臨床中補(bǔ)鉀方法與注意事項(xiàng)

1、補(bǔ)鉀原則： 1、不宜過(guò)早（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 30-40ml/h ）2、不宜過(guò)濃（濃度不超過(guò) 0.3%）3、不宜過(guò)快（成人 30-40 滴/ 分，小兒酌減）4、不宜過(guò)多（成人每日不超過(guò) 6g）注意事項(xiàng)：1、鉀禁靜脈推注；2、 嚴(yán)重低鉀時(shí)，補(bǔ)鉀應(yīng)先快后慢，最快每小時(shí)vIgkcl，般每小時(shí) 0.75g ;注意補(bǔ)鉀 過(guò)快造成的高鉀血癥。 3-4.5g kcl 可使血鉀暫升高 1-1.5mmol/L ，補(bǔ) 10-12gkcl 可使血鉀 暫時(shí)升高2.5-3.5mmol/L ，但不久還可下降;3、不能操之過(guò)急，每日 6g 為宜;4、注意補(bǔ) Mg;5、補(bǔ)鉀最好用生理鹽水，最好不用葡萄糖溶液，否則可能會(huì)使血清鉀更低。當(dāng)

2、然濃度太高（5 %。）只能用中心靜脈補(bǔ),不然對(duì)血管的刺激很大！6 、用微泵補(bǔ)鉀容易控制速度 , 比較安全 !7 、口服 10%的 kcl 溶液吸收好 , 而且安全 , 所以低鉀患者能夠口服補(bǔ)鉀的盡量選擇口其實(shí)對(duì)于危重病患者的補(bǔ)鉀，我們往往會(huì)遇見(jiàn)這樣的情況：那就是患者血鉀非常低，甚至低于 2.5mmol/L 以下，此時(shí)是需要快速提升血鉀濃度至相對(duì)安全的水平，而危重病患者胃 腸道可能又不能使用，常規(guī)補(bǔ)鉀（ 0.3 濃度）需要帶入大量液體，這在危重病人身上往往 受到極大限制。在臨床上我們常常通過(guò)深靜脈用微量泵直接泵入10%氯化鉀，1g 氯化鉀在12 小時(shí)內(nèi)泵入，34 小時(shí)復(fù)查血鉀，而從未出現(xiàn)過(guò)血鉀過(guò)

3、高及其他相關(guān)并發(fā)癥的情況。 資料顯示可從深靜脈補(bǔ)鉀，受濃度限制?。ㄒ?yàn)閷?duì)血管刺激?。?，而速度才是至關(guān)重要的。 1gKCI/h相當(dāng)于 13mmol/h，這是允許的補(bǔ)鉀速度（20mmol/h）。故低鉀病人緊急情況下、 不能大量輸液時(shí)，可以從深靜脈泵入 10%氯化鉀。當(dāng)然胃腸道補(bǔ)鉀是最安全的。安全補(bǔ)鉀的關(guān)鍵不是濃度，而是速度20mmol/h（華盛頓內(nèi)科手冊(cè)第 30 版）。而具體的方法 應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：1. 重度缺鉀（血鉀小于 2mmoI/L）應(yīng)首選靜脈補(bǔ)鉀，尤其建議深靜脈，采用靜脈灌注泵。濃度最高不超過(guò) 60%。最常用 KCL 1g 1.5g/50ml，（20 30%。）速度不超過(guò) 20mmoI

4、/H（1.5g/H ）。由于濃度較高，應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)和測(cè)定血漿鉀 ,避免嚴(yán)重高鉀血癥和心臟停搏.如無(wú)條件開(kāi)放中心靜脈，盡管高濃度鉀對(duì)靜脈刺激極大，權(quán)衡利弊，仍應(yīng)進(jìn)行外周補(bǔ)鉀， 濃度最高不超過(guò) 30%，速度同上。注意：此時(shí)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制輸入速度，必須應(yīng)用微泵。速 度同前述。2. 血鉀接近正常以后補(bǔ)鉀以口服為主，靜脈為輔?？诜挽o脈同時(shí)進(jìn)行。濃度超過(guò)0.6%的KCl 溶液直接刺激淺靜脈導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管痙攣，形成靜脈炎，最終導(dǎo)致靜脈血栓 形成，同時(shí)由于局部高濃度 K+離子的刺激，患者的痛感強(qiáng)烈。因此，無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外 的醫(yī)療常規(guī)內(nèi)都嚴(yán)禁經(jīng)過(guò)外周靜脈輸入超過(guò)0.6%的 K+溶液，也就是說(shuō)外

5、周最高濃度是0.45%。一般來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)除 ICU 以外，基本上外周靜脈補(bǔ)鉀都使用 0.3%的氯化鉀溶液，補(bǔ) 充速度雖然慢一點(diǎn)，但是安全系數(shù)則要高得多且不容易出現(xiàn)糾紛（國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，安全第一）口服補(bǔ)鉀：10%的 KCL 每次 10ml，每日 3-4 次?？梢约尤氲匠戎懈纳瓶诟?，宜加用 胃 黏膜保護(hù)劑 ，減少高濃度的鉀對(duì)對(duì)胃黏膜的刺激造成胃黏膜糜爛出血。對(duì)于口服補(bǔ)鉀的一 個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)就是口服補(bǔ)鉀不會(huì)引起高鉀血癥，所以口服補(bǔ)鉀同樣要注意監(jiān)測(cè)血鉀。3. 還可以灌腸補(bǔ)鉀，但應(yīng)用較少?？捎蒙睇}水20ml+10%KCL30m 保留灌腸，保留時(shí)間最好在 15-20 分鐘以上， 1-2 次/天， （間隔時(shí)間

