中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)(共11頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)修訂委員會(huì) 作者：郭樹彬 2011-2-17 1 前言高血壓急癥是急診科及各科室常見的臨床現(xiàn)象，是一種危及生命的緊急狀態(tài)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，高血壓急癥的發(fā)病率約為l2百萬(wàn)患者年，且在發(fā)展中國(guó)家更為常見。目前我國(guó)有高血壓患者約16億，其中，約1%2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差，如未經(jīng)及時(shí)救治，部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)50%，因而具有嚴(yán)重的危害性。然而，由于高血壓急癥臨床表現(xiàn)的多樣化，我國(guó)目前對(duì)于高血壓急癥的分級(jí)、綜合處理以及降壓治療目標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)，

2、多數(shù)由內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及用藥習(xí)慣對(duì)其進(jìn)行處理。統(tǒng)一高血壓急癥的定義、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量有重要意義?；诖?，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)聯(lián)合中國(guó)高血壓聯(lián)盟的眾多專家，就這一臨床重要問題做出統(tǒng)一共識(shí)。對(duì)于制定本共識(shí)，共識(shí)委員會(huì)寫作組專家在參考?xì)W美相關(guān)指南與共識(shí)以及近年來(lái)發(fā)表的相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)上，依據(jù)他們的學(xué)術(shù)和I臨床經(jīng)驗(yàn)獨(dú)立起草這一共識(shí)，并提交共識(shí)委員會(huì)學(xué)術(shù)指導(dǎo)專家討論，以期制定一個(gè)適合我國(guó)國(guó)情的高血壓急癥診治指導(dǎo)性文件。共識(shí)旨在幫助急診專科醫(yī)師和非急診?？漆t(yī)師對(duì)這類急癥患者作出適當(dāng)?shù)脑u(píng)估與治療，對(duì)高血壓急癥建立合理的綜合處理模式以及制定對(duì)不同受損器官的降壓目標(biāo)。文件簡(jiǎn)明

3、扼要，實(shí)用性強(qiáng)，普遍適用于各級(jí)醫(yī)院急診科。本共識(shí)只作為推薦，實(shí)踐中請(qǐng)參照臨床實(shí)際情況。2 定義急診高血壓主要涵蓋以下幾個(gè)概念：高血壓急癥(Hypertensive emergenci es)、高血壓亞急癥(Hypertensive urgency)和高血壓危象(Hypertension crisis)。其中高血壓危象包括高血壓急癥及亞急癥。高血壓急癥：指血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高(通常BP>180120mmHg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。高血壓急癥危害嚴(yán)重，通常需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓急癥包括腦血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性

4、心絞痛、主動(dòng)脈夾層。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估、監(jiān)測(cè)高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。高血壓急癥和高血壓亞急癥統(tǒng)稱為高血壓危象。需要強(qiáng)調(diào)的是，靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵?；颊哐獕旱母叩筒⒉煌耆砘颊叩奈Ｖ爻潭?，是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個(gè)靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點(diǎn)，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，還需要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對(duì)值更為重要。需要提出的是，目前國(guó)內(nèi)外尚存在一些其他高血壓急癥的相關(guān)術(shù)語(yǔ)如高血

5、壓腦病、惡性高血壓等，其實(shí)質(zhì)均屬于高血壓急癥范疇。高血壓腦病：高血壓腦病是由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)解范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫所致的臨床綜合征。惡性高血壓：指動(dòng)脈血壓嚴(yán)重升高(舒張壓通常>140mmHg，但不是必須)，伴血管損害，包括視網(wǎng)膜出血、滲出和或視乳頭水腫。如無(wú)視乳頭水腫的表現(xiàn)，則稱為急進(jìn)型高血壓。對(duì)于目前關(guān)于高血壓急癥相關(guān)的諸多術(shù)語(yǔ)，我們建議采用高血壓急癥與高血壓亞急癥的定義，與國(guó)際上統(tǒng)一，以簡(jiǎn)化臨床診斷及治療選擇，從而適宜于各學(xué)科與各級(jí)醫(yī)院。3 發(fā)病機(jī)制各種高血壓急癥的發(fā)病機(jī)制不盡相同，某些機(jī)制尚未完全闡明，但均與下列共同機(jī)制有關(guān)。各種誘因如應(yīng)激因素(嚴(yán)重精神

