下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療進展

1、下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療進展北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 劉昌偉教授 1手術(shù)時機和指征 下肢動脈硬化閉塞癥并非一種單獨的疾病，而是全身性動脈粥樣硬化在下肢的局部表現(xiàn)。因病人多合并有冠心病、高血壓、糖尿病等，主要危及病人生命的是心腦血管疾病，因此是預示病人預后的重要佐證。據(jù)統(tǒng)計因動脈硬化引起間歇性跛行患者的5年死亡率可達50，而重癥下肢缺血(critical limbischemia，CLI)患者則高達70。如此高的死亡率似乎并未引起臨床醫(yī)生的足夠重視。因此，對于下肢動脈硬化閉塞癥真正意義上的治療不僅要重視技術(shù)的提高，更要重視全身伴隨性疾病的診治。不能單憑影像檢查結(jié)果作為選擇手術(shù)的依據(jù)，一定要根據(jù)病

2、人的臨床癥狀和全身情況綜合考慮，選擇合理的治療措施。間歇性跛行患者的治療應當以藥物治療為首選，當藥物治療無效或患者生活質(zhì)量受到明顯影響時，可考慮血管重建(手術(shù)或腔內(nèi)治療)。即Fon-taine m、lV期患者的治療目標是緩解疼痛，治愈潰瘍、感染，挽救肢體，提高病人生活質(zhì)量和延長壽命。治療指征的掌握上主要以血管重建為主，同時要注意全身合并癥的處理。術(shù)前需要評估：血管病變是否適合做血管重建手術(shù)；病人是否合并有嚴重的心腦血管疾病和外科治療禁忌證。對于合并嚴重心腦血管疾病的高?；颊撸蚱渖A期并不樂觀，一期截肢是一個合理的選擇。但是多數(shù)病人難以接受，因此建議在可能需要一期截肢之前進行造影或CTA檢查

3、，明確有無血管重建的可能性?？傮w來說，下肢動脈重建(手術(shù)或腔內(nèi)治療)的主要適應證應當是：嚴重的間歇性跛行；靜息痛；肢端缺血性潰瘍和壞疽。2 TASC分級與治療方式的選擇TASC分級是迄今比較全面論述下肢動脈硬化閉塞癥診治的指南性文件，對臨床有重要指導意義。為了在外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療兩者間做出合理選擇，TASC將主髂動脈硬化閉塞與股腘動脈硬化閉塞按病變形態(tài)分為4級：“A”級病變局限，有較好的預期結(jié)果，應該通過腔內(nèi)技術(shù)來治療；“B”級病變稍有延長，但權(quán)衡手術(shù)與腔內(nèi)治療的危險性和預期通暢情況，仍然以腔內(nèi)治療為主；“C”級病變通過手術(shù)重建有較好的效果，但對伴有高危因素的患者可以嘗試選擇創(chuàng)傷小的腔內(nèi)技

4、術(shù)；“D”級病變則應當選擇手術(shù)治療。對于預期手術(shù)或腔內(nèi)治療相同的情況下，應當以腔內(nèi)治療為首選。循證醫(yī)學資料證實，血管腔內(nèi)治療可減少并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡率，創(chuàng)傷小，恢復快，還有再次手術(shù)的機會。但是TASC分級并不是指導治療的惟一標準，在某些情況下，需要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和治療條件進行選擇。3血管成形術(shù)(PTA)對比一期支架植入以往觀點認為，支架植入僅適用于下肢PTA后出現(xiàn)夾層或彈性回縮。但隨著支架產(chǎn)品的進步與更新，支架植入已經(jīng)獲得優(yōu)于PTA的臨床效果，特別是對于鈣化嚴重、閉塞性病變和內(nèi)膜下的PTA后，一期支架植入明顯優(yōu)于單純PTA。有研究發(fā)現(xiàn)髂動脈PTA與支架植入兩者結(jié)果相似，5年通暢率均可以達到80

5、以上。近期的臨床隨機試驗證實，股腘動脈支架植入較單純PTA在1年內(nèi)有更高的一期通暢率。4下肢動脈旁路術(shù)有證據(jù)表明，自體靜脈作為腹股溝下動脈的搭橋材料比人工血管有較高的通暢率，大隱靜脈作為搭橋材料既可倒置也可原位，通暢率沒有差別，但自體靜脈存在取材有限的問題。而應用四氟乙烯(PTFE)材料的人工血管行股腘動脈(膝上)旁路術(shù)，適于自體靜脈條件差或大隱靜脈已經(jīng)被取出的患者，一般認為PTFE人工血管膝上旁路術(shù)的2年通暢率可達到或接近7080，而膝下通暢率則只有3040。當人工血管需要移植到膝下動脈時，有學者建議可以在其遠端吻合口建立動靜脈瘺以期提高通暢率。但隨機試驗表明增加遠端的動靜脈瘺并不能提高通暢

6、率，不推薦這種做法，而在膝下動脈或遠端吻合口使用靜脈補片或袖口已經(jīng)在一些病例中認為可行，盡管目前還缺少對照試驗的證據(jù)。人工血管遠端聯(lián)合靜脈構(gòu)成復合旁路至膝下可使2年通暢率提高到50以上，因此膝下動脈旁路術(shù)應當選擇自體靜脈或復合旁路術(shù)。5外科手術(shù)聯(lián)合血管腔內(nèi)治療廣泛多節(jié)段動脈硬化閉塞癥是造成CLI的主要原因。該病的傳統(tǒng)治療方法是主髂股腘動脈系列旁路術(shù)，雖然遠期通暢率較高，但創(chuàng)傷較大，尤其對老年和高?；颊呖蓪е率中g(shù)危險性增加。近年來，術(shù)中髂動脈支架聯(lián)合股腘動脈旁路術(shù)的雜交技術(shù)已經(jīng)得到越來越多的應用，成為治療多節(jié)段動脈硬化閉塞癥的重要手段。這種腔內(nèi)治療聯(lián)合外科手術(shù)的方法可避免系列旁路術(shù)需要開腹的巨大