6、 10-12 小時(shí)），但危重病例不宜灌腸補(bǔ)鉀 .4. 觀察是否存在其他問(wèn)題，是否有稀釋性的低納血癥 ，查血?dú)?，糾正代謝性堿中毒，補(bǔ)鉀 的同時(shí)補(bǔ)點(diǎn)鎂。5. 補(bǔ)鉀所用液體：補(bǔ)充 KCl, 用葡萄糖液不是理想選擇 ,因?yàn)殡S后增高病人血漿胰島素水平 可導(dǎo)致一過(guò)性低鉀血癥加重 ,癥狀加劇 ,特別是洋地黃化病人 . 注意很多人喜歡用極化液補(bǔ) 鉀，這個(gè)時(shí)候先不要加用胰島素，以免進(jìn)一步減低血鉀水平。配液選擇：稀釋氯化鉀應(yīng)選擇鹽水，盡量避免使用葡萄糖溶液尤其是高糖溶液，因?yàn)槠咸?糖進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)增加 胰島素 的分泌，從而促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而加重低鉀血癥。配液濃度、補(bǔ)液速度：常規(guī)補(bǔ)鉀原則是濃度不大于 0 .3%

7、、速度不大于 40 滴/ 分鐘、見(jiàn)尿 補(bǔ)鉀，但是嚴(yán)重低鉀患者應(yīng)具體對(duì)待。特殊患者補(bǔ)鉀：如患者并有高血壓、心功能不全而又低血鉀時(shí)怎么辦？這時(shí)既要限制液體 的量又要限制鹽的入量但又要補(bǔ)鉀，按常規(guī)方法補(bǔ)鉀肯定有矛盾，解決這一矛盾的唯一辦 法就是提高氯化鉀溶液濃度而減慢輸入的速度 ，最好方法是采用 微量泵 控制輸液，可 用 30mL 鹽或糖水加氯化鉀 20mL 以 2025mL/h 速度給藥，既控制了液體量又補(bǔ)充了鉀。對(duì)于一時(shí)難以糾正的重癥低鉀血癥患者應(yīng)該考慮控制液體的入量，因?yàn)榇罅葵}水輸入體內(nèi) 后會(huì)導(dǎo)致滲透性利尿從而增加鉀的排出，不利于低血鉀的糾正，此時(shí)采取“微量泵補(bǔ)鉀” 技術(shù)不失為一選擇方法。靜脈

8、補(bǔ)鉀的途徑： 0.3%時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用中心靜脈，以防高濃度 鉀對(duì)靜脈的刺激造成外周靜脈炎。高濃度補(bǔ)鉀最好能在 ICU 中或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。我們的經(jīng)驗(yàn)是 1%KCI 100ml 小時(shí)勻速泵完補(bǔ)鉀，根據(jù)低鉀的程度來(lái)決定是補(bǔ)1g 還是 2g再?gòu)?fù)查血清鉀后決定是否需要繼續(xù)補(bǔ)鉀。、關(guān)于鉀的代謝1 、消化道內(nèi)的正常代謝：成人每日攝取鉀鹽 2-4g 即能夠滿足代謝之需。K 在食道中不吸收；胃內(nèi)有少量 K 穿過(guò)胃黏 膜細(xì)胞；小腸（主要是回腸）吸收攝入 K 量的 90%其余 10%左右隨糞便排出體外。K 被吸 收的可能機(jī)制：腸壁細(xì)胞由受體調(diào)節(jié)的“鈉泵”主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)直接通過(guò)小腸粘膜上皮細(xì)胞 之間的連接間隙進(jìn)入K 在空回腸

9、腔側(cè)細(xì)胞膜對(duì) K 幾乎不滲透，入血機(jī)制是通過(guò)細(xì)胞旁短路吸收在各種消化液中，小腸液和血漿 K 濃度近似，唾液、胃液、膽汁、胰液中K 均高于血漿。成年人每日消化液總量為 6-7L, 正常情況下消化液中的電解質(zhì)幾乎全部重吸收，再加上攝 入的電解質(zhì)，消化道每日約交換 K 150-200mmol 左右（空腸以上部位以排 K 為主，回腸段 以吸收 K 為主）。消化道內(nèi) K 的正常代謝和 K 量的穩(wěn)定是血漿 K 的起始因素，也是總體鉀量、細(xì)胞內(nèi)外 K 量恒定在一定范圍的重要保證2、鉀在消化道內(nèi)的吸收鉀攝入之后不停的被吸收，吸收量與攝入量固然成正相關(guān)，但吸收入血的速度應(yīng)該認(rèn)為是比較緩和的。有資料證明進(jìn)食 K