6、創(chuàng)傷、情緒過于激動(dòng)等)、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等作用下使交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)(如腎素、血管緊張素II等)釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高。同時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步的血管收縮和炎癥因子(如自細(xì)胞介素一6)的產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)。升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動(dòng)脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)，加重?fù)p傷。再加上腎素一血管緊張素系統(tǒng)、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導(dǎo)致了高血壓急癥時(shí)的終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血和高血壓急癥。遺傳背景也與我國(guó)漢族人群

7、高血壓的發(fā)病相關(guān)。4 臨床表現(xiàn)高血壓急癥的臨床表現(xiàn)因臨床類型不同而異，但共同的臨床特征是短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，收縮壓可高達(dá)210240mmHg，舒張壓可達(dá)120130mmHg；同時(shí)出現(xiàn)明顯的頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn)(見表1)。要指出的是，部分非靶器官損害癥狀易被誤判為靶器官損害，臨床應(yīng)注意區(qū)別(見表2)。這里需要特別指出的是：(1)在臨床上，若患者收縮壓220mIflHg和或舒張壓140mmHg，則無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥；(2)對(duì)于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓升高可能并不顯著；(3)某些患者既往血壓顯

8、著增高，業(yè)已造成相應(yīng)靶器官損害，未進(jìn)行系統(tǒng)降壓治療，或者降壓治療不充分，而在就診時(shí)血壓未達(dá)到收縮壓(SBP)210240mmHg和或舒張壓(DBP)120130mmHg，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。5 臨床評(píng)估病史詢問和體格檢查應(yīng)簡(jiǎn)單而又有重點(diǎn)，目的是盡快鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥。51病史詢問迅速了解高血壓藥物治療、血壓控制程度的情況及有無(wú)心腦血管危險(xiǎn)因素；了解有無(wú)腎臟疾病家族史(多囊腎)，陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白(嗜鉻細(xì)胞瘤)，陣發(fā)性肌無(wú)力和痙攣(醛固酮增多癥)等繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)；明確有無(wú)非處方藥物如擬

9、交感神經(jīng)藥物或違禁藥物如可卡因等用藥史；通過主要臨床表現(xiàn)評(píng)估有無(wú)潛在的靶器官損傷，包括：胸痛(心肌缺血或心肌梗死，主動(dòng)脈夾層)，胸背部撕裂樣疼痛(主動(dòng)脈夾層)，呼吸困難(肺水腫或充血性心衰)，以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變(高血壓性腦病)。此外，尋找血壓異常升高的原因是臨床評(píng)估的重要環(huán)節(jié)91(見表3)。52體格檢查除測(cè)量血壓以確定血壓準(zhǔn)確性外，應(yīng)仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度，評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓。特別是對(duì)于癥狀不典型、但血壓明顯增高的急診就診患者，行系統(tǒng)、翔實(shí)的物理檢查，可盡早明確高血壓急癥的診斷。(1)應(yīng)該測(cè)量患者平臥及站立兩種姿勢(shì)下的血壓以評(píng)估有無(wú)

10、容量不足；(2)要測(cè)量雙側(cè)上臂血壓；雙上臂血壓明顯不同應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層可能；(3)眼底鏡檢查對(duì)于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥具有重要作用，如果有薪發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫情況存在則提示高血壓急癥；(4)心血管方面的檢查應(yīng)側(cè)重于有無(wú)心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕羅音、病理性第三心音或奔馬律等；(5)神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)該注意評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等。53實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血生化(電解質(zhì)、肝腎功能)應(yīng)列為常規(guī)檢查，依病情選擇X線、心肌損傷標(biāo)記物、鈉尿肽(BNP或pro-BNP)、血?dú)夥治?，必要時(shí)行CT、核磁共振(MRI)和超聲心動(dòng)圖等檢查。5

