感染性休克診治策略

1、感染性休克診感染性休克診治策略治策略感染性休克感染性休克 休克概述休克概述 感染性休克概述感染性休克概述20122012國(guó)際感染性休克管理指南國(guó)際感染性休克管理指南總結(jié)總結(jié) 4123感染性休克感染性休克 休克概述休克概述 感染性休克概述感染性休克概述 20122012國(guó)際感染性休克管理指南國(guó)際感染性休克管理指南總結(jié)總結(jié) 4123休克休克 一、定義 二、分類 三、病理生理 四、臨床表現(xiàn) 五、診斷一、休克休克定義（定義（SHOCKSHOCK） 由多種病因引起，最終以有效循環(huán)血容量減少有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂細(xì)胞代謝紊亂和和功能受損功能受損為主要病理生理改變的綜合征

2、 實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì)氧輸送不能滿足組織代謝的需要氧輸送不能滿足組織代謝的需要氧代謝氧代謝 氧供：氧供： 靜息狀態(tài)靜息狀態(tài)500-700ml/(min.m2)500-700ml/(min.m2) DODO2 2=1.34=1.34SaOSaO2 2（動(dòng)脈血氧飽和度）（動(dòng)脈血氧飽和度）HbHb（血紅蛋白）（血紅蛋白）COCO1010 CaOCaO2 2=1.34=1.34SaOSaO2 2（動(dòng)脈血氧飽和度）（動(dòng)脈血氧飽和度）HbHb（血紅蛋白）（血紅蛋白） 氧耗：氧耗： 靜息狀態(tài)靜息狀態(tài)120-160ml/(min.m2120-160ml/(min.m2VOVO2 2=CaO=CaO2 2 ( (動(dòng)脈血氧含

3、量）動(dòng)脈血氧含量）-CvO-CvO2 2（靜脈血氧含量）（靜脈血氧含量） COCO1010CvOCvO2 2 =1.34=1.34SvOSvO2 2（靜脈血氧飽和度）（靜脈血氧飽和度）HbHb（血紅蛋白）（血紅蛋白） 氧攝取率：氧攝取率： 靜息狀態(tài)靜息狀態(tài)22-30%22-30% O2ext=O2ext=（CaOCaO2 2 -CvO -CvO2 2） CaO CaO2 2 100%100%二、休克休克分類分類（19601960年）年） 病因分類：病因分類：1 1、低容量性、低容量性 2 2、心源性、心源性3 3、感染性、感染性 4 4、過敏性、過敏性5 5、神經(jīng)性、神經(jīng)性 6 6、梗阻性、梗

4、阻性7 7、內(nèi)分泌性、內(nèi)分泌性 失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性、中毒性、失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性、中毒性、二、休克休克分類（分類（19751975） 血流動(dòng)力學(xué)分類：血流動(dòng)力學(xué)分類：1 1、低血容量性休克（、低血容量性休克（hypovolemic shock)hypovolemic shock)2 2、心源性休克（、心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock）3 3、分布性休克（、分布性休克（distributive shockdistributive shock）4 4、梗阻性休克（、梗阻性休克（obstructive shockobstructive shock

5、）二、休克休克分類（分類（19751975） 血流動(dòng)力學(xué)分類：血流動(dòng)力學(xué)分類：1 1、低血容量性休克（失血、腹瀉、嘔吐、利尿、燒傷、低血容量性休克（失血、腹瀉、嘔吐、利尿、燒傷等等) )2 2、心源性休克（心肌梗死、心衰、嚴(yán)重心律失常）、心源性休克（心肌梗死、心衰、嚴(yán)重心律失常）3 3、分布性休克（感染、神經(jīng)源性、中毒、過敏、內(nèi)分、分布性休克（感染、神經(jīng)源性、中毒、過敏、內(nèi)分泌性）泌性）4 4、梗阻性休克（瓣膜狹窄、左房粘液瘤、乳頭肌斷裂、梗阻性休克（瓣膜狹窄、左房粘液瘤、乳頭肌斷裂、 肺栓塞、心包縮窄填塞、靜脈回流障肺栓塞、心包縮窄填塞、靜脈回流障礙、礙、 張力性氣胸）張力性氣胸）正常心臟結(jié)

6、構(gòu)正常心臟結(jié)構(gòu)三、休克三、休克病理生理病理生理（一）微循環(huán)改變（一）微循環(huán)改變1.1.微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期） 有效循環(huán)量銳減、主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈竇壓力感受器興奮、兒茶酚胺分泌增加、血管收縮、毛細(xì)血管血容量減少正常微循環(huán)正常微循環(huán)休克代償期微循環(huán)缺血性缺氧休克代償期微循環(huán)缺血性缺氧（一）微循環(huán)改變（一）微循環(huán)改變 2.2.微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期） 組織缺氧、無氧酵解增加、酸性產(chǎn)物聚集、微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張、血液滯留微循環(huán)內(nèi)休克代償期微循環(huán)缺血性缺氧休克代償期微循環(huán)缺血性缺氧休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧（一）微循環(huán)改變（一）微循環(huán)改變

7、 3.3.微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期（DIC） 內(nèi)皮細(xì)胞受損、凝血系統(tǒng)激活、微血栓形成、細(xì)胞破壞、水解酶釋放、器官功能不全或衰竭休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧休克失代償期微循環(huán)淤血性缺氧休克難治期微循環(huán)衰竭期休克難治期微循環(huán)衰竭期 血流停滯或血流停滯或DIC形成形成（二）代謝變化（二）代謝變化1.丙酮酸、乳酸產(chǎn)生增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒；2.細(xì)胞鈉泵功能失調(diào)，鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞腫脹、死亡；3.蛋白質(zhì)分解增加，血尿素氮、肌酐、尿酸升高；（二）代謝變化（二）代謝變化 4.醛固酮分泌增加，體液潴留 5.胰高血糖素分泌增加、胰島素分泌減少，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，血糖升高 6.激肽、心肌抑制因子、前列

