急性中毒的救治

1、 急急 性性 中中 毒毒 的的 救救 治治 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 肖桂林肖桂林 急救原則急救原則 爭分奪秒、時(shí)間爭分奪秒、時(shí)間= =生命生命 終止毒物接觸：切斷外界毒物接觸機(jī)體途徑，立即撤離終止毒物接觸：切斷外界毒物接觸機(jī)體途徑，立即撤離現(xiàn)場；現(xiàn)場； 清除毒物：清除體外與機(jī)體接觸的毒物、清除體內(nèi)的殘清除毒物：清除體外與機(jī)體接觸的毒物、清除體內(nèi)的殘存毒物；存毒物； 迅速消除威脅生命的毒理效應(yīng)：應(yīng)用解毒劑、對癥、支迅速消除威脅生命的毒理效應(yīng)：應(yīng)用解毒劑、對癥、支持治療；持治療； 注意并處理并發(fā)癥：密切觀察，及時(shí)處理。注意并處理并發(fā)癥：密切觀察，及時(shí)處理。 清除毒物的方法清除毒物的方法

2、體表毒物的清除：脫除污染的衣服、發(fā)夾、項(xiàng)鏈、戒指等。淋浴清洗各部位；傷口清洗要注意。 清除毒物的方清除毒物的方 清除胃腸道毒物： 嘔吐排毒 探吐：刺激咽部；方法：先讓病人快速飲入300500ml溫清水或鹽水。再用壓舌板、手指、筷子、匙柄、硬羽毛等物攪觸咽弓和咽后壁，刺激咽喉部、舌根部，使其嘔吐，反復(fù)進(jìn)行，直到嘔出液清亮為止。 藥物催吐：0.2%0.5%硫酸銅100250ml、1%硫酸鋅200ml，或先飲水，然后用吐根糖漿口服或阿樸嗎啡58mg皮下注射。洗胃：一般主張中毒后612小時(shí)內(nèi)均應(yīng)洗胃。 條件：病人神志清醒又能配合；胃內(nèi)尚有毒物存在。 清除毒物的方法清除毒物的方法洗胃洗胃 洗胃目的洗胃目

3、的 徹底清除自服或誤服的毒物，減少毒物徹底清除自服或誤服的毒物，減少毒物進(jìn)一步吸收；進(jìn)一步吸收； 取樣對毒物進(jìn)行鑒定；取樣對毒物進(jìn)行鑒定； 排空胃內(nèi)食物殘?jiān)鼮榍谐g(shù)作準(zhǔn)備；排空胃內(nèi)食物殘?jiān)鼮榍谐g(shù)作準(zhǔn)備； 對腫瘤進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析等。對腫瘤進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析等。 清除毒物的方法清除毒物的方法洗胃洗胃 洗胃方法洗胃方法 洗胃方法：將一粗橡皮管插入胃內(nèi)，將洗胃液體（300500ml）灌入胃內(nèi)，然后利用負(fù)壓吸引的方法將入液引出，反復(fù)進(jìn)行，直到引出液清亮為止。 洗胃一般由專門的洗胃器和負(fù)壓吸引器完成。 清除毒物的方法清除毒物的方法洗胃洗胃 洗胃液選擇洗胃液選擇 高錳酸鉀：氧化劑120005000液，可用于生物

4、堿中毒及有機(jī)物中毒，如阿片、士的寧、煙堿、毒扁豆堿、氰化物、無機(jī)磷等； 活性炭：可吸附一切化學(xué)毒物； 碳酸氫鈉：可用于有機(jī)磷等農(nóng)藥中毒及硫酸亞鐵中毒； 生理鹽水：對硝酸銀中毒有效，毒物不明，推存此液洗胃。 鞣酸液35%可使大部分有機(jī)物及無機(jī)物沉淀。 硫酸銅0.2%0.5%可用于無機(jī)磷中毒； 氧化鎂23%可用于酸性毒物中毒，如阿斯匹林等； 雙氧水0.3%同高錳酸鉀； 淀粉液78%可用于碘中毒； 牛奶可用于硫酸銅、巴豆、氯酸鹽、汞等中毒；葡萄糖酸鈣1.53%可用于氟及草酸鹽中毒； 碘化鈉14%可用于鉈中毒； 醋酸0.81.5%可用于甲醛中毒。 清除毒物的方法清除毒物的方法洗胃洗胃 洗胃時(shí)限洗胃時(shí)限