11、4高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估內(nèi)容請(qǐng)見表4。目前高血壓急癥的1年生存率達(dá)到了90%-一95%，生存情況主要取決于年齡和確診高血壓急癥時(shí)的合并癥情況。急診醫(yī)學(xué)是癥狀學(xué)科，多數(shù)病人就診時(shí)診斷尚不明確，遇到血壓顯著升高的患者時(shí)，首先要做的并不是盲目給予降壓處理，而是要通過病史采集，在盡短時(shí)間內(nèi)，合理、有步驟的進(jìn)行體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)是否有急性靶器官損害、損害部位及損害程度。醫(yī)生評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)越及時(shí)，越準(zhǔn)確，病人獲益越大!部分病人有典型的癥狀及體征，如典型的缺血性胸痛表現(xiàn)(ACS)，撕裂樣疼痛，雙側(cè)血壓不對(duì)稱(主動(dòng)脈夾層)、意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大(腦卒中)等，僅需

12、要少數(shù)檢查，甚至無(wú)需檢查即可列為高?；颊撸徊糠植∪税Y狀不典型，就要求醫(yī)生有系統(tǒng)的思路評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，本共識(shí)建議按照以下程序評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，見圖1：6 治療61高血壓危象的治療原則高血壓危象中無(wú)論是高血壓急癥還是高血壓亞急癥都應(yīng)遵循以下原則：611基本原則1)及早準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)2)高血壓急癥：快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。3)高血壓亞急癥：密切監(jiān)測(cè)，調(diào)整口服降壓藥、逐漸控制血壓。612血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)在及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，初步診斷為高血壓急癥的患者應(yīng)及時(shí)給予有效的治療，制訂個(gè)體化的治療方案，有節(jié)奏、有目標(biāo)地降低血壓。其最終目標(biāo)是減少臟器功能受損；而對(duì)于高血壓亞急癥患者，目前沒有

13、明顯證據(jù)顯示該類患者短時(shí)間內(nèi)的降壓失敗與近期的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而血壓的突然下降反而可能會(huì)伴隨嚴(yán)重的組織灌注不足，進(jìn)一步增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，故初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期將血壓逐漸控制。613急性期的后續(xù)管理高血壓急癥病情穩(wěn)定后尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因是預(yù)防再次復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。其中，對(duì)于有高血壓病史的患者，不適當(dāng)減藥、停藥和其它誘發(fā)因素未得到很好控制都會(huì)誘發(fā)高血壓急癥；提高高血壓患者的知曉率、治療率和控制率可有效預(yù)防高血壓急癥的發(fā)生。此外，對(duì)于高血壓急癥患者，應(yīng)定期評(píng)估靶器官，以及早發(fā)現(xiàn)靶器官損害，并采取相關(guān)有效干預(yù)措施，避免靶器官進(jìn)行性損害。62高血壓亞急

14、癥的治療原則621基本原則高血壓亞急癥患者血壓升高對(duì)短期預(yù)后無(wú)明顯影響，而血壓的突然下降會(huì)伴隨嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并影響預(yù)后，且初始的快速降壓并不改善長(zhǎng)期的血壓控制，故初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期在數(shù)天內(nèi)將血壓逐漸控制。622注意事項(xiàng)(1)休息可以使血壓下降，因此在初始(起始數(shù)小時(shí))內(nèi)應(yīng)以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為主。監(jiān)測(cè)中，如果血壓數(shù)值仍然維持較高，且出現(xiàn)靶器官損害征象，需要對(duì)高血壓進(jìn)行處理；(2)應(yīng)以口服穩(wěn)定降壓藥物為主。避免靜脈用藥或口服快速降壓藥。一方面因經(jīng)常出現(xiàn)不用藥而血壓自行下降的情況，更重要的是驟然降壓可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是口服或舌下含服硝苯地平，由