7、創(chuàng)傷，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，尤其為高危重癥患者提供了治療機遇。6腘動脈以下病變的治療腘動脈以下血管腔內(nèi)治療的指征主要是挽救肢體，利用特殊擴張球囊通過介入手段迅速重建下肢血流，為潰瘍的愈合贏得時間，達到救肢的目的。目前還缺少膝下動脈病變的手術(shù)或腔內(nèi)治療的對比研究，但是有較多的臨床證據(jù)推薦對膝下動脈病變首選腔內(nèi)治療。根據(jù)筆者的經(jīng)驗和文獻報道，膝下動脈成形術(shù)的技術(shù)成功率可達90以上，盡管膝下動脈成形術(shù)的再狹窄率高，但是再狹窄是一個逐漸的過程，隨著再狹窄的形成，側(cè)支循環(huán)也隨之逐漸建立和代償。同時，PTA失敗并不影響隨后的旁路手術(shù)。7發(fā)展前景微創(chuàng)動脈重建技術(shù)如腔鏡下主動脈重建或內(nèi)鏡下獲取自體

8、靜脈已經(jīng)在一些國家開展；腔內(nèi)技術(shù)與手外科術(shù)的聯(lián)合應用實現(xiàn)了降低手術(shù)創(chuàng)傷的目的；半封閉式內(nèi)膜切除術(shù)目前也正受到廣泛關注；下肢動脈藥物涂層支架與裸支架比較的隨機臨床試驗正在進行中，初步結(jié)果顯示藥物涂層支架的結(jié)果優(yōu)于裸支架；臨床隨機試驗證實，聚四氟乙烯薄膜(ePTFE)覆膜支架的應用也獲得明顯優(yōu)于PTA的臨床結(jié)果，但目前國內(nèi)還沒有引進這種ePTFE覆膜支架；利用1一放射源進行血管腔內(nèi)近距離照射在預防再狹窄方面的研究已經(jīng)獲得初步理想結(jié)果，但普遍開展仍需要更大范圍及更長時間的試驗研究。近年來在基因治療和干細胞移植領域都提出了治療性血管生成的新思路?；蛑委煂乐刂w缺血患者的作用還在試驗的初期，初步實驗

9、結(jié)果顯示血管內(nèi)皮細胞生長因子可刺激新生血管的生成，但到目前為止還缺少大宗安慰劑對照、雙盲、大樣本病例的臨床研究。干細胞移植近年來發(fā)展較快，在下肢缺血治療方面初期報道效果較為滿意。但是干細胞研究尚有較多問題有待解決，作用機制尚不明確，在安全性、能否獲取特異分化、足夠的干細胞、有效的移植方法、是否聯(lián)合應用細胞生長因子等方面仍需較多的探索?？傊?，下肢動脈硬化閉塞癥是一種復雜疾病，應著眼于全身情況，根據(jù)病情和病變形態(tài)選擇合適的治療方式，要嚴格掌握血管重建的適應證。認識下肢缺血，減少治療彎路 隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對周圍血管疾病認識的提高，越來越多的下肢動脈硬化閉塞癥患者得到早期診斷和早期治療，但

10、同時誤診率仍相當驚人。很多患者由于對這種病不了解，往往僅憑癥狀、下肢皮膚表現(xiàn)和以往的經(jīng)驗去選擇骨科、基本外科、神經(jīng)科、皮膚科、中醫(yī)科等就診，掛錯號、亂求醫(yī)現(xiàn)象普遍。據(jù)統(tǒng)計這種情況在臨床上有50-60左右。這些患者由于長期不能得到及時有效的治療，以致錯過了最佳治療時機，同時患者不得不承受病痛和經(jīng)濟的雙重壓力。我院門診經(jīng)常接診到類似的病人，患者來診時因動脈硬化病變嚴重而喪失手術(shù)機會，更有甚者已出現(xiàn)肢體壞死，造成不可挽回的后果。人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，老齡化社會的提前到來，特別是高血壓、高血脂、高血糖“三高”病人的增多，下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率出現(xiàn)逐年上升的趨勢。最近的一項美國流行病學

11、調(diào)查顯示70歲以上人群中發(fā)病率為10，40-70歲發(fā)病率為1-2，每年有10萬人次接受外科治療。我國在華東地區(qū)的流行病學調(diào)查顯示，50歲以上的人群中，下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率為0.76，而70歲以上的人群發(fā)病率可高達18。所以在這里，我們認為有必要就下肢動脈硬化閉塞癥疾病的常見表現(xiàn)和治療情況作一闡述，希望能夠幫助廣大患者少走彎路，早日得到救治。令人欣喜的是，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心，開展了針對下肢缺血的一系列臨床治療和科研工作，如動脈架橋手術(shù)、血管腔內(nèi)支架介入等，并在國內(nèi)率先開展了微創(chuàng)技術(shù)與外科手術(shù)相結(jié)合治療多節(jié)段動脈硬化閉塞癥，臨床效果顯著。 一下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)一般來說，下肢動脈