5、 雖然洗胃為公認(rèn)的排毒方法，但洗胃時(shí)限有較多爭議。一般按胃的排空時(shí)間，洗胃定為612小時(shí)。也有間斷長時(shí)間洗胃者（有機(jī)磷中毒如有人主張保留胃管，每天洗胃2-3次）。但也有人持不同看法，如：世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志-2007年4卷6期 -2184-2186頁認(rèn)為：在處理中毒患者時(shí)，不應(yīng)常規(guī)洗胃。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室研究，由洗胃所清除的標(biāo)記物數(shù)量變化很大，并隨時(shí)間而減少。無確切的證據(jù)證明，洗胃可提高臨床療效，反而可增加死亡率。洗胃只適用于攝入致命量毒物，并應(yīng)在服毒后60分鐘內(nèi)進(jìn)行。經(jīng)對照組研究，洗胃的效果未能得到證實(shí)。 清除毒物的方法清除毒物的方法洗胃洗胃 洗胃禁忌洗胃禁忌 無確切證據(jù)證明毒物停留在胃者； 強(qiáng)酸強(qiáng)堿

6、中毒和腐蝕性毒物中毒者； 有嚴(yán)重心臟病、動(dòng)脈瘤、食道靜脈曲張、潰瘍病等者； 近期有嘔血、黑便者； 清除毒物的方法清除毒物的方法洗胃洗胃 洗胃注意事項(xiàng)洗胃注意事項(xiàng) 嘔吐時(shí)，病人頭部應(yīng)放低，危重病人可將頭轉(zhuǎn)向一例，以防嘔吐物吸入氣管，發(fā)生窒息或引起肺炎。對氣道保護(hù)反射喪失的患者，洗胃時(shí)最好作氣管插管 清除毒物的方法清除毒物的方法潔腸潔腸 導(dǎo)瀉和灌腸。導(dǎo)瀉和灌腸。 導(dǎo)瀉：導(dǎo)瀉：傳統(tǒng)方法導(dǎo)瀉是用50%的硫酸鈉可硫酸鎂50ml，在洗胃完畢，胃管注入。這種方法療效不確切，而且容易引起電解質(zhì)不平衡，所以并不是完美的方法。我們推存用20%甘露醇250ml加活性炭60克，洗胃后，從胃管注入。 灌腸：灌腸：用溫鹽

7、水300500ml灌腸，亦在其中加入活性炭。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：有中樞抑制者，慎用硫酸鎂；脂溶性毒物中毒者，慎用油類瀉劑；嚴(yán)重脫水者不宜導(dǎo)瀉；腐蝕性毒物中毒者不宜導(dǎo)瀉；孕婦慎用導(dǎo)瀉。 清除毒物的方法清除毒物的方法利尿利尿 利尿：利尿：呋噻咪2040mg肌肉或靜脈注射。 清除毒物的方法清除毒物的方法換血換血 方法：由一側(cè)靜脈放血400ml，再由另一側(cè)輸入等量或略高于放血量的新鮮血液，可有疚地排出血液中毒物，可間歇反復(fù)多次進(jìn)行。若輸入血量達(dá)人體全血量，則有63%的血液被換掉，如果是半全量，則換掉的血為39%左右。 清除毒物的方法清除毒物的方法氧療氧療 提高血氧分壓：應(yīng)用光亮子血療儀、高壓氧等可提