8、腺素、內(nèi)啡肽、細(xì)胞因子、一氧化氮產(chǎn)生增加（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 1.肺肺：肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷、局限性肺不張 2.腎腎：腎小球?yàn)V過濾，水鈉重吸收；尿量，腎皮質(zhì)腎小管缺血壞死 3.心心：冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌損害；血栓形成引起局灶性心肌壞死（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 4.腦腦：腦灌注壓、血流量下降導(dǎo)致腦缺氧，繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)高壓 5.胃腸道胃腸道：嚴(yán)重缺血缺氧，正常上皮細(xì)胞屏障功能受損，腸道內(nèi)細(xì)菌或毒素移位，促發(fā)MODS 6.肝臟肝臟：受損導(dǎo)致解毒和代謝能力下降，內(nèi)毒素血癥四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 依發(fā)病過程分為： 休克代償期、休克抑制期休

9、克代償期、休克抑制期 1.1.休克代償期休克代償期 精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)弱、心率增快、過度換氣、血壓正常或稍高、舒張壓升高、脈壓縮小、尿正?；驕p少四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 2.2.休克抑制期休克抑制期 神情淡漠、甚至昏迷，出冷汗，脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降，發(fā)紺，血壓測(cè)不出，少尿或無尿，粘膜皮膚花斑或瘀斑，ARDS、消化道出血等、DIC五、休克的診斷五、休克的診斷 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào) 對(duì)對(duì)生命體征穩(wěn)定時(shí)生命體征穩(wěn)定時(shí)組織缺氧組織缺氧的的早早發(fā)現(xiàn)！發(fā)現(xiàn)！感染性休克感染性休克 休克休克 感染性休克概述感染性休克概述 20122012國(guó)際感染性休克管理指南國(guó)際感染性休克管理指南總結(jié)總結(jié)

10、4123一、感染性休克發(fā)病機(jī)制一、感染性休克發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：機(jī)體遭受各種感染時(shí)，細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲及毒素激活機(jī)體免疫炎癥系統(tǒng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，引起組織細(xì)胞的自身破壞，最終發(fā)生感染性休克感染性休克。 感染感染始動(dòng)因子 機(jī)體炎癥反應(yīng)失控機(jī)體炎癥反應(yīng)失控感染性休克二、感染性休克病理生理二、感染性休克病理生理 1 1、體循環(huán)阻力降低、體循環(huán)阻力降低（NONO、炎癥因子、炎癥因子血管擴(kuò)張、通透性血管擴(kuò)張、通透性增加）增加） 2 2、心輸出量增加、心輸出量增加（早期前負(fù)荷充足下）（早期前負(fù)荷充足下） 3 3、組織灌注障礙和組織缺氧、組織灌注障礙和組織缺氧（高心輸出量、（高心輸出量、 高

11、氧輸送、組織器官低灌注、組織缺高氧輸送、組織器官低灌注、組織缺氧）氧）三、感染性休克診斷三、感染性休克診斷 臨床診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1 1、明確感染灶；、明確感染灶；2 2、全身炎癥反應(yīng)；、全身炎癥反應(yīng)；3 3、SBPSBP90mmHg90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg40mmHg，經(jīng)積極液體復(fù)蘇（經(jīng)積極液體復(fù)蘇（20-40ml/kg20-40ml/kg）后血壓沒有反應(yīng)，）后血壓沒有反應(yīng)，或需血管活性藥物維持；或需血管活性藥物維持；4 4、伴有器官組織的低灌注，如尿量小于、伴有器官組織的低灌注，如尿量小于30ml/h30ml/h，或有意識(shí)障礙等；或有意識(shí)障礙等；5

12、5、血培養(yǎng)可能有致病微生物生長(zhǎng)。、血培養(yǎng)可能有致病微生物生長(zhǎng)。四、原發(fā)病因診斷四、原發(fā)病因診斷肺部感染肺部感染 (H7N9(H7N9，金葡菌性肺炎，吸入性肺炎），金葡菌性肺炎，吸入性肺炎）腹腔感染腹腔感染（化膿性膽管炎，膽囊膿腫，空腔臟器穿孔，腎盂腎炎，（化膿性膽管炎，膽囊膿腫，空腔臟器穿孔，腎盂腎炎， 腸系膜動(dòng)脈栓塞）腸系膜動(dòng)脈栓塞）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（開顱術(shù)后伴感染、病腦、結(jié)腦）（開顱術(shù)后伴感染、病腦、結(jié)腦）皮膚軟組織感染皮膚軟組織感染（植皮術(shù)后，嚴(yán)重肢體剝脫傷）（植皮術(shù)后，嚴(yán)重肢體剝脫傷）五、五、 治療原則治療原則原則：原則： 1）減少進(jìn)一步的細(xì)胞損傷，維持最佳組織灌注，糾

13、正缺氧 2）支持治療和病因治療感染性休克感染性休克 休克概述休克概述 感染性休克概述感染性休克概述20122012國(guó)際感染性休克管理指南國(guó)際感染性休克管理指南總結(jié)總結(jié) 4123SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock感染性休克及相關(guān)概念感染性休克及相關(guān)概念SIRS = systemic inflammatory response syndrome1.Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-1655 SIRS及可疑或明確的感染sepsis+急性器官功能不全或組織的低灌注液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓非特異性損傷引起的全身性臨床反應(yīng), 滿足