15、于它無(wú)法控制降壓的程度，并繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈、腦和視網(wǎng)膜血管的竊血現(xiàn)象，因而產(chǎn)生臟器缺血；(3)對(duì)于嚴(yán)重高血壓的患者需要就診于專科醫(yī)生，以查明病因和優(yōu)化治療。63離血壓急癥的治療原則631基本原則以防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害為目的，早期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、做出危險(xiǎn)分層，針對(duì)患者的具體情況制訂個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方案，迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)。其中，采取緊急措施保護(hù)靶器官是高血壓急癥的首要任務(wù)。1)迅速降低血壓：選擇適宜有效的降壓藥物，通常需靜脈輸液泵或靜脈滴注給藥，同時(shí)應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓或無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)。靜脈滴注給藥的優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)血壓的變化特點(diǎn)靈活的調(diào)整給藥的

16、劑量。如果情況允許，及早開始口服降壓藥治療；2)控制性降壓：為避免快速降壓而導(dǎo)致的重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐步控制性降壓。降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度。3)合理選擇降壓藥：高血壓急癥處理對(duì)降壓藥的選擇，要求快速平穩(wěn)的發(fā)揮降壓效果；作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后作用消失較快；不良反應(yīng)小，最好在降壓過程中不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量。632降壓目標(biāo)降壓治療第一目標(biāo)：高血壓急癥降壓治療的第一目標(biāo)是在3060min內(nèi)將血壓降低到一個(gè)安全水平。由于患者基礎(chǔ)血壓水平各異、合并的靶器官損害不一，這一安全水平必需根據(jù)患者的具體情況決定。除特殊情況外(缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層

17、)，建議第12小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過25%。一般掌握在近期血壓升高值的23左右。在緊急降壓治療時(shí)，需要充分認(rèn)識(shí)到血壓的自身調(diào)節(jié)的關(guān)鍵性。如果通過治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，可導(dǎo)致組織灌注不足和或梗死。降壓治療第二目標(biāo)：在達(dá)到第。目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第_目標(biāo)。建議在后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約160100110mmHgEu，根據(jù)患者的具體病情適當(dāng)調(diào)整。降壓治療第三目標(biāo)：若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后2448小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平。合并不同靶器官損害者降壓目標(biāo)見表5。633注意事項(xiàng)(1)

18、迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因：(2)靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥i(3)避免口服或舌下含服硝苯地平；(4)加強(qiáng)一般治療：吸氧、臥床休息、心理護(hù)理、環(huán)境安靜、監(jiān)測(cè)生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等。(5)避免使用的藥物：應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于急診高血壓，甚至有害。治療開始時(shí)不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度，因?yàn)槎鄶?shù)高血壓時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的。634靜脈降壓藥物治療6341藥物選用原則(1)對(duì)于多數(shù)高血壓急癥，通常需持續(xù)靜脈使用降壓藥物；(2)遵循個(gè)體

19、化、小劑量開始、依據(jù)目標(biāo)調(diào)整降壓的原則；(3)有計(jì)劃、分步驟地快速平穩(wěn)降低血壓以保護(hù)靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。6342合理選擇降壓藥物根據(jù)高血壓急癥不同類型選出療效最佳、不良反應(yīng)最小的降壓藥，將血壓降至安全水平。具體的藥物選擇包括：依據(jù)臨床情況，選擇下列藥物的單獨(dú)或聯(lián)合使用。(1)急性主動(dòng)脈夾層可單用拉貝洛爾，或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾；(2)高血壓腦病選用烏拉地爾、拉貝洛爾、(此兩者不增加顱壓)尼卡地平、非諾多泮、等：(3)腦血管意外中，急性出血性腦卒中選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑、等；急性缺血性腦卒中選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等2

20、01；(4)急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油21、奈西立肽、烏拉地爾、利尿劑；(5)急性冠狀動(dòng)脈綜合征選用硝酸甘油21、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平；(6)子癇和先兆子癇選用拉貝洛爾22，或尼卡地平和烏拉地爾3】，但應(yīng)注意避免長(zhǎng)期使用§一受體阻斷劑，有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能。(7)圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等【23-z5；(8)腎功能衰竭選用尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等【49；(9)急進(jìn)型或惡性高血壓選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾26；(10)嗜鉻細(xì)胞瘤選用尼卡地平、菲諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等。6343 靜脈降壓藥物（1）血管擴(kuò)張劑硝