12、硬化閉塞癥早期沒有明顯癥狀，而患者最早感覺的癥狀常常是“間歇性跛行”，具體的表現(xiàn)是：步行一段距離后，無其他原因出現(xiàn)小腿無力、麻木，酸脹，甚至疼痛，不得不被迫停止走路，站定休息幾分鐘后癥狀消失，再次行走一定距離后癥狀再次出現(xiàn)。剛開始可能走300500米，隨著下肢動脈硬化病變的加重，跛行距離也會縮短，甚至最后可發(fā)展到只能走50米、10余米。這種現(xiàn)象是因為下肢動脈硬化、管腔狹窄或閉塞，造成下肢遠端肌肉缺血而引起的。當步行一段路程后，小腿肌肉營養(yǎng)要求增多，耗氧量增多，代謝產(chǎn)物也增多，這時病變的血管已不足以承擔所增加的供血任務，肌肉便發(fā)生缺血、缺氧和代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)疼痛，站定休息，肢體供血逐漸得到代償

13、而改善，因而癥狀便自然消失了。如果出現(xiàn)了間歇性跛行的癥狀，就意味著應該到醫(yī)院的血管外科門診做進一步檢查了，然而不幸的是，大部分患者并不能對間歇性跛行有著應有的警覺和認識，有人認為這是“關節(jié)炎”、“老寒腿”，甚至有人會認為這是年老體衰的正?，F(xiàn)象，延誤診斷和治療，最后肢體缺血加重、壞死。下肢動脈硬化閉塞癥的早期癥狀輕微，不易察覺；隨著病變的進展，血管狹窄加重，會出現(xiàn)間歇性跛行的表現(xiàn)，如果沒有及時的接受正規(guī)的治療，病變會更加進展和加重，患者會逐漸出現(xiàn)足部、下肢的酸麻、無力癥狀，不能行走或僅僅能慢慢行走很短的距離，甚至會出現(xiàn)疼痛、足趾發(fā)黑、壞死、疼痛難忍，夜不能眠，這稱作靜息痛，大部分病人只有在這個階

14、段才會想到、或者才被其他科室的醫(yī)生推薦到血管外科門診。因此，如果患者能夠提高對下肢動脈硬化閉塞癥的認識，在早期出現(xiàn)癥狀時及時到血管外科就診，就可以早日擺脫病魔糾纏造成的痛苦，還可以提高手術(shù)成功率和救肢率。二.關于下肢動脈硬化閉塞的檢查1.自我檢查：除了認識到諸如上述關于下肢動脈硬化閉塞癥的癥狀，最簡單的方法莫過于檢查自己的足背動脈、脛后動脈的搏動。足背動脈位于足背部大拇趾和第二趾肌腱中間，脛后動脈位于內(nèi)踝內(nèi)后側(cè)，用食指輕輕按放于此部位，即可捫到動脈的搏動，同時可以兩側(cè)對照，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)的動脈摸不到，或者雙側(cè)強度不一致，或足部皮溫較其他部位發(fā)涼，那么就可能需要到醫(yī)院去進一步檢查了。 &#

15、160; 2. 踝肱指數(shù)（ABI）腳踝部的動脈血壓和上肢（肱動脈）血壓的比值稱作踝肱指數(shù)（ABI），正常人ABI值應當大于或等于1。如果小于0.9，說明有下肢動脈供血不足，如踝肱指數(shù)小于0.5，說明下肢缺血嚴重。踝肱指數(shù)越低，說明下肢缺血越嚴重。踝肱指數(shù)是診斷下肢動脈有否狹窄和閉塞的簡便方法。3. 輔助檢查  關于血管檢查設備種類很多，例如血管彩色超聲掃描、CT血管重建(CTA)、核磁血管顯像、血管造影等。其中血管彩超檢查經(jīng)濟、安全、快速、有效，是常用的篩查方法；核磁血管顯像常用于腎功能不全，不能耐受造影劑的患者；動脈造影檢查雖然屬于有創(chuàng)檢查，但對于顯示動脈的形態(tài)

16、、流速、尤其是判斷流出道條件方面，仍起著不可代替的作用；協(xié)和醫(yī)院近年來引進的雙源64排CT對于診斷下肢血管病變有著重要的價值，這種方法準確性高，安全、無損傷、無痛苦，基本可以替代動脈造影檢查，是我們診斷下肢動脈硬化閉塞癥的主要方法。 三下肢動脈硬化閉塞與其他疾病的鑒別出現(xiàn)間歇性跛行，并不一定都是下肢動脈硬化閉塞癥。血管閉塞引起的間歇性跛行有兩個特點：一是疼痛的部位多在小腿，小腿部位肌肉疼痛；二是出現(xiàn)無力或疼痛后，原地站立一會（23分鐘）就可以緩解，又能行走，走到一定距離后又產(chǎn)生疼痛。  有些骨科疾病如腰椎管狹窄、腰椎間盤突出等影響到下肢的神經(jīng)時，也可以出現(xiàn)間歇性跛行或下肢麻

17、木、疼痛的癥狀，但疼痛的部位主要是在大腿或小腿的外側(cè)，有向下放射的感覺，行走一段距離出現(xiàn)疼痛癥狀后，原地站立并不能緩解，需要蹲下或坐下一段時間后才可緩解，檢查時會發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度并不涼，足背動脈或脛后動脈搏動良好。  四下肢動脈硬化閉塞癥的治療  北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心在下肢動脈硬化閉塞癥的治療上有一系列行之有效的規(guī)范治療措施，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。特別是在國內(nèi)率先開展的微創(chuàng)技術(shù)與外科手術(shù)相結(jié)合的方法，救治了大量重癥患者，挽救和病人肢體。下肢動脈硬化閉塞癥的治療，主要是根據(jù)患者的臨床癥狀、疾病的嚴重程度、和CTA等影像檢查結(jié)果采取相應的治療措施。主要包括藥物治療