14、2條標(biāo)準(zhǔn): T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWBC 12,000/mm3or 10%桿狀核 SCCM and ESICM Intensive Care Med20122012版指南內(nèi)容版指南內(nèi)容 1 1、推薦建議的分級(jí)方法、推薦建議的分級(jí)方法 2 2、初始復(fù)蘇、初始復(fù)蘇 3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 4 4、液體療法、液體療法 5 5、血管活性藥、血管活性藥 6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 7 7、活化蛋白、活化蛋白C C 8 8、血液制品、血液制品 9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 1010、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松

15、 1111、血糖控制、血糖控制 1212、腎替代治療、腎替代治療 1313、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防20122012版指南內(nèi)容版指南內(nèi)容 1 1、推薦建議的分級(jí)方法推薦建議的分級(jí)方法 2 2、初始復(fù)蘇、初始復(fù)蘇 3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 4 4、液體療法、液體療法 5 5、血管活性藥、血管活性藥 6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 7 7、活化蛋白、活化蛋白C C 8 8、血液制品、血液制品 9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 1010、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 1111、血糖控制、血糖控制 1212、腎替代治療、腎替代治療 13

16、13、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南推薦采取指南推薦采取GRADEGRADE系統(tǒng)系統(tǒng) 證據(jù)的質(zhì)量證據(jù)的質(zhì)量 A A：RCTRCT B B：降級(jí)的：降級(jí)的RCTRCT、加級(jí)的觀察性研究、加級(jí)的觀察性研究 C C：完成良好的觀察性研究：完成良好的觀察性研究 D D：病例總結(jié)或?qū)＜乙庖姡翰±偨Y(jié)或?qū)＜乙庖?建議的力度建議的力度 StrongStrong（1 1級(jí)）：肯定級(jí)）：肯定 Weak Weak （2 2級(jí)）：不甚肯定級(jí)）：不甚肯定2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 20122012版指南內(nèi)容版指南

17、內(nèi)容 1 1、推薦建議的分級(jí)方法、推薦建議的分級(jí)方法 2 2、初始復(fù)蘇、初始復(fù)蘇 3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 4 4、液體療法、液體療法 5 5、血管活性藥、血管活性藥 6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 7 7、活化蛋白、活化蛋白C C 8 8、血液制品、血液制品 9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 1010、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 1111、血糖控制、血糖控制 1212、腎替代治療、腎替代治療 1313、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防2.12.1初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇 推薦對(duì)嚴(yán)重感染及感染性休克進(jìn)行程序化初始復(fù)蘇推薦對(duì)嚴(yán)重感染及感染性休克

18、進(jìn)行程序化初始復(fù)蘇 定義：組織低灌注定義：組織低灌注 經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或血乳酸經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或血乳酸4mmol/L4mmol/L，盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住遲到入住ICU ICU 后才開始后才開始 提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（Grade 2CGrade 2C）。）。乳酸的測(cè)定乳酸的測(cè)定乳酸是糖無氧氧化乳酸是糖無氧氧化( (糖酵解糖酵解) )的代謝產(chǎn)物。的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于乳酸產(chǎn)生于肌肉肌肉，腦腦和和紅細(xì)胞紅細(xì)胞。

19、經(jīng)。經(jīng)肝臟肝臟代代謝后由謝后由腎腎分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病水平的增高可見于多種臨床疾病乳酸是什么？乳酸是什么？ 乳酸是由葡萄糖的分裂代謝產(chǎn)生的乳酸是由葡萄糖的分裂代謝產(chǎn)生的 肌肉組織和紅細(xì)胞是乳酸的主要形成者肌肉組織和紅細(xì)胞是乳酸的主要形成者 在缺氧的狀態(tài)下，乳酸的產(chǎn)生來促進(jìn)能量的形成在缺氧的狀態(tài)下，乳酸的產(chǎn)生來促進(jìn)能量的形成 健康的機(jī)體，乳酸的產(chǎn)生和消耗是成正比的。健康的機(jī)體，乳酸的產(chǎn)生和消耗是成正比的。 乳酸產(chǎn)生所形成的乳酸產(chǎn)生所形成的H H+ + 離子在維持

20、酸態(tài)平衡時(shí)被消耗掉離子在維持酸態(tài)平衡時(shí)被消耗掉 50% 25%乳酸的產(chǎn)生和清除乳酸的產(chǎn)生和清除 在生理情況下，乳酸的唯一來源是丙酮酸在生理情況下，乳酸的唯一來源是丙酮酸糖代謝的中間產(chǎn)物糖代謝的中間產(chǎn)物。在有氧氧。在有氧氧化的情況下，乳酸及其氫離子可氧化成為二氧化碳和水，并產(chǎn)生化的情況下，乳酸及其氫離子可氧化成為二氧化碳和水，并產(chǎn)生ATPATP 在正常供氧情況下，靜息骨骼肌、大腦、紅細(xì)胞產(chǎn)生紅細(xì)胞乳酸的速度為在正常供氧情況下，靜息骨骼肌、大腦、紅細(xì)胞產(chǎn)生紅細(xì)胞乳酸的速度為510ml/hr510ml/hr； 腸道、腎臟、皮膚和其它血細(xì)胞產(chǎn)生少量的乳酸；腸道、腎臟、皮膚和其它血細(xì)胞產(chǎn)生少量的乳酸；

21、在休息狀態(tài)下，大多數(shù)乳酸由在休息狀態(tài)下，大多數(shù)乳酸由肝臟肝臟清除；清除； 腎臟（腎臟（30% 30% ）、心臟和骨骼肌也參與部分心臟清除；、心臟和骨骼肌也參與部分心臟清除；Cohen RD,simpson R, Lactate metabolism. Anesthesiology 1975;43:661-673Aerobic metabolismAerobic metabolism有氧代謝有氧代謝1 mol 葡萄糖產(chǎn)生 36 mol ATP血漿細(xì)胞pyruvateO22 ATPCO2 + H2O + 34 ATP GluO2GluGluGluGluGluGluGluAnaerobic meta

