閉塞性細(xì)支氣管

1、一例閉塞性細(xì)支氣管炎并發(fā)縱隔氣腫的護(hù)理教學(xué)查房主查者：主查者： 黎文苑黎文苑指導(dǎo)老師：指導(dǎo)老師：衛(wèi)惠群衛(wèi)惠群2016-4-22 查房目的2 了解閉塞性細(xì)支氣管了解閉塞性細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn)炎的臨床表現(xiàn) 掌握掌握 閉塞性細(xì)支氣管炎并發(fā)縱隔氣腫閉塞性細(xì)支氣管炎并發(fā)縱隔氣腫患者的護(hù)理患者的護(hù)理基本情況3床號(hào)：23床 姓名：麥寶文 住院號(hào)：542372性別：女 年齡：21歲 入院時(shí)間：2016-3-30主訴：異基因造血干細(xì)胞移植后14月，反復(fù)咳嗽，憋喘，氣促9月入院診斷：1、閉塞性細(xì)支氣管炎 2、急性髓系白血病 3、同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植后 4、G-CSF動(dòng)員的供體淋巴細(xì)胞輸注后 5、慢性移植

2、物抗宿主?。ㄆつw，口腔 眼 肝臟）病情介紹 現(xiàn)病史：u 患者入院3天前，咳嗽、咳痰、氣促加重，不能平臥。靜息時(shí)即氣促，為進(jìn)一步治療收入我區(qū)。u3-31胸部CT示：縱膈多發(fā)氣腫，頸部、右側(cè)胸壁及腋窩、兩側(cè)肋間隙、壁層胸膜下多發(fā)皮下氣腫。u予預(yù)防性抗炎，抗真菌及護(hù)肝、平喘等對(duì)癥治療.4病情介紹u4-1 患者憋喘氣促加重，間中咳嗽咳痰，咳少量白色粘稠痰，間中胸悶，考慮縱膈氣腫。胸前區(qū)、頸部觸及皮下氣腫。建議外科手術(shù)治療，患者家屬拒絕。予加強(qiáng)霧化。u4-7 患者氣促好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，床邊胸片示皮下氣腫較前減少。頸部、胸前區(qū)仍可觸及少量皮下氣腫。u4-13 頸部、胸前區(qū)已經(jīng)無(wú)皮下氣腫。氣促緩解，咳嗽咳痰，

3、咳少量白色粘痰。u現(xiàn)患者仍有活動(dòng)后氣促，間中咳嗽咳痰，咳少量白色粘痰。 訴間中胸悶。病情介紹 既往史既往史：u20月前確診急性髓系白血病 ，行“同細(xì)胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后14月”u9月前出現(xiàn)咳嗽、憋喘、氣促，活動(dòng)后氣促。多次在入院治療，外院診斷“肺部感染并閉塞性細(xì)支氣管炎” 個(gè)人史：無(wú)特殊 家族史：無(wú)特殊 飲食：進(jìn)口進(jìn)食 睡眠：睡眠質(zhì)量一般 排泄：大小正常 自理能力：ADL評(píng)分 65分，需要協(xié)助大小便，穿衣，洗澡。 精神狀態(tài)：精神較差，疲乏 家庭情況：家庭和睦 經(jīng)濟(jì)狀況：一般 應(yīng)從性：應(yīng)從性一般，家屬患者配合治療。7治療 予預(yù)防性抗炎，抗真菌及護(hù)肝、平喘等對(duì)癥治療。 予普米克Q6H霧

4、化治療。 體格檢查T(mén)： P： R： Bp：神經(jīng)系統(tǒng)：肺部視診：觸診：聽(tīng)診：9輔助檢查 血?dú)夥治?0 日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目3-314-5二氧化碳分壓41.841.7Ph值7.4447.435氧分壓137.6（83-108）170.5 凝血四項(xiàng) D-二聚體 418 日期項(xiàng)目3-30凝血酶原時(shí)間11.5纖維蛋白原3.95凝血酶原活動(dòng)度132（70-120）PPT比率0.89輔助檢查輔助檢查 血細(xì)胞分析輔助檢查輔助檢查 日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目3-304-54-12白細(xì)胞7.910.09 （4-10）8.27中性粒細(xì)胞比率87% （40-70）68.3% 62.2單核細(xì)胞比率2.6（3.4-9）13.78.9淋巴