21、普鈉 硝普鈉為直接血管擴(kuò)張劑，能同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，尤其是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷2847，減少左室容量，減輕室壁壓力，增加每搏輸出量，減少心肌耗氧量。停藥后效果持續(xù)時(shí)間短，可用于各種高血壓急癥。本藥?kù)o滴后立即起效，靜滴停止后作用可維持1l0min。開始劑量為05ug(kg·min)，根據(jù)療效逐漸以05ug(kg·rain)遞增，通常維持劑量3ug(kg·min)，極量l0ug(kg·min)，如已達(dá)極量，經(jīng)10min降壓效果仍不理想，應(yīng)考慮停藥。在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)，毒性反應(yīng)主要由氰化物中毒引起，滴注部位如藥物外

22、滲可引起局部皮膚和組織反應(yīng)。由于硝普鈉的嚴(yán)重毒性，所以只有當(dāng)其他藥物不適用時(shí)，或肝腎功能正常的患者在特殊情況下才使用。藥物的治療應(yīng)盡可能縮短，靜脈給藥速度不應(yīng)超過2u gkgmin。接受高劑量硝普鈉(410u gkgmin)治療的患者應(yīng)靜注硫代硫酸鹽。應(yīng)用注意事項(xiàng)：靜脈滴注不可與其他藥物配伍，滴注需避光，配置后24小,時(shí)內(nèi)使用；用于心力衰竭、心源性休克時(shí)開始宜緩慢，以后酌情增加；禁忌癥：代償性高血壓(如伴動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄的高血壓)；慎用：孕婦(缺乏人體研究)；該藥減少腦血流灌注并增加顱內(nèi)壓，高血壓腦病及腦卒中病人應(yīng)慎用硝普鈉可引起嚴(yán)重的冠脈竊血，有研究表明，在心梗早期靜脈應(yīng)用硝普鈉增加死

23、亡率、甲狀腺功能不全者(代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽抑制碘攝取)、肺功能不全(可加重低氧血癥)；腎功能不全患者應(yīng)用本藥超過4872J,時(shí)，須每日監(jiān)測(cè)氰化物濃度，不超過3umolml；心力衰竭患者停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以免出現(xiàn)“反跳”；硝普鈉使用不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)過度降壓，因此在沒有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)條件F，不建議選用硝普鈉，可以選用半衰期居中的尼卡地平或?yàn)趵貭柕却?。硝酸甘?硝酸甘油或硝酸異山梨酯主要擴(kuò)張周圍靜脈，同時(shí)具有擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈的作用。靜脈滴注即刻起效，停藥后數(shù)分鐘作用消失。其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性，開始時(shí)以5l0gmin速率靜滴，然后以每35min增加5l0pgmin的速率達(dá)到滿意療

24、效，極量通常為100gmin，合并肺水腫者極量可至200pgmin。主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥引，并不常規(guī)用于其他高血壓急癥。有顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。應(yīng)用注意事項(xiàng)：硝酸甘油可加重通氣一灌注血流比例失調(diào)的程度，加重低氧血癥，因此合并有肺部疾病時(shí)應(yīng)慎用；如患者用硝酸甘油劑量>200ugmin，則發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)性明顯增加，應(yīng)考慮換用其他血管擴(kuò)張劑。降壓時(shí)個(gè)體差異明顯，需要密切監(jiān)測(cè)血壓，一旦有效則逐漸減量和延長(zhǎng)給藥時(shí)間，警惕低血壓的發(fā)生。連續(xù)給藥易致耐藥，故需留有給藥空白期。鈣離子通道拮