22、bolismAnaerobic metabolism無氧代無氧代謝謝血漿細(xì)胞丙酮酸2 ATPGluO2GluGluGluGluGluGluGluLacLacLacLacLacLacLac1 mol 葡萄糖產(chǎn)生 2 mol ATP酸中毒也許會(huì)發(fā)生乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 乳酸中毒是無氧酵解的結(jié)果，反應(yīng)組織灌注的不足、乳酸中毒是無氧酵解的結(jié)果，反應(yīng)組織灌注的不足、反應(yīng)休克的嚴(yán)重程度、是生存率的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)；反應(yīng)休克的嚴(yán)重程度、是生存率的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)； 在動(dòng)物模型中顯示：乳酸中毒降低心肌收縮力，減在動(dòng)物模型中顯示：乳酸中毒降低心肌收縮力，減少心輸出量；少心輸出量； 動(dòng)物和臨床研究顯示：血清乳酸水平、

23、堿缺失、血?jiǎng)游锖团R床研究顯示：血清乳酸水平、堿缺失、血清乳酸恢復(fù)到正常的時(shí)間間隔與創(chuàng)傷后的清乳酸恢復(fù)到正常的時(shí)間間隔與創(chuàng)傷后的死亡率密死亡率密切相關(guān)。切相關(guān)。Porter JM, Ivatury RR: In search of the optimal end points ofResuscitation in trauma patients: a review. J Trauma 1998;44:908-914在臨床上有重要意義的乳酸值在臨床上有重要意義的乳酸值 正常健康成人正常健康成人: 1.5 mmol/L(13.5 mg/dL) : 1.5 mmol/L( 4.0 mmol/L 4.0

24、 mmol/L(36 mg/dL)(36 mg/dL) 新生兒代謝疾病新生兒代謝疾病: 5 -15 mmol/L (45 - 135 mg/dL) : 5 -15 mmol/L (45 - 135 mg/dL) 新生兒代新生兒代謝疾病謝疾病結(jié)論：需要救治：結(jié)論：需要救治：4.0 mmol/L4.0 mmol/L 死亡率高：死亡率高：9.0 mmol/L9.0 mmol/L臨床醫(yī)生通過監(jiān)測(cè)乳酸來評(píng)估治療效果，乳酸水平降低說明組織臨床醫(yī)生通過監(jiān)測(cè)乳酸來評(píng)估治療效果，乳酸水平降低說明組織氧供得到改善氧供得到改善乳酸動(dòng)態(tài)變化對(duì)病人預(yù)后的影響乳酸動(dòng)態(tài)變化對(duì)病人預(yù)后的影響 目前更多研究不僅關(guān)注于乳酸對(duì)于目

25、前更多研究不僅關(guān)注于乳酸對(duì)于預(yù)后預(yù)后的判斷，而且更將的判斷，而且更將乳酸的動(dòng)態(tài)演變用于乳酸的動(dòng)態(tài)演變用于指導(dǎo)治療和評(píng)估治療的有效性指導(dǎo)治療和評(píng)估治療的有效性。 血乳酸水平變化是一個(gè)進(jìn)行性過程，有研究發(fā)現(xiàn)：血乳酸水平變化是一個(gè)進(jìn)行性過程，有研究發(fā)現(xiàn)： 創(chuàng)傷性休克患者在有效復(fù)蘇創(chuàng)傷性休克患者在有效復(fù)蘇24-48h24-48h血乳酸水平開始下血乳酸水平開始下降；降； 低血容量性休克在治療后，乳酸水平低血容量性休克在治療后，乳酸水平1-6h1-6h下降下降50%50% Weil Weil和和AfifiAfifi證明休克患者血乳酸濃度從證明休克患者血乳酸濃度從2mmol/L2mmol/L上升上升至至 8

26、.0mmol/L8.0mmol/L時(shí)其存活率從時(shí)其存活率從90%90%降至降至10%10%。Jan B,Philippe G, Michel C,et al. Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock J.Am J Surg,1996,171(2):221-226 Henning R J，Wei M N Weiner F. Blood lactate as a prognostic indicator of survivial

27、in patients with acute myocardial infarction.Circ Shock,1982,9(3):307乳酸清除率乳酸清除率 早期早期(6h)(6h)乳酸清除率計(jì)算方法：乳酸清除率計(jì)算方法：6h6h乳酸清除率乳酸清除率=(=(初初始動(dòng)脈血乳酸始動(dòng)脈血乳酸- -治療治療6h6h后動(dòng)脈血乳酸后動(dòng)脈血乳酸) )初始動(dòng)脈血初始動(dòng)脈血乳酸乳酸 100100。 閾值指標(biāo)：閾值指標(biāo)： 6 6小時(shí)乳酸清除率小時(shí)乳酸清除率10%10%。 意義：意義：1.1.早期乳酸清除率早期乳酸清除率10%10%可與可與S SCVCVO O2 2同樣作為早期復(fù)蘇同樣作為早期復(fù)蘇的目標(biāo)。的目標(biāo)。

28、2. 6 h2. 6 h血乳酸清除率血乳酸清除率1010對(duì)于評(píng)估膿毒癥患者住院對(duì)于評(píng)估膿毒癥患者住院期間病死率有很好的特異度和敏感度。期間病死率有很好的特異度和敏感度。2.22.2初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇3 3小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成（SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLESSURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES） 初始復(fù)蘇確認(rèn)為嚴(yán)重感染和感染性休克即啟動(dòng)初始復(fù)蘇確認(rèn)為嚴(yán)重感染和感染性休克即啟動(dòng) 1 1、測(cè)量血乳酸，、測(cè)量血乳酸， 2 2、應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本，、應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本， 3 3、盡量提前廣譜抗生素給藥時(shí)間（感染性休克、盡量提