5、細(xì)胞數(shù)0.8（0.9-5.2）1.82.4嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0（0.05-0.3）0.020.01 肝功八項(xiàng)輔助檢查輔助檢查 日期項(xiàng)目3-314-54-12谷丙轉(zhuǎn)氨酶 203.9115 （5-40） 46.8總蛋白65.456.9（65-85）64.9白蛋白4035.236.9Y-谷氨酰轉(zhuǎn)苷酶789.7（5-50）691493.8 CX3生化八項(xiàng)輔助檢查輔助檢查 日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目3-304-5葡萄糖10.3（3.9-6.1）3.91尿素氮5.32.9肌酐3341鉀3.024.07鈉136139氯99102鈣2.222.42二氧化碳26.327 免疫八項(xiàng)輔助檢查輔助檢查 日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目3-11免疫

6、球蛋白G5.16（6-16）免疫球蛋白A1.7免疫球蛋白M0.34（0.6-2）輔助檢查 床邊胸片3-311、擬兩上胸腔少量積氣，兩肺組織壓縮約小于5%，縱隔氣腫。頸部、右側(cè)胸壁皮下氣腫。2、擬兩肺少許炎癥。3、右膈胸膜粘連。4-71、縱隔氣腫。并兩側(cè)頸部、右側(cè)胸壁皮下多發(fā)氣腫。2、兩肺散在滲出灶，右下肺稍著。3、擬右膈胸膜粘連。輔助檢查 胸部CT3-311、縱膈多發(fā)氣腫，頸部、右側(cè)胸壁及腋窩、兩側(cè)肋間隙、壁層胸膜下多發(fā)皮下氣腫。2、雙肺多發(fā)輕度支擴(kuò)、感染4-151、縱膈右旁少量積氣殘留，余縱膈氣腫吸收。頸部、右側(cè)胸壁及腋窩、兩側(cè)肋間隙、壁層胸膜下多發(fā)皮下氣腫基本吸收。2、兩肺支擴(kuò)、感染。右邊

7、中肺含氣不全，右下肺后基底段感染較前增多，余病灶部分較前吸收減少。護(hù)理問(wèn)題 1、氣促 2、縱膈氣腫18輔助檢查 床邊胸片3-311、擬兩上胸腔少量積氣，兩肺組織壓縮約小于5%，縱隔氣腫。頸部、右側(cè)胸壁皮下氣腫。2、擬兩肺少許炎癥。3、右膈胸膜粘連。4-71、縱隔氣腫。并兩側(cè)頸部、右側(cè)胸壁皮下多發(fā)氣腫。2、兩肺散在滲出灶，右下肺稍著。3、擬右膈胸膜粘連。護(hù)理措施1.氣促時(shí)間護(hù)理問(wèn)題依據(jù)護(hù)理措施效果跟蹤3-30 4-1患者靜息時(shí)即感氣促，咳嗽，憋喘。血氧濃度波動(dòng)在95%-96%.間中訴胸悶?；颊弑锎瑲獯佥^前加重，咳嗽、咳少量白粘痰。 1、指導(dǎo)患者臥床休息，床上大小便，家屬協(xié)助翻身及簡(jiǎn)單的生活護(hù)理

8、，避免患者大幅度移動(dòng)身體，避免與家屬聊天。2、予氧療，低流量雙腔鼻導(dǎo)管吸氧。2L/min。3、予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度，定時(shí)記錄患者生命體征。4、囑患者進(jìn)食富含易消化，富含營(yíng)養(yǎng)的食物，細(xì)嚼慢咽，避免嗆咳少量多餐。進(jìn)食時(shí)注意保持氧管通暢。4-4 患者較前前氣促好轉(zhuǎn)，間中胸悶。 4-7 患者氣促明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕。無(wú)胸悶。護(hù)理措施1.氣促時(shí)間護(hù)理問(wèn)題依據(jù)護(hù)理措施效果跟蹤3-30 4-1患者靜息時(shí)即感氣促，咳嗽，憋喘。血氧濃度波動(dòng)在95%-96%.間中訴胸悶?；颊弑锎瑲獯佥^前加重，咳嗽、咳少量白粘痰。 5、患者病情穩(wěn)定，氣促緩解時(shí)，皮下氣腫吸收后，血氧濃度能維持在96%-99%，可以適當(dāng)其教

