高血壓實驗室檢查(外聘檢驗科主任)

1、高血壓的實驗室高血壓的實驗室檢查檢查20132013年世界衛(wèi)生日：控制你的血壓年世界衛(wèi)生日：控制你的血壓1730萬萬2008年估計有1730萬人死于心血管病。80%80%超過80%的心血管病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家。2330萬萬到2030年，幾乎有2330萬人將死于心血管病。50年來明顯上升趨勢2億高血壓患者每10個成年人中有2人患有高血壓高血壓在中國高血壓在中國高血壓的并發(fā)癥高血壓的并發(fā)癥心肌梗死心力衰竭卒中慢性腎臟病外周動脈疾病高血壓的現(xiàn)狀發(fā)病率高發(fā)病率高致殘率高致殘率高致死率高致死率高知曉率低知曉率低治療率低治療率低控制率低控制率低診斷性評估診斷性評估確診高血壓識別繼發(fā)高血壓的原因

2、確診高血壓估心血管危險，靶器官損害和臨床伴隨情況。2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults，JNC8 血壓(mm/Hg)其他危險因素，靶器官損害其他危險因素，靶器官損害和疾病和疾病正常高值正常高值SBP 130-139或或DBP 85-891級高血壓級高血壓SBP 140-149或或DBP 90-992級高血壓級高血壓SBP 160-170或或DBP100-1093級高血壓級高血壓SBP180或或DBP 110無其它風險因素無其它風險因素低危中危高危1-2個其他危險因素個其

3、他危險因素低危中危中-高高危3個其他危險因素個其他危險因素低-中危中-高危高危高危靶器官損害、慢性腎臟病靶器官損害、慢性腎臟病3級或糖尿病級或糖尿病中-高危高危高危高危-很高危癥狀性心血管疾病、慢性腎癥狀性心血管疾病、慢性腎病病4 級或糖尿病伴器官損害級或糖尿病伴器官損害或其他危險因素或其他危險因素很高危很高危很高危很高危2013 ESH/ESC guidelines for themanagement of arterial hypertension90%原發(fā)性高血壓10%繼發(fā)性高血壓高血壓，你找對病因了嗎？繼發(fā)性高血壓的臨床指征和診斷繼發(fā)性高血壓檢查手段繼發(fā)性高血壓檢查手段血漿腎素活性血漿

4、腎素活性血和尿醛固酮血和尿醛固酮血和尿皮質(zhì)醇血和尿皮質(zhì)醇血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）血尿兒茶酚胺，尿17羥皮質(zhì)類固醇動脈造影腎和腎上腺超聲CT或MRI睡眠呼吸監(jiān)測高血壓五項高血壓五項血漿腎素血漿血管緊張素血漿醛固酮血漿皮質(zhì)醇血漿促腎上腺皮質(zhì)激素腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RAASRAAS系統(tǒng)檢測的適應癥系統(tǒng)檢測的適應癥中、重度血壓升高的年輕患者中、重度血壓升高的年輕患者1癥狀、體征或者實驗室檢查有懷疑線索（如肢體脈動癥狀、體征或者實驗室檢查有懷疑線索（如肢體脈動搏動不對稱性減弱或者缺失，腹部聽到粗糙的血管雜搏動不對稱性減弱或者缺失，腹部聽到粗糙

5、的血管雜音，近期明顯怕熱音，近期明顯怕熱/多汗多汗/消瘦消瘦/血尿血尿/明顯蛋白尿等）明顯蛋白尿等）2降壓藥聯(lián)合治療效果很差或者治療過程中血壓曾經(jīng)控降壓藥聯(lián)合治療效果很差或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高制良好但近期內(nèi)又明顯升高3急進性高血壓和惡性高血壓患者急進性高血壓和惡性高血壓患者4下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺皮質(zhì)軸（腎上腺皮質(zhì)軸（HPAHPA軸）軸）皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律臨床意義分析臨床意義分析 血漿血漿醛固酮升高醛固酮升高 醛固酮降低（或正常）醛固酮降低（或正常） 腎素增高（或正常） 繼發(fā)性醛固酮增多癥（肝硬化、腎病、心功能不全、妊娠中毒癥、失鈉性腎炎、腎血管性高血壓

6、病、神經(jīng)性厭食、Bartter綜合征） 原發(fā)性腎上腺機能不全（阿狄森病）腎素減低 原發(fā)性醛固酮增多癥、ACTH依賴性醛固酮增多癥 17-羥化酶缺乏癥，地塞米松依賴性高血壓、一部分原發(fā)性高血壓 腎素活性、醛固酮對某些疾病的鑒別診斷腎素活性、醛固酮對某些疾病的鑒別診斷1、腎實質(zhì)性高血壓：存在腎素、腎實質(zhì)性高血壓：存在腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化醛固酮系統(tǒng)活化2、腎血管性高血壓：存在腎素、腎血管性高血壓：存在腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化醛固酮系統(tǒng)活化 3、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥（腎上腺皮質(zhì)）（腎上腺皮質(zhì)）4、嗜鉻細胞瘤、嗜鉻細胞瘤（腎上腺髓質(zhì)）（腎上腺髓質(zhì)

7、）臨床意義分析臨床意義分析原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥，原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥，PA）是）是1954年由年由Conn JW首次報道的一種以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿首次報道的一種以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征的臨床綜合征，又稱醛固酮水平為主要特征的臨床綜合征，又稱Conn綜合征，它綜合征，它是一種繼發(fā)性高血壓，其發(fā)病年齡高峰為是一種繼發(fā)性高血壓，其發(fā)病年齡高峰為3050歲，女性病人歲，女性病人多于男性多于男性原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥醛固酮腎素比值（醛固酮腎素比值（ARR=Aldosterone to Renin Ratio)例如：例如：P