29、前廣譜抗生素給藥時(shí)間（感染性休克1 1小時(shí)內(nèi)），小時(shí)內(nèi)）， 4 4、在低血壓和、在低血壓和/ /或乳酸或乳酸4mmol/L4mmol/L時(shí)，至少輸注時(shí)，至少輸注30ml/kg30ml/kg 晶體溶液晶體溶液2.32.3初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇6h6h小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成（SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLESSURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES）5 5、低血壓對(duì)初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)者，應(yīng)用縮血管藥、低血壓對(duì)初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)者，應(yīng)用縮血管藥物維持物維持MAP65mmHgMAP65mmHg；6 6、 在容量復(fù)蘇后仍然持續(xù)動(dòng)脈低血壓，和在容量復(fù)蘇后仍

30、然持續(xù)動(dòng)脈低血壓，和/ /或初始或初始血乳酸血乳酸4mmol/L4mmol/L：監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)CVPCVP 和和S SCVCVO O2 2，復(fù)查血乳酸復(fù)查血乳酸 最終目標(biāo)達(dá)到最終目標(biāo)達(dá)到CVP8mmHg,SCVP8mmHg,SCVCVO O2 270%70%；7 7、如初次乳酸檢測(cè)增高，予復(fù)查。、如初次乳酸檢測(cè)增高，予復(fù)查。 2.42.4初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇 1 1、 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）：）：8-12 mmHg8-12 mmHg 2 2、 平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（MAPMAP）65mmHg65mmHg 3 3、 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 4 4、 ScvO2

31、70%ScvO270%或或SvO2 65%SvO2 65% 若若CVPCVP已達(dá)標(biāo)，但已達(dá)標(biāo)，但ScvO270%ScvO270%或或SvO2 65%SvO2 65%，則輸注濃縮，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液紅細(xì)胞懸液Hct30% Hct30% 和和/ /或輸注多巴酚丁胺（最大量為或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min20g/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（）以達(dá)此目標(biāo)（2C2C）OxygenDemandOxygenDelivery20122012版指南內(nèi)容版指南內(nèi)容 1 1、推薦建議的分級(jí)方法、推薦建議的分級(jí)方法 2 2、初始復(fù)蘇、初始復(fù)蘇 3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 4 4、液體療法、液體

32、療法 5 5、血管活性藥、血管活性藥 6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 7 7、活化蛋白、活化蛋白C C 8 8、血液制品、血液制品 9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 1010、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 1111、血糖控制、血糖控制 1212、腎替代治療、腎替代治療 1313、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 感染預(yù)防 早期識(shí)別 快速診斷 抗微生物治療（快速啟動(dòng)恰當(dāng)藥物治療） 感染源控制3.1 3.1 膿毒癥患者相關(guān)感染的預(yù)防膿毒癥患者相關(guān)感染的預(yù)防l感染的預(yù)防感染的預(yù)防l選擇性腸道去污和口腔去污可以減少選擇性

33、腸道去污和口腔去污可以減少VAPVAP的發(fā)生的發(fā)生(2B)(2B)，這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和區(qū)域繼續(xù)進(jìn)這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行行l(wèi)SOD(選擇性口咽去污)：口泰：氯己啶+甲硝唑lSDD(選擇性消化道去污):頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. l建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，不不要不因此而延遲抗微生物藥物使用（要不因此而延遲抗微生物藥

34、物使用（45min45min）；其中一份；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為48h48h的近的近期放置）（期放置）（Grade 1CGrade 1C）. .l提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時(shí)采用提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時(shí)采用G G實(shí)驗(yàn)監(jiān)（實(shí)驗(yàn)監(jiān)（2B2B）；）；GMGM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測(cè)（實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測(cè)（2C2C）。）。l需要影像學(xué)的資料確認(rèn)潛在的感染灶（需要影像學(xué)的資料確認(rèn)潛在的感染灶（UGUG）3.23.2感染的診斷：微生物檢驗(yàn)不可延遲抗生素使用感染的診斷：微生物檢驗(yàn)不可延遲抗生素使用2.R.Phillip D

35、ellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. l感染性休克感染性休克確診后確診后1 1小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi)(1B)(1B), ,嚴(yán)重膿毒血嚴(yán)重膿毒血癥無休克者確認(rèn)后癥無休克者確認(rèn)后1 1小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi)(1C)(1C)，建議盡早開，建議盡早開始靜脈使用抗生素。始靜脈使用抗生素。3.33.3抗菌治療需要及早啟動(dòng)抗菌治療需要及早啟動(dòng) 2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 對(duì)可能的病原體（細(xì)菌、真菌和病毒）初始對(duì)可能的病原體（細(xì)菌、真菌和病毒）初始經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)

36、性單藥或多藥聯(lián)合性單藥或多藥聯(lián)合抗菌治療，在感染源的組織中抗菌治療，在感染源的組織中達(dá)到足夠濃度（達(dá)到足夠濃度（1B1B）3.43.4起始經(jīng)驗(yàn)性治療需選擇足夠廣譜的抗生素起始經(jīng)驗(yàn)性治療需選擇足夠廣譜的抗生素2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 抗菌治療方案需要每日評(píng)估，實(shí)施降階梯治療，從而阻止耐藥發(fā)展，降低抗菌治療方案需要每日評(píng)估，實(shí)施降階梯治療，從而阻止耐藥發(fā)展，降低毒副作用，并減少醫(yī)療支出（毒副作用，并減少醫(yī)療支出（1B1B）3.53.5降階梯治療降階梯治療指南推薦指南推薦2.R.Phillip D