9、會(huì)改變體位，例如可以保持半坐臥位和坐位，有利于咳嗽咳痰，促進(jìn)痰液引流。6、 患者自覺(jué)晨起后胸悶，囑其胸悶時(shí)堅(jiān)持氧療，臥床休息，減少活動(dòng)量。放松心情，轉(zhuǎn)移注意力，避免加重氣促。4-10 患者氣促仍活動(dòng)后氣促，間中咳嗽，咳少量白粘痰。護(hù)理措施2.縱隔氣腫時(shí)間時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題依據(jù)依據(jù)護(hù)理措施護(hù)理措施效果跟蹤效果跟蹤3-31床邊胸片兩肺組床邊胸片兩肺組織壓縮約小于織壓縮約小于5%，縱隔氣腫。，縱隔氣腫。頸部、右側(cè)胸壁頸部、右側(cè)胸壁皮下氣腫。皮下氣腫。1、醫(yī)生予針頭穿刺放氣擠壓排氣，、醫(yī)生予針頭穿刺放氣擠壓排氣，注意無(wú)菌操作，保護(hù)好穿刺口放氣注意無(wú)菌操作，保護(hù)好穿刺口放氣點(diǎn)皮膚防止感染。點(diǎn)皮膚防止感

10、染。2、予予密切觀察生命體征。觀察皮密切觀察生命體征。觀察皮下氣腫的面積，尤其在下氣腫的面積，尤其在48H內(nèi)，應(yīng)內(nèi)，應(yīng)警惕氣腫擴(kuò)大，如病人胸悶，呼吸警惕氣腫擴(kuò)大，如病人胸悶，呼吸困難，囑患者放松心情，臥床休息。困難，囑患者放松心情，臥床休息。如出現(xiàn)呼吸困難，面頸部皮膚腫脹，如出現(xiàn)呼吸困難，面頸部皮膚腫脹，紫紺，心動(dòng)過(guò)速，低血壓等休克征紫紺，心動(dòng)過(guò)速，低血壓等休克征象，提示縱隔氣腫氣體增加，予行象，提示縱隔氣腫氣體增加，予行皮膚切開(kāi)和胸腔閉式引流。皮膚切開(kāi)和胸腔閉式引流。3、予加強(qiáng)霧化吸入，普米克、予加強(qiáng)霧化吸入，普米克Q6H霧化吸入，囑患者霧化后有效咳嗽、霧化吸入，囑患者霧化后有效咳嗽、咳痰以

11、利于痰液排出。勿用力咳嗽、咳痰以利于痰液排出。勿用力咳嗽、咳痰，使胸腔壓力增高，不利于氣咳痰，使胸腔壓力增高，不利于氣腫的吸收。腫的吸收。4-1 患者和家屬能理解患者病情，患者和家屬能理解患者病情，患者能積極配合治療，患者氣促患者能積極配合治療，患者氣促好轉(zhuǎn)，間中胸悶。好轉(zhuǎn)，間中胸悶。4-4 患者較前前氣促好轉(zhuǎn)，間中患者較前前氣促好轉(zhuǎn)，間中胸悶。胸悶。4-7 床邊胸片示：床邊胸片示：皮下氣腫較前皮下氣腫較前減少，減少，兩側(cè)頸部、右側(cè)胸壁皮下兩側(cè)頸部、右側(cè)胸壁皮下仍存在氣腫。仍存在氣腫。護(hù)理措施2.縱膈氣腫時(shí)間時(shí)間容易容易護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題依據(jù)依據(jù)措施措施效果跟蹤效果跟蹤3-31患者動(dòng)則氣促，間患

12、者動(dòng)則氣促，間中胸悶，床邊胸片中胸悶，床邊胸片兩肺組織壓縮約小兩肺組織壓縮約小于于5%，縱隔氣腫。，縱隔氣腫。頸部、右側(cè)胸壁皮頸部、右側(cè)胸壁皮下氣腫。下氣腫。4、每天定時(shí)觀察皮下氣腫的范圍。、每天定時(shí)觀察皮下氣腫的范圍。做好交接班。做好交接班。5、囑患者多進(jìn)食蔬菜水果，多飲、囑患者多進(jìn)食蔬菜水果，多飲水，每天至少水，每天至少1500ml以上，保持以上，保持大便通暢。避免用力排便，增加胸大便通暢。避免用力排便，增加胸腔壓力，必要時(shí)可以使用開(kāi)塞露幫腔壓力，必要時(shí)可以使用開(kāi)塞露幫助排便。助排便。6、予心理護(hù)理。患者年紀(jì)較小，、予心理護(hù)理?；颊吣昙o(jì)較小，容易緊張，恐懼。像患者解釋病情，容易緊張，恐懼。

