胃炎住院病歷(共3頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上姓名：陳靜病區(qū)：內科病區(qū)性別：女出生地：貴州省畢節(jié)地區(qū)赫章縣年齡：43歲住址：赫章縣古基鄉(xiāng)著多村田邊組民族：漢族入院日期：2012-09-11 08:20婚姻:已婚記錄日期：2012-09-11 12:37職業(yè)：農民病史陳述者：患者本人主 訴： 上腹部疼痛伴反酸惡心2天現病史： 自訴2天前因暴飲暴食后出現上腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛，與進食無明顯關系。無明顯加劇，伴反酸，惡心，欲吐，無嘔血，黑便，腹瀉及里急后重，無頭昏、頭痛、昏迷，無咳嗽咳痰咯血、胸痛，無心悸氣促呼吸困難，無尿頻、尿急、尿痛及血尿，曾就診于桃園村衛(wèi)生室、診斷為“胃炎”，予以“奧美拉唑”口服后反酸減輕，疼痛

2、無明顯好轉，今日為求治療入我院，門診以“急性胃炎”收住院。病來精神、飲食、睡眠差，大小便如常，體重無明顯變化。既往史：既往身體健康，否認手術外傷史，否認食物藥物過敏史，否認肝炎、結核、傷寒，菌痢病史，否認遺傳性疾病。 個人史：生長于原籍，生活條件一般，無疫區(qū)涉足史，無不良嗜好。 疾病。 月經婚育史： 13歲初潮，月經周期28天，行經4-6天，色暗紅，量中等，無痛經。20歲結婚2男1女，身體健康。家族史： 家族中否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認肝炎、結核、傷寒、菌痢、等病史，否認其他傳染性、遺傳性疾病。 體 格 檢 查T：36.5 P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 m

3、mHg一般情況：發(fā)育正常 ,營養(yǎng) 中等 ，面容痛苦 ，主動體位 ，查體合作 。皮膚粘膜：皮膚 正常 ，彈性 正常 ，無 水腫， 無 黃疸，無 皮疹，無 出血點，毛發(fā)分布 正常 。淺表淋巴結：淺表淋巴結 無 腫大、無 壓痛。頭部及其器官：頭顱無畸形、無腫塊。瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側瞳孔等圓等大 ，直徑約3.5mm,對光反射存在 。耳無畸形，外耳道無分泌物。雙側乳突無壓痛，雙耳聽力正常 。鼻無畸形，通氣好 ，無分泌物，各鼻副竇均無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，齒齦無出血、 無溢膿?？谇徽衬o出血點、 無 潰瘍，咽不充血，扁桃體 不腫大 。頸部：頸軟對稱 ，無頸靜脈怒張、 無異常搏動，甲狀腺正

4、常 ，氣管居中 。胸部：胸廓兩側對稱，無局部突出、無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側呼吸動度相等，肋間隙無增寬、變窄。兩側語音震顫正常相等 ，無胸膜摩擦感。兩肺叩診音清 、呼吸音粗 ，雙下肺可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心濁音界正常 ，心率 76 次分,心律整齊 。心臟各瓣膜區(qū)無病理性雜音。腹部：腹平坦 ，左右對稱 ，腹壁靜脈無怒張， 無皮疹、無瘢痕、無腸型及蠕動波、無局限性隆起。全腹柔軟 ，上腹部有壓痛、無反跳痛及肌肉緊張，無振水音。膽囊：未觸及 Murphys征(-)麥氏征（-）,肝臟：未觸及，脾臟：未觸及 ，雙腎：未觸及 。肝濁音界 存在 ，肝區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊

5、痛。腸鳴音5次/分 ，腹部聽診無血管雜音。肛門和外生殖器：外生殖器正常 ，肛門無異常 。脊柱和四肢：脊柱生理彎曲度正常 ，無畸形，無側彎活動自如 。無壓痛、無叩擊痛。四肢各關節(jié)無紅腫，無肌肉萎縮，活動自如，無水腫。神經系統(tǒng)：神經系統(tǒng)巴彬斯基征陰性， 奧苯海姆氏征陰性 ，克尼格氏征陰性 ，余無特殊。?？魄闆r： 陳靜，女，43歲，因“上腹部疼痛伴反酸惡心2天”入院。PE: T：36.5 P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg。腹平坦 ，左右對稱 ，腹壁靜脈無怒張， 無皮疹、無瘢痕、無腸型及蠕動波、無局限性隆起。全腹柔軟 ，上腹部有壓痛、無反跳痛及肌肉緊張，無振水音。膽囊：未觸及 Murphys征(-)麥氏征（-）,肝臟：未觸及，脾臟：未觸及 ，雙腎：未觸及 。肝濁音界 存在 ，肝區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音5次/分 ，腹部聽診無血管雜音。與無特殊輔 助 檢 查胸片結果未見明顯異常.心電圖提示：竇性心律，st改變。血常規(guī)結果： WBC11.5×109/L ,Rbc4.1×1012/L ,Hb1