37、ellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 3.63.6停止經(jīng)驗(yàn)性治療的標(biāo)準(zhǔn)停止經(jīng)驗(yàn)性治療的標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于膿毒癥但是沒用后續(xù)微生物學(xué)證據(jù)證明感染的病人，建議使用低對(duì)于膿毒癥但是沒用后續(xù)微生物學(xué)證據(jù)證明感染的病人，建議使用低降鈣降鈣素原素原水平和類似水平和類似生物標(biāo)記生物標(biāo)記幫助醫(yī)師甄別，并且停止經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥（幫助醫(yī)師甄別，并且停止經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥（2C2C）2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 對(duì)治療難度高，或者有多重耐藥菌（假單胞菌屬或不動(dòng)對(duì)

38、治療難度高，或者有多重耐藥菌（假單胞菌屬或不動(dòng)桿菌）感染患者桿菌）感染患者, ,建議采取聯(lián)合合治療（建議采取聯(lián)合合治療（2B2B） 對(duì)于嚴(yán)重膿毒血癥（銅綠假單胞菌的菌血癥）伴隨呼吸對(duì)于嚴(yán)重膿毒血癥（銅綠假單胞菌的菌血癥）伴隨呼吸衰竭和膿毒癥休克的患者，以超廣譜衰竭和膿毒癥休克的患者，以超廣譜內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素為主的聯(lián)合治療是推薦的（為主的聯(lián)合治療是推薦的（2B2B） 同樣，對(duì)于肺炎鏈球菌的感染，同樣，對(duì)于肺炎鏈球菌的感染， 超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺類和大內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)脂類的藥物聯(lián)合治療是推薦的環(huán)內(nèi)脂類的藥物聯(lián)合治療是推薦的(2B)(2B) 對(duì)有中性粒細(xì)胞減少的重癥膿毒癥的患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合

39、對(duì)有中性粒細(xì)胞減少的重癥膿毒癥的患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用抗生素。使用抗生素。3.73.7推薦針對(duì)多重耐藥菌的聯(lián)合用藥推薦針對(duì)多重耐藥菌的聯(lián)合用藥2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 3.83.8感染源控制感染源控制 建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診斷后明確或排除；必要

40、時(shí)應(yīng)在診斷后1212小時(shí)內(nèi)行外科小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（引流以便控制感染源（1C1C）。）。20122012版指南內(nèi)容版指南內(nèi)容 1 1、推薦建議的分級(jí)方法、推薦建議的分級(jí)方法 2 2、初始復(fù)蘇、初始復(fù)蘇 3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 4 4、液體療法、液體療法 5 5、血管活性藥、血管活性藥 6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 7 7、活化蛋白、活化蛋白C C 8 8、血液制品、血液制品 9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 1010、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 1111、血糖控制、血糖控制 1212、腎替代治療、腎替代治療 1313

41、、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防 4.14.1液體療法液體療法補(bǔ)什么？補(bǔ)什么？1.1.建議嚴(yán)重感染的初始復(fù)蘇用建議嚴(yán)重感染的初始復(fù)蘇用晶體液晶體液進(jìn)行（進(jìn)行（1A1A）；）；2 2建議在感染和感染性休克初始液體復(fù)蘇不理想時(shí)建議在感染和感染性休克初始液體復(fù)蘇不理想時(shí)輸注輸注白蛋白白蛋白（2C2C）；）；3.3.避免使用避免使用羥乙基淀粉羥乙基淀粉- hetastarches- hetastarches （1C1C）。）。4.24.2液體療法液體療法怎么補(bǔ)？怎么補(bǔ)？建議對(duì)建議對(duì)SepsisSepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以時(shí)以輸

42、注晶體液輸注晶體液1000ml1000ml開始（最初開始（最初4-64-6小時(shí)至少小時(shí)至少30ml/kg30ml/kg）；）；部分患者可能需要更大更快的輸液（部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade 1BGrade 1B）。）。推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是是推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是是CVPCVP至少達(dá)到至少達(dá)到8mmHg8mmHg（機(jī)械通（機(jī)械通氣患者需達(dá)到氣患者需達(dá)到12mmHg12mmHg），之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療），之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療（1C1C）。）。推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)（例如動(dòng)脈推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)（例如動(dòng)脈壓、

43、心率、尿量）得到改善（壓、心率、尿量）得到改善（1D1D）。）。4.34.3液體療法液體療法怎么監(jiān)測(cè)？怎么監(jiān)測(cè)？血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）或或動(dòng)態(tài)（動(dòng)態(tài)（PPVPPV、SVVSVV）指標(biāo)）指標(biāo) （Grade 1CGrade 1C）20122012版指南內(nèi)容版指南內(nèi)容 1 1、推薦建議的分級(jí)方法、推薦建議的分級(jí)方法 2 2、初始復(fù)蘇、初始復(fù)蘇 3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 4 4、液體療法、液體療法 5 5、血管活性藥、血管活性藥 6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 7 7、活化蛋白、活化蛋白C C 8 8、血液制品、血液制品 9

44、9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 1010、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 1111、血糖控制、血糖控制 1212、腎替代治療、腎替代治療 1313、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防Target MAP 65 5.15.1血管活性藥血管活性藥建議建議去甲腎上腺素去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代）（上腺素（加用或替代）（2B2B）。）。提議可增加血管加壓素提議可增加血管加壓素0.03U/min0.03U/min，與，與NENE