18、、手術(shù)治療、血管腔內(nèi)微創(chuàng)介入治療以及介入與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療。  1.藥物治療：包括應用抗血小板、抗凝、擴血管、降脂、降纖等藥物。  2.手術(shù)治療：根據(jù)病變的部位和程度、患者的一般情況采取不同的手術(shù)方法，傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括腹主動脈髂或股動脈人造血管搭橋術(shù)；腋動脈股動脈人造血管搭橋術(shù)；股動脈股動脈人造血管搭橋術(shù)；股動脈腘動脈人造血管或大隱靜脈搭橋術(shù)等。  3.介入治療：指的是動脈腔內(nèi)球囊擴張成形術(shù)、動脈內(nèi)支架植入等。 五下肢動脈硬化閉塞癥的預防動脈硬化為全身性動脈疾病，可以累及冠狀動脈、腦動脈、頸動脈、主動脈以及下肢動脈。據(jù)報道，經(jīng)動

19、脈造影證實，60%80%的下肢動脈硬化閉塞癥患者有至少一支冠狀動脈病變；約12%-25%的下肢動脈硬化閉塞癥患者合并有頸動脈狹窄；同時，確診有冠狀動脈與腦血管疾病的患者中，約1/3的男性與1/4的女性有下肢動脈疾病。動脈粥樣硬化的主要危險因素有吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥等，因此，每個患者可以大致評估自己有無此類的危險因素，并進行積極的預防措施。 1. 吸煙：大規(guī)模流行病學研究發(fā)現(xiàn)，吸煙增加發(fā)生下肢動脈疾病的危險達26倍，增加間歇性跛行的危險達310倍，約80%以上的下肢動脈疾病患者目前正在吸煙或有吸煙史。 3. 高脂血癥：與下肢動脈疾病相關的血脂異常包括總膽固醇水平升高

20、、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低和高甘油三脂血癥?？偰懝檀妓矫可?0 mg/dL，發(fā)生下肢動脈疾病的危險增加大約5%10%。4. 高血壓：一般認為，高血壓增加發(fā)生下肢動脈疾病的危險，分別增加男性和女性人群發(fā)生間歇性跛行的危險2.5和4倍，且其危險性與高血壓嚴重程度呈正比。 總之，治療下肢動脈硬化閉塞癥的關鍵在積極控制動脈硬化的危險因素，同時要早期診斷，早期治療。相信隨著人們對該病認識的不斷提高，下肢動脈硬化閉塞癥將會是可以控制的疾病。慢性下肢動脈硬化性閉塞癥 動脈硬化是一種全身性疾病，好發(fā)于某些大、中型動脈，如腹主動脈、髂動脈、股、腘動脈

21、等。病變動脈內(nèi)膜增厚、增生及血脂浸潤，形成粥樣斑塊，并可伴有鈣化，導致動脈管腔狹窄、形成血栓和管腔閉塞等，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀。這種疾病稱之為動脈硬化閉塞癥。其病理特點是：病變血管內(nèi)膜增生、粥樣斑塊形成，動脈中層強力纖維往往發(fā)生退行性改變，而動脈外膜可保持完整。病變常呈節(jié)段性、多好發(fā)于動脈分叉起始部的后壁及動脈主干彎曲或受壓的部位。動脈狹窄常成緩慢進行性發(fā)展，導致遠端肢體組織成慢性缺血狀態(tài)，而當粥樣斑塊破潰或脫落，基底粗糙造成血小板及纖維蛋白物質(zhì)的停滯粘附，產(chǎn)生血栓使動脈管腔閉塞，甚至血栓可向動脈上、下端蔓延，使肢體缺血加重甚至造成急性缺血壞死。診斷1. 發(fā)病年齡：中、老年多見，多為5

22、070歲之間。 2. 多合并有全身性動脈硬化，如：心、腦血管硬化閉塞性疾病。3. 臨床癥狀：臨床癥狀主要分為4期：輕微主訴期：患肢輕度涼、麻，活動后易疲勞。此時患肢側(cè)支循環(huán)較好，患肢缺血癥狀輕。間歇性跛行期：這是下肢動脈硬化閉塞癥特征性癥狀，即活動后患肢出現(xiàn)疲乏無力、痙攣、疼痛等癥狀，休息1-5分鐘后癥狀迅速緩解或消失，可以繼續(xù)行走，而在行走相同距離后再次出現(xiàn)上述癥狀。間歇性跛行性疼痛一般認為是缺血后肌肉代謝產(chǎn)物的積儲所致。靜息痛期：由于動脈狹窄或閉塞嚴重、側(cè)支循環(huán)不足，使患肢在休息時也感到疼痛、麻木和感覺異常。當平臥時由于流體動力學關系，肢體動脈灌注壓降低，患肢缺血癥狀更為嚴重?；颊叱Ｐ枵玖?/p>

23、或抱足而坐，徹夜難眠。組織潰瘍、壞死期：肢體慢性缺血、組織營養(yǎng)不良基礎上可以發(fā)生經(jīng)久不愈的缺血性潰瘍或干性壞疽，合并感染時可有濕壞疽。4、臨床體征：缺血肢體皮膚蒼白、溫度降低、皮膚變薄、汗毛脫落，指甲增厚、感覺遲鈍等，甚至有缺血性潰瘍、壞疽。肢體遠端動脈（如足背動脈、脛后動脈）搏動減弱或消失。Buergers 試驗(+): 病人仰臥,膝關節(jié)伸直并高舉雙下肢,約3分鐘后患肢足趾、足掌不蒼白或蠟黃色，指壓時缺血現(xiàn)象更為明顯，病人感到麻木或疼痛加重。病人肢體放平后再坐起，將患足垂于床邊，足部顏色潮紅或呈紫紅色或斑塊狀紫紺。此現(xiàn)象說明患肢供血不足，稱為Buerger 氏征陽性。5、輔助檢查：踝/肱指數(shù)