8、高血氧分壓，適用于CO中毒的病例。 清除毒物的方法清除毒物的方法血液凈化血液凈化 血液凈化血液凈化治療急性中毒1955年由Schreiner首次報(bào)道血液透析治療一例中毒患者以來，許多種血液凈化療法先后被嘗試用來清除急性中毒患者體內(nèi)的毒物，如血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血液置換和血漿置換。盡管這些治療方法曾經(jīng)在一些中毒患者身上得到應(yīng)用并獲得臨床上病情的改善，然而由于缺乏臨床毒理學(xué)特別是毒物動(dòng)力學(xué)的資料，它們的療效并沒有得到科學(xué)的驗(yàn)證因而其適應(yīng)證也非常有限。事實(shí)上，血液凈化療法用于急性中毒必須要達(dá)到三個(gè)目的：(1)在毒物動(dòng)力學(xué)上有效，即能顯著增加毒物的排出；(2)臨床上有效，即能縮

9、短中毒患者的病程和或減輕病重程度；(3)相比于其它治療方法如對癥和解毒拮抗劑治療，具有良好的效價(jià)比和較小的風(fēng)險(xiǎn)。 清除毒物的方法清除毒物的方法血液凈化血液凈化 血液透析血液透析 利用半通透性膜的選擇性通透原理，清除血液中某些物質(zhì)的方法。作用范圍：分子量小于600 U和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被清除掉。 絕對有效：絕對有效：為甲醇，乙二醇和鋰鹽等。 其它有效其它有效：巴比妥類、抗抑郁類、抗組胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素類如氨基苷、頭孢類等、內(nèi)生性毒素如肌酐等、醇類、重金屬離子類、水等也有效。 清除毒物的方法清除毒物的方法血液凈化血液凈化 血液濾過血液濾過 血液濾過是基于濾過原理，通過一層

10、半透膜和壓力梯度，將血漿和溶于其中的分子量小于4 0000 U物質(zhì)過濾掉。 血液濾過被報(bào)道曾用于鐵中毒(和去鐵胺合用)、鉛中毒(與EDTA合用)、地高辛、百草枯、萬古霉素、抗組胺類藥物、福爾馬林等，然而沒有涉及毒理學(xué)或臨床改善的依據(jù)。 清除毒物的方法清除毒物的方法血液凈化血液凈化 血液灌流血液灌流 血液灌流的工作原理是將血液流過一個(gè)充滿吸附物質(zhì)，通常是活性炭（樹脂）的罐或棒而把毒物吸附清除掉。 條件：活性炭（樹脂）與毒物的親和力必須大于毒物與血漿蛋白或血液細(xì)胞的結(jié)合力。 療較好的中毒：氨茶堿、苯巴比妥、氨甲酸鹽等。 清除毒物的方法清除毒物的方法血液凈化血液凈化 血漿（液）置換血漿（液）置換 血

11、漿（液）置換：血液置換和血漿置換則是將患者身上的血液或血漿全部或部分地置換掉。 條件：只有毒物的存在完全限制于血液中的急性中毒才是血液置換和血漿置換療法的指征。而實(shí)際上這些方法只能置換非常有限的毒物。 清除毒物的方法清除毒物的方法血液凈化血液凈化 決定因素決定因素 盡管許多毒物在理論上都具備被某一種血液凈化方法清除的物理化學(xué)特性，實(shí)際上很少能完全符合其動(dòng)力學(xué)特性而被大量有效地清除。 其因素有： （1）毒物在血漿中的濃度； （2）毒物在血液中的狀態(tài)； （3）去除毒物的能力。 清除毒物的方法清除毒物的方法血液凈化血液凈化 血毒濃度血毒濃度 血或血漿中的毒物濃度的變化取決于三個(gè)因素： (1)毒物的自發(fā)清除； (2)血液凈化對其的清除； (3)毒物從機(jī)體的深部組織或細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外間隙或血液的移動(dòng)。 清除毒物的方法清除毒物的方法血液凈化血液凈化 注注 意意 不是所有的毒物都可以通過血液凈化從血液中清除，也不是所有的中毒患者都適合采用血液凈化治療，必須根據(jù)毒物的種類、藥代動(dòng)力學(xué)