13、像患者解釋病情，放松心情，消除緊張恐懼心理，鼓放松心情，消除緊張恐懼心理，鼓勵(lì)其配合治療，提高戰(zhàn)勝疾病信心。勵(lì)其配合治療，提高戰(zhàn)勝疾病信心。4-10 患者皮下氣腫范圍縮小，患者皮下氣腫范圍縮小，觸及胸前區(qū)仍存在皮下氣腫。觸及胸前區(qū)仍存在皮下氣腫。頸部已無(wú)皮下氣腫，氣促好轉(zhuǎn)。頸部已無(wú)皮下氣腫，氣促好轉(zhuǎn)。4-13 觸摸患者皮膚胸前區(qū)和頸觸摸患者皮膚胸前區(qū)和頸部已無(wú)皮下氣腫。部已無(wú)皮下氣腫。4-15 胸部胸部CT 示：縱膈右旁少示：縱膈右旁少量積氣殘留，余縱膈氣腫吸收。量積氣殘留，余縱膈氣腫吸收。頸部、右側(cè)胸壁及腋窩、兩側(cè)頸部、右側(cè)胸壁及腋窩、兩側(cè)肋間隙、壁層胸膜下多發(fā)皮下肋間隙、壁層胸膜下多發(fā)皮下

14、氣腫基本吸收。氣腫基本吸收。閉塞性細(xì)支氣管炎 定義：閉塞性細(xì)支氣管炎(英語(yǔ):Bronchiolitis obliterans，BO),，又名縮窄性細(xì)支氣管炎，是一種罕見(jiàn)，致命且不可逆的阻塞性肺疾病。該病表現(xiàn)為因炎癥或纖維化所導(dǎo)致的細(xì)支氣管狹窄或阻塞。25病因 1、自身免疫性疾病 在自身免疫性疾病患者中，風(fēng)濕患者最常伴發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎。 2、吸入有毒煙霧 過(guò)量吸入毒氣（如二氧化硫和硫化氫氣體）可導(dǎo)致化學(xué)性肺炎，產(chǎn)生胸悶、呼吸困難、大咯血等著癥狀，使得支氣管和終末氣道纖維素滲出和肉芽組織增生，最終發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎。 3、感染后的閉塞性細(xì)支氣管炎 4、異物吸入，胃-食管返流 5、特發(fā)性狹窄病因

15、 6、同種異體造血干細(xì)胞移植術(shù)后（HSCT） 后的閉塞性細(xì)支氣管炎 閉塞性細(xì)支氣管炎是同種異體 HSCT 術(shù)后最常見(jiàn)的非感染性肺部并發(fā)癥。通常移植術(shù)后 2 年以內(nèi)發(fā)病，并持續(xù)好幾年。 7、肺移植術(shù)后的閉塞性細(xì)支氣管炎在進(jìn)行肺移植的患者中，移植肺里存在小氣道微血管數(shù)量不足的并發(fā)癥，推測(cè)可能與手術(shù)中截?cái)喾沃夤軇?dòng)脈的血供有關(guān)。這種學(xué)運(yùn)的截?cái)鄷?huì)導(dǎo)致肺自身的修復(fù)能力下降，帶來(lái)隨后的免疫或者非免疫損傷。同正常的肺相比，移植肺對(duì)免疫損害和其他傷害更為敏感，并且自身修復(fù)能力嚴(yán)重不足。在肺移植術(shù)后長(zhǎng)期生存的患者中，閉塞性細(xì)支氣管炎是常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)病機(jī)制28氣道上皮細(xì)胞和上皮下結(jié)構(gòu)的炎癥與損傷纖維過(guò)度增殖上皮細(xì)胞無(wú)效增殖在內(nèi)的異常組織修復(fù)正常細(xì)支氣管與閉塞性細(xì)支氣管