8、AC（ng/dl）/PRA （ng/ ml/h)）25，高度提示原醛癥的可能，高度提示原醛癥的可能，而而PAC/PRA350，則可基本確診原醛癥，則可基本確診原醛癥如果同時運用下述標準如果同時運用下述標準: PAC/PRA30, PAC20ng/dl, 其診斷原醛癥的靈其診斷原醛癥的靈敏性為敏性為90%，特異性為，特異性為91% 腺瘤也和正常人一樣，其醛固酮分泌可有波動，因此計算腺瘤也和正常人一樣，其醛固酮分泌可有波動，因此計算PAC/PRA比值比值時，時，最好用立位最好用立位2h測定值，其診斷符合率較臥位值高測定值，其診斷符合率較臥位值高Mulatero P et al., J Clin E

9、ndocrinol Metab2004; 89: 1045-1050采用采用ARR方法之后方法之后PA病人檢出率的變化病人檢出率的變化腎素活性檢測（腎素活性檢測（PRA）1、反應溫度2、酶反應時間3、PH值（5.7）4、質(zhì)控：由于常規(guī)質(zhì)控品不能監(jiān)控酶反應階段，故采用留 樣核查進行質(zhì)量控制腎素活性檢測為何這么麻煩？腎素原與腎素的免疫結(jié)構(gòu)非常相似腎素濃度檢測的問世腎素濃度檢測的問世1、EDTA血漿直接檢測2、單克隆抗體雙夾心法3、操作簡單 省時省力4、不受不受PH值影響，值影響， 無需加入阻斷劑無需加入阻斷劑5、溯源至、溯源至WHO IS 68/356RAAS系統(tǒng)-立臥位實驗普通飲食，采血前臥床過

10、夜或臥位普通飲食，采血前臥床過夜或臥位1.52h后再采血，以后再采血，以EDTA-K2 抗凝抗凝 保持立位，活動保持立位，活動2h（暫禁食、禁水），（暫禁食、禁水），2h后采血，抗凝劑同臥位后采血，抗凝劑同臥位激發(fā)試驗：在基礎(chǔ)狀態(tài)下采血后，給受試者注射呋塞米（速尿），按激發(fā)試驗：在基礎(chǔ)狀態(tài)下采血后，給受試者注射呋塞米（速尿），按0.7mg/kg體重比例，最大劑量不超過體重比例，最大劑量不超過50mg，保持立位，活動，保持立位，活動2h（暫禁食、（暫禁食、禁水），禁水），2h后采血，后采血，臥位臥位立位立位HPA系統(tǒng)-節(jié)律實驗如何申請實驗？如何申請實驗？停了藥病人的血壓怎么辦？停了藥病人的血壓怎

11、么辦？要直立行走這么久，病要直立行走這么久，病人的其他治療怎么辦？人的其他治療怎么辦？抽好的樣本如何保存？抽好的樣本如何保存？分析前18.5-47%.18.5-47%.分析中分析后46-68.2%46-68.2%15%15%醫(yī)生的申請醫(yī)生的申請鈉攝入量：鈉攝入量： 患者應普鈉飲食三天后再進行患者應普鈉飲食三天后再進行檢測，鈉攝入量高會降低檢測，鈉攝入量高會降低PRAPRA和和ALDALD的水平，而攝入量低則的水平，而攝入量低則能使其提高能使其提高 患者應測定取血前患者應測定取血前2424小時尿鈉小時尿鈉含量，以供分析結(jié)果時參考含量，以供分析結(jié)果時參考患者的準備：患者的準備：藥物的選擇藥物的選擇

12、 影響實驗的藥物影響實驗的藥物可選擇的替代藥物可選擇的替代藥物影響ARR 藥物（至少停用藥物4 周以上）螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利及氨苯喋啶; 排鉀性利尿劑; 來源于甘草的產(chǎn)品( 如甘草類糖果，嚼用煙草) 。如維拉帕米緩釋劑、肼苯噠嗪( 合用維拉帕米緩釋劑，避免反射性心動過速) 、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等。可能影響檢測的降壓藥物（停用可能影響檢測的降壓藥物至少1周以上） 腎上腺素能阻斷劑、中樞2激動劑( 如可樂定和 甲基多巴) 、非甾體類抗炎藥; 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、腎素抑制劑、二氫吡啶鈣離子通道拮抗劑。降低直接腎素濃度( DRC)（建議改用其他有效的避孕方法，停

13、口服避孕藥。）口服避孕藥和激素替代療法( HRT) 狀態(tài)。建議改用其他有效的避孕方法，?？诜茉兴?。影響影響ARRARR檢測的藥物檢測的藥物樣本的采集和轉(zhuǎn)運采集的時間和體位，樣本量，避免溶血和脂血樣本應盡快離心(不要低溫離心)，并將血漿于20 冷凍保存，測定前迅速解凍至室溫長期低溫保存的血漿標本的血管緊張素水平會升高，影響檢測結(jié)果如不能及時送檢需冷藏分分析析后后的的結(jié)結(jié)果果分分析析血壓140/110,腎臟B超未見異常。服用倍他樂克，科素亞3天，血壓控制正常。病病 例例王王XX，男，男，57歲，以歲，以“發(fā)現(xiàn)高血壓八年，間斷頭暈、發(fā)現(xiàn)高血壓八年，間斷頭暈、下肢水腫半年下肢水腫半年”為主訴入院。為主訴入院。ACTH、皮質(zhì)醇測定：提示無節(jié)律、皮質(zhì)醇輕度升高、皮質(zhì)醇測定：提示無節(jié)律、皮