24、：踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓之比，稱為踝/肱指數(shù)（ABI）,正常人ABI為0.9-1.3; 間歇性跛行者ABI多在0.35-0.9之間,而靜息痛患者的ABI常低于0.4-0.5。 節(jié)段動脈壓測定：利用多普勒儀測量髂、股、腘、脛動脈不同節(jié)段壓力和波形，并分別與肱動脈壓比較，以確定閉塞性病變的部位。 彩色多普勒超聲顯像檢查：通過超聲顯像和多普勒血流測定可以直接觀察到動脈狹窄或閉塞病變的程度及范圍，是一種較準確的無創(chuàng)檢查方法。核磁共振血管造影（MRA）：MRA可以提供類似血管造影的周圍血管解剖形態(tài)，但有假陽性，不能取代動脈造影。 動脈造影：是診斷動脈狹窄或閉塞的金標準，在了解動脈病變的同時，還要了

25、解遠端動脈流出道情況，這對決定下肢血管重建手術(shù)很有意義。什么是下肢動脈硬化閉塞癥？ 下肢動脈硬化閉塞癥是指由于下肢動脈粥樣硬化造成的動脈狹窄或閉塞，影響下肢的血供，引起患者運動功能障礙。嚴重時甚至危及患者肢體，引起嚴重的靜息痛，潰瘍或壞疽，甚至被迫截肢。 下肢動脈硬化閉塞癥的治療方法有哪些？1 藥物治療，主要包括血管活性藥物，抗血小板藥物，他汀類降脂藥物的使用，同時配合行走鍛煉，戒煙和其他危險因素的控制。這些治療方法主要適用于輕度，早期的動脈硬化閉塞癥。2 腔內(nèi)微創(chuàng)治療，使用球囊、支架等將狹窄或閉塞的病變進行擴張。這種治療方法主要適用于短段的狹窄或閉塞性疾病。3 血管重建手術(shù)，使用自體靜脈或人

26、工血管等材料進行血管旁路手術(shù)，主要適用于長段的狹窄或閉塞性疾病。4 血管重建手術(shù)結(jié)合腔內(nèi)微創(chuàng)治療，主要適用于多節(jié)段的動脈硬化閉塞性疾病，這已經(jīng)成為我院血管外科的特色性治療方法。所以，下肢動脈硬化閉塞癥的患者，應該在醫(yī)師的指導下，進行系統(tǒng)，規(guī)范的治療，有效的改善生活質(zhì)量。腿痛莫輕視，警惕血管?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)篇 楊老今年70歲，身體還不錯，就是查出有糖尿病10年多了，平常愛和老伴兒一塊去晨練，溜溜彎兒，可最近1年，老人家發(fā)現(xiàn)走道不如從前，走個兩三百米，小腿就酸的不行，得停住站會兒。今年冬天，這腿的毛病重了，最多只能走個百來步，也沒法遛彎兒了，有時待在家里也會覺得小腿發(fā)涼，又酸又痛，老伴兒總說楊老是

27、“老寒腿”，穿厚點就好了。前兩天實在熬不住，去醫(yī)院一查，不查不知道，一查真是嚇一跳，兩條腿的血管都堵了。 隨著冬季的來臨，很多老年人也像楊老這樣，開始出現(xiàn)活動后腿部酸疼，甚至走路一瘸一拐，許多人往往認為是受涼了，“老寒腿”發(fā)作了?？墒沁@“老寒腿” 到底是怎么一會事呢？它就是每年隨著氣溫下降而發(fā)作或加重的下肢動脈硬化閉塞癥。血管外科的專家提醒，這種疾病需盡早到醫(yī)院檢查治療。一、什么是下肢動脈硬化閉塞癥？人體的動脈好比一個輸油管道，動脈血每時每刻在動脈中流動，就好比人體內(nèi)的原油，心臟就像一個油泵，通過不同管道將能量源源不斷輸送至各組織器官，通向下肢的管道主要包括胸主動脈、腹主動脈、髂動脈、股動脈、

28、腘動脈及小腿的動脈。下肢動脈硬化閉塞癥是指動脈粥樣硬化斑塊在動脈內(nèi)壁上形成，隨著斑塊不斷增大，管腔逐漸狹窄，管道通暢性受到影響，流向下肢的血流就會減少，狹窄到一定程度甚至完全堵塞時，供應下肢的血流不能滿足需要，就會出現(xiàn)下肢缺血癥狀。二、下肢動脈硬化閉塞癥常見嗎？下肢動脈硬化閉塞癥屬于血管外科范疇，是一種很常見的疾病。在我國，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，及人口老齡化，被診斷為下肢動脈硬化閉塞癥的病例有逐年增多趨勢。中國目前大約有2000萬患者，估計每年還會繼續(xù)增加約60萬人。本病在歐美國家更為多見，據(jù)文獻報告，70歲以下人群為3-10%，70歲以上人群為15-20%。該病患者大部分為

29、男性，多在老齡人群中發(fā)病。 三、什么原因容易導致下肢動脈硬化閉塞癥？ 下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)生與生活方式密切相關。飲食結(jié)構(gòu)不夠健康，嗜好甜食，偏好高飽和脂肪食物如紅肉，過多攝入食鹽，缺少運動，體重超標易發(fā)生糖尿病、高血壓或高血脂疾病。而糖尿病、吸煙、高血壓和高血脂是下肢動脈疾病的四大殺手。糖尿病可以增加下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病3-5倍，而且，合并糖尿病的患者，病變往往比其它患者要嚴重的多。吸煙是公認的人類健康殺手，同樣吸煙也可以造成動脈收縮，促使動脈狹窄，加速動脈硬化的形成，加重肢體缺血，是下肢動脈粥樣硬化的主要危險因素之一。長期的高血壓可引起血管損傷，容易形成斑塊造成狹窄。高血脂造成血液粘稠度

