編號(hào)計(jì)劃專項(xiàng)其他抽查內(nèi)容經(jīng)抽查，施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)主要存在以下問題:處理意見及要求:建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人（簽字）：（簽字）：其他人員項(xiàng)目總監(jiān)（簽字）：（簽字）：9監(jiān)督人員（簽字） 注：本表可復(fù)印，檢查人員與受檢項(xiàng)目各持一份。附表12:責(zé)令限期整改通知書（單位名稱）：11你單位建設(shè)的（工程名稱，施工安全監(jiān)督編號(hào):），經(jīng)抽查發(fā)現(xiàn)存在以下問題:述問題，違反了以下法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的規(guī)定:請(qǐng)你單位對(duì)上述問題于日前完成整改，并將整日前報(bào)送我站（科）改完成的相關(guān)資料于通知書

11、接收人簽字:（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章）附表9:你單位建設(shè)的口， 號(hào):停工整改通知書（單位名稱）：（工程名稱，施工安全監(jiān)督編），經(jīng)抽查發(fā)現(xiàn)存在以下問題：述問題，違反了以下法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的規(guī)定:月日起，在范圍內(nèi)停止施工，對(duì)上述問題立即進(jìn)行整改。整 改完畢后，請(qǐng)將整改完成的相關(guān)資料于 年月日前報(bào)送我站（科），并提出恢復(fù)施工申請(qǐng)。經(jīng)我站（科）查驗(yàn)通過后，方可恢復(fù)施工。請(qǐng)你單位于通知書接收人簽字:（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章）13附表11:恢復(fù)施工通知書（單位名稱）：月日向你單位建設(shè)的19工程名稱發(fā)出停整改通知書（編口號(hào):部位停止施。你單位已按有關(guān)要求進(jìn)行了整改處理，并上報(bào)了安全隱患整改報(bào)告。經(jīng)我站（科）查驗(yàn)，符合復(fù)工要求，現(xiàn)通知你單位自日開始恢復(fù)該工程施。希望你單位能夠吸取本次教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好后續(xù)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作。通知書接收人簽字:（監(jiān)督機(jī)構(gòu)蓋章）I止施工安全監(jiān)督告知書（建設(shè)單位名稱）：編號(hào):因你單位建設(shè)的程（施工安全監(jiān)督施工，自本告知書下發(fā)之日起，我站（科）上對(duì)該工程的施工安全監(jiān)督。請(qǐng)你單位在該工程中止施工期間，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理。工程恢復(fù)施工前，應(yīng)向我站（科）辦理恢復(fù)施工安全監(jiān)督手續(xù)。告知書