10、后數(shù)小時(shí)當(dāng)中，血 K 濃度變化并不大，并未見(jiàn)血 K 顯著增高的現(xiàn)象，這 雖然與腎臟進(jìn)行排 K 調(diào)節(jié)有關(guān)，其中也可能存在著一種腸道吸收 K 的緩調(diào)節(jié)機(jī)制，進(jìn)食后 大量消化液分泌也是這種緩調(diào)節(jié)機(jī)制的組成部分。消化液的K 濃度經(jīng)常高于血漿 K 的濃度就提示著這種調(diào)節(jié)機(jī)制的存在。有時(shí)口服補(bǔ) K 的劑量雖然比較大，但對(duì)病員總是比較安全 的，其道理應(yīng)該也在于此。另一方面從臨床觀察又發(fā)現(xiàn)，胃腸道對(duì)K 的吸收并非隨血 K 濃度高低調(diào)節(jié)其吸收量和吸收速度。在低血鉀時(shí)，消化道總體吸收功能常受影響，因此此時(shí) 多有食欲不振、惡心、嘔吐，可以直接影響 K 的吸收；高血鉀時(shí)，腸道也并未因血鉀濃度的增高而對(duì) K 不予吸收。

11、正常人從食物中攝入的鉀在 40-120mmol,變化較大。由于機(jī)體對(duì)鉀的平衡調(diào)控較好，血清 鉀濃度不會(huì)改變：當(dāng)每日攝入鉀在15-20mmol 時(shí)，經(jīng)過(guò) 4-7 天后尿排出鉀才開(kāi)始減少，此時(shí)體內(nèi)缺鉀已達(dá) 250mmo 左右；當(dāng)每日攝入鉀 1-10mmol 時(shí)，尿鉀和糞便排鉀雖然有比較明 顯的減少，但仍較攝入的鉀多，這種情況甚至能夠持續(xù)21 天之久。二、關(guān)于補(bǔ)鉀：1、 在應(yīng)用排鉀利尿劑、腎上腺皮質(zhì)醇類(lèi)藥物、胃腸減壓、禁食、腹瀉、嘔吐等，都可引起 鉀丟失，應(yīng)口服鉀鹽預(yù)防低鉀。2、 大部分低鉀血癥的病人，血 K 濃度在 3.0-3.5mmol/L 之間，這樣的血清 K 濃度一般說(shuō)來(lái) 不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的問(wèn)題

12、。 口服鉀鹽即可。 （氯化鉀： 13.3mmol/g 枸櫞酸鉀： 8.3mmol/g 醋酸 鉀： 6mmol/g）。3、若不能口服或缺鉀量很大時(shí)，需靜脈滴注 補(bǔ)鉀需注意：1無(wú)尿一般不補(bǔ)鉀，除非血鉀明顯降低（1 日無(wú)尿血鉀上升 0.3mmol/L）2常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀方法是氯化鉀 1.5g 加入生理鹽水 500ml 靜滴，若氯化鉀濃度過(guò)高，因輸液 時(shí)靜脈疼痛病人常不能接受；若需增加 補(bǔ)鉀量又不能大量補(bǔ)液時(shí)，可同時(shí)加 31.5%谷氨酸 鉀（5.5mmol/g） 10-20ml 于同一液體中靜脈滴入。3補(bǔ)鉀速度過(guò)快可發(fā)生高鉀血癥，因輸入的鉀需經(jīng)過(guò)15 小時(shí)細(xì)胞內(nèi)外才能達(dá)到平衡,4 小時(shí)才能經(jīng)腎排出，一般

13、補(bǔ)鉀速度的限度為 40mmol/h；（心臟術(shù)后出現(xiàn)心律失常）凡血鉀低 于4mmol/L，應(yīng)再補(bǔ)充高濃度鉀溶液，成人可在半小時(shí)內(nèi)滴入氯化鉀1.01.5g，般心律失?？梢垣@得糾正。4若遇到缺 K 所致的心律失常、呼吸肌麻痹、腸麻痹等嚴(yán)重病情，表示體內(nèi)缺鉀程度太重, 補(bǔ)鉀量應(yīng)大，速度也應(yīng)加快，極限濃度可提高到 1%KCJ 但必須有心電圖監(jiān)護(hù)觀察。5病情嚴(yán)重，又限制補(bǔ)液時(shí)，可以在嚴(yán)密監(jiān)視下，提高濃度達(dá)60mmol/L，此時(shí)需選用大靜脈或中心靜脈插管；（心臟手術(shù)）術(shù)前、術(shù)后大量利尿，往往低血鉀比較多見(jiàn)，一般應(yīng)經(jīng)深 靜脈補(bǔ)鉀，濃度 0.3%3%b 等，依據(jù)血鉀情況而定CVP 的正常范圍：5-12CMH2O影響因素 :1. 病理因素 :1 ）升高:右心及雙心衰 ,房顫,肺梗死,輸液量過(guò)多 ,縱隔壓迫,張力性氣胸 ,慢性肺疾患,縮窄 性心包炎 .2）降低: 失血,