30、增加，也容易發(fā)生血管狹窄，導致下肢動脈硬化性閉塞癥。 環(huán)境也與下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)生關系密切。寒冷、潮濕的環(huán)境容易發(fā)病，所以北方的發(fā)病率較高，天氣變冷，血管收縮，也會導致原有病變的加重，因此，下肢動脈硬化癥患者經(jīng)常在冬天出現(xiàn)癥狀惡化。四、下肢動脈硬化閉塞癥有什么癥狀？ 下肢動脈硬化閉塞癥早期常表現(xiàn)為發(fā)涼、麻木，腿部肌肉會出現(xiàn)痙攣，俗稱“抽筋”，由于這些早期癥狀并不典型，很容易與其他病混淆，所以常會被病人誤認為是老年人缺鈣或是腰椎病，誤診誤治，延誤了自己的病情。因此要提醒出現(xiàn)了以上這些癥狀的病人，應到正規(guī)醫(yī)院的血管外科通過科學的檢查手段確診。如果病變繼續(xù)發(fā)展，就會出現(xiàn)跛行癥狀。醫(yī)生把這種疾病引

31、起的跛行稱為“間歇性跛行”，特點是在行走約數(shù)百米至數(shù)十米后，出現(xiàn)下肢疼痛，通常表現(xiàn)為小腿肌肉的酸痛，也可以是下肢其它部位的疼痛，患者被迫停下休息一段時間后疼痛緩解，可再繼續(xù)行走，繼續(xù)活動疼痛可以反復出現(xiàn)。隨著病變的加重，出現(xiàn)疼痛的距離越來越短，從幾百米到最后的十幾米，甚至幾米，需及時治療。如果出現(xiàn)跛行癥狀仍沒有診治，病變繼續(xù)惡化，就會出現(xiàn)“靜息痛”，患者即使在不運動的時候仍然會有下肢疼痛，尤其在夜間入睡時更重，使得患者寢食難安，精神緊張。這個階段患者必須趕緊積極治療，否則就會進入疾病晚期。進入晚期后，腳上即使破了一點也非常不容易愈合，下肢逐漸出現(xiàn)壞死，最終只能截去壞死肢體，嚴重的甚至危及生命。

32、五、 腿疼都是得了下肢動脈硬化性閉塞癥嗎？那么，是不是所有的跛行、腿痛患者都患有下肢動脈硬化閉塞癥？腰椎疾病可以導致腿痛、跛行。腰椎疾病的疼痛為從腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足的放射痛，通常坐下或者蹲下休息可緩解癥狀。另外，骨質(zhì)疏松、關節(jié)炎都可以表現(xiàn)為下肢疼痛。所以老年人出現(xiàn)無明顯原因的肢體疼痛時要進行血管方面的檢查，以免誤診。生活中存在著一種將下肢動脈硬化閉塞、靜脈曲張、靜脈炎、深靜脈血栓形成等諸多血管外科疾病統(tǒng)稱為“脈管炎”的現(xiàn)象，這也是一個誤區(qū)。其實“脈管炎”是血管外科疾病中的一種，全稱是“血栓閉塞性脈管炎”，好發(fā)于有吸煙史的青壯年男性。“脈管炎”在癥狀上與“下肢動脈硬化

33、閉塞癥”有相似之處，但二者并非同一疾病，治療方式有所不同，需在正規(guī)醫(yī)院的血管外科明確診斷，對癥治療。六、下肢動脈硬化閉塞癥危險嗎？許多老百姓認為，下肢動脈硬化閉塞癥就是“老寒腿”，挺常見的，穿暖和點，或者在小診所抓點藥，開點止痛片，貼個膏藥，熬過這個冬天就沒事了。但是，從下肢動脈硬化閉塞癥的癥狀發(fā)展可以看出，這個疾病具有相當?shù)奈ｋU性，如不及時去正規(guī)醫(yī)院診治，將嚴重影響生活質(zhì)量，有截肢甚至死亡的危險。我們通過一組數(shù)據(jù)了解這種疾病的危險性：所有下肢動脈硬化閉塞癥患者5年的死亡率為10-15，“間歇性跛行”患者5年死亡率為30%，而出現(xiàn)“靜息痛”、潰瘍壞疽的重癥患者，其5年死亡率高達70%，重癥患者

34、1年的截肢率達30。七、怎樣知道得了下肢動脈硬化閉塞癥？下肢動脈硬化閉塞癥如此危險，一定要盡早就醫(yī)。然而，由于該病早期的癥狀不夠典型，患者一定不要自我診斷，自我治療，這樣一方面會延誤病情，另外濫用藥也會對身體造成危害。病人應該到有血管外科專科的正規(guī)醫(yī)院通過科學的檢查手段確診。比如動脈壓力測定、下肢動脈彩超、CTA、核磁共振（MRI）等，這些檢查有助于判斷是否存在肢體動脈狹窄與閉塞。必要時醫(yī)生還會建議行動脈造影檢查，向血管內(nèi)注入在放射線下顯影的造影劑，利用X線準確的顯示血管內(nèi)病變的位置和程度。八、下肢動脈硬化閉塞癥的治療方法有哪些？ 下肢動脈硬化閉塞癥一經(jīng)診斷，就要盡早開始治療，避免病情惡化。治

35、療包括一般常規(guī)治療、藥物治療、腔內(nèi)介入治療和手術(shù)治療，血管外科醫(yī)師會根據(jù)患者病情的輕重選擇不同的治療方法。一般治療包括：戒煙，戒煙可以明顯延緩病情的繼續(xù)加重；合理安排膳食，多食用低鹽、低糖、高纖維素和含有不飽和脂肪酸的植物性食物，如豆類水果、蔬菜等；進行適當?shù)牟叫绣憻?，堅持每日?shù)次散步60 min，可增加患肢側(cè)支循環(huán)的形成，改善缺血，對行走困難的患者介紹一種運動方法，即患肢抬高1-2min、下垂2-3min、平臥2-3min，足部旋轉(zhuǎn)，屈伸，反復鍛煉20-30min；注意足部護理，保暖，避免肢體受傷。一般治療還包括積極治療糖尿病、高血壓、高血脂等誘發(fā)下肢動脈硬化的疾病。除了按時服用降糖藥、降壓