45、同時(shí)或后同時(shí)或后續(xù)替代（續(xù)替代（2A2A）。）。提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和在低心輸出量和/ /或慢心率），以多巴胺做或慢心率），以多巴胺做NENE的替代的替代（2C2C）。）。推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物（推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物（1A1A）血管活性藥物血管活性藥物藥名藥名微量泵藥物濃度配制微量泵藥物濃度配制臨床常用劑量臨床常用劑量多巴胺多巴胺體重（體重（kg）3520g/(kgmin)多巴酚丁胺多巴酚丁胺體重（體重（kg）3520g/(kgmin)硝酸甘油硝酸甘油體重（體重（kg）0.3110

46、g/(kgmin)硝普鈉硝普鈉體重（體重（kg）0.30.58g/(kgmin)米力農(nóng)米力農(nóng)體重（體重（kg）0.30.3750.75g/(kgmin)腎上腺素腎上腺素體重（體重（kg）0.030.010.2g/(kgmin)異丙腎上腺素異丙腎上腺素體重（體重（kg）0.030.010.1g/(kgmin)5.25.2正性肌力藥正性肌力藥 建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺；建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺；或已使用縮血管藥時(shí)加用多巴酚丁胺或已使用縮血管藥時(shí)加用多巴酚丁胺 提示存在心肌功能障礙：提示存在心肌功能障礙： 心臟充盈壓升高并低心輸出量，或已達(dá)到充分血容量和足夠心臟充盈壓

47、升高并低心輸出量，或已達(dá)到充分血容量和足夠MAPMAP時(shí)仍有低灌時(shí)仍有低灌注征象注征象20122012版指南內(nèi)容版指南內(nèi)容 1 1、推薦建議的分級(jí)方法、推薦建議的分級(jí)方法 2 2、初始復(fù)蘇、初始復(fù)蘇 3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 4 4、液體療法、液體療法 5 5、血管活性藥、血管活性藥 6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 7 7、活化蛋白、活化蛋白C C 8 8、血液制品、血液制品 9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 1010、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 1111、血糖控制、血糖控制 1212、腎替代治療、腎替代治療 1313、應(yīng)激性潰瘍預(yù)

48、防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防6.6.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素1 1、感染性休克患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管活性藥治療仍不能維持、感染性休克患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管活性藥治療仍不能維持 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議200mg/d200mg/d氫化可的松氫化可的松持續(xù)靜脈注射。（持續(xù)靜脈注射。（2C2C）2 2、不再建議用、不再建議用ACTHACTH激發(fā)實(shí)驗(yàn)確定感染性休克患者是否使用氫化可激發(fā)實(shí)驗(yàn)確定感染性休克患者是否使用氫化可的松。（的松。（2B2B）3 3、建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。（、建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。（1B1B）20122012版指南內(nèi)容版指南

49、內(nèi)容 1 1、推薦建議的分級(jí)方法、推薦建議的分級(jí)方法 2 2、初始復(fù)蘇、初始復(fù)蘇 3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 4 4、液體療法、液體療法 5 5、血管活性藥、血管活性藥 6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 7 7、活化蛋白、活化蛋白C C 8 8、血液制品、血液制品 9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 1010、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 1111、血糖控制、血糖控制 1212、腎替代治療、腎替代治療 1313、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防7. Activated protein C7. Activated protein C沒有關(guān)于沒有

50、關(guān)于rhAPCrhAPC的建議，因藥品已不能獲得的建議，因藥品已不能獲得20122012版指南內(nèi)容版指南內(nèi)容 1 1、推薦建議的分級(jí)方法、推薦建議的分級(jí)方法 2 2、初始復(fù)蘇、初始復(fù)蘇 3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 4 4、液體療法、液體療法 5 5、血管活性藥、血管活性藥 6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 7 7、活化蛋白、活化蛋白C C 8 8、血液制品、血液制品 9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 1010、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 1111、血糖控制、血糖控制 1212、腎替代治療、腎替代治療 1313、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍

51、預(yù)防8.8.血液制品血液制品1.1.一旦糾正組織低灌注，沒有出現(xiàn)以下情況一旦糾正組織低灌注，沒有出現(xiàn)以下情況 如心肌缺血、嚴(yán)重貧血、急性出血或缺血性心臟病，如心肌缺血、嚴(yán)重貧血、急性出血或缺血性心臟病， 推薦僅推薦僅Hb7g/dLHb7g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞，時(shí)輸注紅細(xì)胞， 成人輸血目標(biāo)為成人輸血目標(biāo)為Hb 7-9g/dL(1B)Hb 7-9g/dL(1B)2.2.嚴(yán)重膿毒癥貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（嚴(yán)重膿毒癥貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（1B1B）3.3.無出血或有創(chuàng)操作時(shí)不推薦輸注新鮮冰凍血漿糾正無出血或有創(chuàng)操作時(shí)不推薦輸注新鮮冰凍血漿糾正 凝血功能障礙（凝血功能障礙（2D2D）4.4.