36、藥和降血脂藥控制好血糖、血壓和血脂外，對于跛行癥狀較重的患者，血管外科醫(yī)師還會給患者開一些擴張動脈的藥物、抗血小板藥物或抗凝的藥物，必要時開一些止痛藥，這些藥物的主要作用在于控制疾病的繼續(xù)發(fā)展、改善肢體缺血、緩解疼痛和促使?jié)冇?。大部分患者的病情通過一般治療和藥物治療都可以得到有效控制。只有一部分重病患者，如嚴重跛行影響生活質(zhì)量，出現(xiàn)“靜息痛”，甚至肢體潰瘍壞疽的患者需要采取腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。腔內(nèi)治療也被稱為介入手術(shù)，是指選擇人體相對表淺沒有病變的血管，如大腿根部的動脈、肘部的動脈等，用特殊的穿刺針穿一個小眼，從這個穿刺眼放入一些特殊的導絲和導管，在X線的監(jiān)視下，到達病變血管，用特殊的球囊

37、擴張狹窄動脈，然后用特制的金屬支架支撐狹窄部位，達到治療的目的。腔內(nèi)治療不是開刀，治療后只在人體上留下一個穿刺的針眼，對血管以外的任何組織都不造成傷害，患者創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復快。但腔內(nèi)治療并不一定適合所有患者，有些病變更加嚴重的患者仍然需要開刀手術(shù)，疏通狹窄的部位，有時需使用自體血管或人造血管“搭橋”，將血液通過新建的“橋”重新輸送到病變遠端的血管。無論是腔內(nèi)治療還是開刀手術(shù)，手術(shù)后，依然需要藥物治療，藥物起到鞏固術(shù)后療效、延緩疾病復發(fā)的作用。下面通過幾個病例了解下肢動脈硬化閉塞癥的手術(shù)治療：病例一：女性患者， 66歲，右足發(fā)涼伴麻木1年，間歇性跛行6月， 癥狀呈進行性加重，發(fā)展至行走約50

38、米即出現(xiàn)跛行，既往高血壓病史30年。就診我院血管外科，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股淺動脈中下段近乎閉塞。住院后行“右股淺動脈球囊擴張、支架置入術(shù)”。術(shù)后患者癥狀完全緩解。點評：該患者下肢動脈硬化癥狀典型，檢查顯示患者病變動脈近乎閉塞，但病變長度尚短，適于腔內(nèi)治療，結(jié)果病變動脈擴張成功，置入記憶合金支架2枚，患者癥狀完全緩解。病例二：男性患者，54歲，雙下肢發(fā)涼、間歇性跛行4年，伴行走后腰部、臀部酸痛不適，無靜息痛，自認為腰椎病，予理療但效果不理想，近半年加重，行走約30米即出現(xiàn)跛行，既往高血壓病史10年。就診我院血管外科，檢查發(fā)現(xiàn)腹主動脈、雙髂動脈完全閉塞。住院后行“腹主-雙股動脈人工血管搭橋術(shù)”。術(shù)后患者

39、跛行癥狀消失，行走自如。點評：該患者出現(xiàn)下肢癥狀4年，但一直誤認為腰椎病未就醫(yī)，癥狀加重后就診發(fā)現(xiàn)血管完全閉塞，已不適于行腔內(nèi)治療，行血管搭橋術(shù)后患者癥狀完全緩解。病例三：女性患者，87歲，雙下肢發(fā)涼9個月，左下肢間歇性跛行半年，行走100米距離后出現(xiàn)酸痛，休息后緩解，癥狀進行性加重，兩周前患者出現(xiàn)左足趾蹼間破潰，疼痛明顯，破潰面逐漸增大，無法愈合，既往糖尿病史30年。就診我院血管外科，檢查發(fā)現(xiàn)左股動脈中下段閉塞。住院后行“左股-腘動脈自體大隱靜脈搭橋術(shù)”。術(shù)后2周患者破潰傷口愈合，左下肢跛行癥狀消失。點評：下肢動脈硬化癥患者在日常生活中需要很小心避免外傷，對缺血的肢體，即使微小的創(chuàng)傷也可能無

40、法愈合，甚至發(fā)生感染最終導致肢體壞死，該患者在發(fā)生外傷后及時就診，搭橋術(shù)后創(chuàng)面愈合，肢體得到救治。病例四：男性患者，52歲，雙下肢間歇性跛行1年，右下肢加重半月，行走距離減少至50米，右足趾間形成潰瘍，靜息痛明顯，既往高血壓病史5年，糖尿病史20年，吸煙30年。就診我院血管外科，檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢動脈粥樣硬化并斑塊形成，右小腿三支動脈節(jié)段閉塞。住院后行右側(cè)股淺動脈球囊擴張、右脛前動脈、脛后動脈球囊擴張成形術(shù)。術(shù)后患者右足疼痛明顯好轉(zhuǎn)，右足趾間潰瘍愈合。點評：糖尿病患者下肢動脈硬化癥病變往往更加嚴重，且小腿動脈多易受累，一旦發(fā)生潰瘍，截肢率很高，過去對小腿動脈沒有很好的治療方法，近年出現(xiàn)了一種新的技

41、術(shù)，可以對小腿動脈進行擴張，極大的提高了肢體救治率。病例五：男性患者，66歲，右下肢間歇性跛行2年，癥狀逐漸加重，1月前出現(xiàn)右足趾發(fā)黑，步行約3-5米后疼痛即明顯加重，靜息痛明顯，仍未予診治，發(fā)黑范圍擴大，發(fā)展至右足壞疽，患者病情危重，近2周無法入睡，既往高血壓病史20年，糖尿病史10年，吸煙30年。就診我院血管外科，檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢動脈硬化，右髂總動脈、右股淺動脈、腘動脈及脛前、脛后動脈閉塞。住院后行左股-右股深動脈恥骨上人工血管架橋，右大腿中段截肢術(shù)。術(shù)后患者疼痛緩解，身體狀況明顯改善，截肢傷口愈合順利。點評：由于治療不及時，該患者病情已發(fā)展至終末期，肢體出現(xiàn)壞疽，截肢不可避免，由于這些患者

42、的肢體缺血嚴重，手術(shù)傷口的愈合存在極大困難，因此，仍需采取必要的腔內(nèi)或搭橋手術(shù)促進截肢傷口的愈合。該患者經(jīng)過及時救治，挽救了生命，截肢傷口也順利愈合。 九、怎樣才能預防下肢動脈硬化閉塞癥？預防為本，科學的健康的生活方式和良好的生活習慣可以極大的降低發(fā)病的危險性：（1）戒煙；（2）低鹽、低脂肪、低糖的清淡飲食，多食新鮮蔬菜、水果等富含維生素的食物；（3）適當?shù)慕∩礤憻捒梢钥刂企w重，等于經(jīng)常讓血管做體操，可以增強彈性，防止老化；（4）善于調(diào)整情緒，避免長期精神緊張壓抑；（5）注意保暖，但不可用暖水袋暖腳或熱水泡腳，部分患者可能因皮膚感覺減退、對熱不敏感而發(fā)生燙傷。定期到醫(yī)院行正規(guī)全面的身

43、體檢查，能夠早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、高血脂等下肢動脈硬化閉塞的誘發(fā)因素。當發(fā)現(xiàn)自己患有這些疾病時，就有必要在醫(yī)生的指導下服用降血壓、降血糖或降血脂的藥物，避免下肢動脈硬化閉塞的易患因素。最后提醒廣大老年朋友，如果出現(xiàn)下肢不適，既不要諱疾忌醫(yī)，也不要亂投醫(yī)，盡快到有血管外科的正規(guī)醫(yī)院就診查明病因。否則，本來通過保守治療或是簡單的手術(shù)方案就能改善癥狀、穩(wěn)定病情的早期下肢動脈硬化，就會發(fā)展為嚴重的“靜息痛”甚至潰瘍壞疽，此時再治療不僅增加了治療花費，而且延誤了最佳的治療時機。下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心主任 劉昌偉下肢動脈硬化閉塞癥(Lower Extremity Ather

44、osclerotic Occlusive Disease, LEAOD)是血管外科常見病，是導致慢性下肢缺血的主要原因，其發(fā)病率隨年齡而增加，Criqui統(tǒng)計65歲以上的男性約10%患有下肢動脈硬化閉塞癥，而75歲以上則有20%的發(fā)病率1；北美60歲以上的高血壓病人中有近25%患有慢性下肢缺血2。下肢動脈硬化閉塞癥總的發(fā)病率在55歲以前，每年達到5， 而>55歲后，發(fā)病率可達4.5%3。 下肢動脈硬化閉塞癥是全身動脈硬化的局部表現(xiàn)。在我們的一組158例嚴重多節(jié)段動脈硬化閉塞癥患者中，50%以上合并有心腦血管疾病，25%以上合并有糖尿病。嚴重的合并癥是導致臨床治療效果欠佳和死亡率高的主要原

45、因之一。因此，在下肢缺血的治療中，不僅要注重肢體血管的重建，更要重視心、腦、腎等全身重要臟器功能情況。根據(jù)作者經(jīng)驗，對于Fontaine期和IIa期患者首先選擇藥物治療，可使多數(shù)患者癥狀得到控制或緩解；對于IIb期，在用藥治療的前提下，根據(jù)病人年齡、全身情況和對生活質(zhì)量的要求采取相應的治療措施，高齡和全身合并疾病嚴重的患者盡量避免外科手術(shù)治療，以藥物治療或者血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療為首選；對于FontaineIII期和IV期患者，單純藥物治療難以有效，多需手術(shù)或血管腔內(nèi)治療。 下肢動脈硬化閉塞癥手術(shù)治療的主要適應癥是：嚴重的間歇性跛行，靜息痛，肢端缺血性潰瘍和壞疽。手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療都是針對重癥下

46、肢缺血患者藥物治療無效時所采取的重要救肢方法。LEAOD的主要外科治療方法有：1.自體大隱靜脈旁路術(shù)，包括原位靜脈旁路術(shù)和到置的大隱靜脈旁路術(shù)，只要大隱靜脈條件好，應當作為首先的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，而且自體靜脈取材相對創(chuàng)傷較大，有傷口愈合不良等并發(fā)癥的可能。目前多數(shù)學者認為，自體大隱靜脈旁路術(shù)的遠期通暢率優(yōu)于人工血管的通暢率9，10。但是Ballotta11的一項前瞻性研究卻顯示PTFE人工血管與自體大隱靜脈膝上旁路術(shù)的1年、3年和5年通暢率在統(tǒng)計學上沒有顯著性差異。Sala12的研究也顯示自體靜脈與人工血管膝上旁路術(shù)的4年通暢率分別為82.2%和80.6%，其4年二期通暢率分別達到84.7%和79.5%，統(tǒng)計學上沒有顯著性差異。根據(jù)我們的經(jīng)驗，無論選擇那種移植材