52、嚴(yán)重感染和感染性休克患者不推薦使用抗凝血酶（嚴(yán)重感染和感染性休克患者不推薦使用抗凝血酶（1B1B）5.5.嚴(yán)重嚴(yán)重感染感染患者無明顯出血患者無明顯出血PLT10WPLT10W時(shí)時(shí), ,可預(yù)防性輸注可預(yù)防性輸注PLTPLT。 建議病人有高危出血風(fēng)險(xiǎn)建議病人有高危出血風(fēng)險(xiǎn)PLT2WPLT5W5W（2D2D）20122012版指南內(nèi)容版指南內(nèi)容 1 1、推薦建議的分級(jí)方法、推薦建議的分級(jí)方法 2 2、初始復(fù)蘇、初始復(fù)蘇 3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 4 4、液體療法、液體療法 5 5、血管活性藥、血管活性藥 6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 7 7、活化蛋白、活化蛋白C C 8 8、血液制品、血

53、液制品 9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 1010、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 1111、血糖控制、血糖控制 1212、腎替代治療、腎替代治療 1313、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防9.1 Sepsis9.1 Sepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣1.建議對(duì)建議對(duì)ARDSARDS患者的潮氣量目標(biāo)是患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg6ml/kg（1A1A）。）。2.2.建議對(duì)建議對(duì)ARDSARDS患者測(cè)量平臺(tái)壓（患者測(cè)量平臺(tái)壓（1B1B），平臺(tái)壓上限目標(biāo)為），平臺(tái)壓上限目標(biāo)為30cmH2O30cmH2O( (在正常肺外順應(yīng)性時(shí)在

54、正常肺外順應(yīng)性時(shí)) )。3.3.提議對(duì)嚴(yán)重提議對(duì)嚴(yán)重ARDSARDS者，在給定者，在給定FiO2FiO2下給于更高水平的下給于更高水平的PEEPPEEP（2C2C）；）；4.4.提議對(duì)嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（提議對(duì)嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C2C）；）；5.5.提議對(duì)嚴(yán)重提議對(duì)嚴(yán)重ARDSARDS患者、實(shí)施肺復(fù)張后仍然患者、實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2PaO2/FiO2100,100,采采用俯臥位通氣（用俯臥位通氣（2C2C）。）。9.2 Sepsis9.2 Sepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣6.6.感染病人機(jī)械通氣患者需維持頭高位感

55、染病人機(jī)械通氣患者需維持頭高位30-4530-45，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，防止，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，防止VAPVAP（1B1B）7.7.僅少數(shù)膿毒癥引起的僅少數(shù)膿毒癥引起的ARDSARDS患者可使用患者可使用NIVNIV（無創(chuàng)面罩），需慎重評(píng)估利弊（無創(chuàng)面罩），需慎重評(píng)估利弊（2B2B）8.8.嚴(yán)重感染機(jī)械通氣患者需定期行自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估是否脫機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。脫機(jī)標(biāo)嚴(yán)重感染機(jī)械通氣患者需定期行自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估是否脫機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：可喚醒；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無新發(fā)潛在嚴(yán)重疾??；低呼吸機(jī)條件，低呼準(zhǔn)：可喚醒；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無新發(fā)潛在嚴(yán)重疾?。坏秃粑鼨C(jī)條件，低呼吸末壓支持；面罩或鼻導(dǎo)管低流量給氧氧合可維持。自主呼吸試驗(yàn)

56、成功后可吸末壓支持；面罩或鼻導(dǎo)管低流量給氧氧合可維持。自主呼吸試驗(yàn)成功后可考慮拔管（考慮拔管（1A1A）9 9感染引起的感染引起的ARDSARDS不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（1A1A）10.10.確診感染引起的確診感染引起的ARDSARDS無明顯組織低灌注表現(xiàn)，建議行限液策略（無明顯組織低灌注表現(xiàn)，建議行限液策略（1C1C）11. 11. 感染引起的感染引起的ARDSARDS無特殊適應(yīng)癥，如支氣管痙攣等，不推薦使用無特殊適應(yīng)癥，如支氣管痙攣等，不推薦使用-2-2激動(dòng)激動(dòng)劑（劑（1B1B）20122012版指南內(nèi)容版指南內(nèi)容 1 1、推薦建議的分級(jí)方法、推薦建議的分級(jí)方法

57、 2 2、初始復(fù)蘇、初始復(fù)蘇 3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 4 4、液體療法、液體療法 5 5、血管活性藥、血管活性藥 6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 7 7、活化蛋白、活化蛋白C C 8 8、血液制品、血液制品 9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 1010、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 1111、血糖控制、血糖控制 1212、腎替代治療、腎替代治療 1313、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防10.10.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松1.1. 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)（機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)進(jìn)行麻醉記

58、錄并制定麻醉目標(biāo)（1B1B）。）。2 2、如果機(jī)械通氣患者需鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，、如果機(jī)械通氣患者需鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷且每天中斷/ /減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒/ /再點(diǎn)滴藥物（再點(diǎn)滴藥物（1B1B）。）。3.3.建議對(duì)建議對(duì)SepsisSepsis而無而無ARDSARDS者，避免使用肌松劑者，避免使用肌松劑4. 4. 若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注（輸注（1C1C）。）。5. 5. 提議對(duì)嚴(yán)重提議對(duì)嚴(yán)重sepsis

59、sepsis誘導(dǎo)誘導(dǎo)ARDSARDS的早期短療程使用的早期短療程使用肌松劑肌松劑, ,不超過不超過4848小時(shí)小時(shí)（2C2C）。）。20122012版指南內(nèi)容版指南內(nèi)容 1 1、推薦建議的分級(jí)方法、推薦建議的分級(jí)方法 2 2、初始復(fù)蘇、初始復(fù)蘇 3 3、感染相關(guān)建議、感染相關(guān)建議 4 4、液體療法、液體療法 5 5、血管活性藥、血管活性藥 6 6、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素 7 7、活化蛋白、活化蛋白C C 8 8、血液制品、血液制品 9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣 1010、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松 1111、血糖控制、血糖控制 1212、

60、腎替代治療、腎替代治療 1313、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防11.11.血糖控制血糖控制 1. . 對(duì)進(jìn)入對(duì)進(jìn)入ICUICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖（靜脈胰島素治療控制血糖（1B1B）。）。 2 2、建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在、建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在110-180 mg/dl110-180 mg/dl之間之間（2C2C）。）。 3 3、推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每、推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每1-1-2