25、抗劑尼卡地平尼卡地平為強(qiáng)效、水溶性二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑，降壓有效性與硝普鈉近似，主要擴(kuò)張中小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，對(duì)靜脈的作用很小。具有高度血管選擇性，對(duì)椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和末梢小動(dòng)脈的選擇性遠(yuǎn)高于心肌，無(wú)明顯負(fù)性肌力作用，在降壓的同時(shí)能改善心、腦等器官血流量，對(duì)缺血心肌具有保護(hù)作用。適用于高血壓急癥及手術(shù)時(shí)異常高血壓的短期急救處理，尤其急性高血壓伴基底動(dòng)脈供血不足者、冠脈供血不足或二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈壓中度升高的低心輸出量患者。本藥具有中度利尿作用，不影響肺部的氣體交換。尼卡地平半衰期居中，靜脈注射5l0min起效，持續(xù)14小時(shí)，血壓控制過程平穩(wěn)，不易引起血壓的過度降低，停藥

26、后不易出現(xiàn)反跳，無(wú)明顯耐藥性，但不改變血壓的晝夜節(jié)律變化。禁用于重度主動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)出血尚未完全止血，腦卒中顱內(nèi)壓增高者開始時(shí)從05(kg·min)靜脈滴注，逐步增加劑量將血壓降至目標(biāo)水平，一般劑量為056rtg(kg·min)，作用持續(xù)時(shí)間可至停藥后的3060min。一旦血壓控制后，可改為口服給藥，口服治療應(yīng)在靜脈給藥停止前至少1小時(shí)開始，以便保持序貫治療的連續(xù)性。不良反應(yīng)可有頭痛、乏力、顏面潮紅、心悸、轉(zhuǎn)氨酶升高等。尼莫地平尼莫地平為二氫毗啶類鈣離子通道拮抗劑，解除腦動(dòng)脈血管痙攣?zhàn)饔酶鼜?qiáng)，可通過血腦屏障，但降壓作用較弱。多用于合并腦血管疾病(如有明顯腦血管痙攣的蛛網(wǎng)膜下

27、腔出血)患者。嚴(yán)重肝功能損害及腦水腫或顱內(nèi)壓明顯升高者禁用。地爾硫卓地爾硫卓為非二氫毗啶類鈣離子通道拮抗劑，能舒張血管平滑肌，降低周圍血管阻力從而使血壓下降，同時(shí)具有改善冠狀動(dòng)脈血流和降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和及傳導(dǎo)性，控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征，通常以每小時(shí)515ug(kg·min)速率靜滴，根據(jù)血壓變化調(diào)整速率。其不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、浮腫、頭痛、皮疹等，病態(tài)竇房結(jié)綜合征、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重充血性心力衰竭患者禁用。由于對(duì)心臟有抑制作用，不宜長(zhǎng)期靜脈用藥。（3）周圍受體阻滯劑烏拉地爾烏拉地爾有外周Q一受體阻滯作用及血壓中樞調(diào)節(jié)雙重作用，

28、通過阻斷突觸后Ql受體，擴(kuò)張血管；同時(shí)還激活中樞5一羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，擴(kuò)張血管，抑制反射性心動(dòng)過速。本藥降壓平穩(wěn)而迅速，有減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量、增加心臟搏出量、降低肺動(dòng)脈高壓和增加。腎血流量等優(yōu)點(diǎn)，且不增加顱內(nèi)壓。因此，適用于大多數(shù)高血壓急癥(多數(shù)高血壓急癥發(fā)作時(shí)均存在不同程度交感神經(jīng)亢進(jìn))，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。治療高血壓急癥時(shí)可12.5mg稀釋后靜注，通常5min內(nèi)起效，l015min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用，必要時(shí)還可加大劑量至25mg靜注，也可靜脈泵連續(xù)輸注，烏拉地爾l00mg稀釋至50ml(靜脈滴注最大藥物濃度為4mgm1)，推薦初

29、始速度為2mgmin，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度。烏拉地爾不良反應(yīng)較少，靜脈輸注過快可出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等癥狀。禁忌癥為主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流(血流動(dòng)力學(xué)無(wú)效的透析分流除外)。應(yīng)用注意事項(xiàng)：暫不提倡與ACEI類藥物合用；靜脈給藥時(shí)患者應(yīng)取臥位，療程一般不超過7天。酚妥拉明酚妥拉明為Q腎上腺素受體阻滯劑，其對(duì)1受體的阻滯作用為Q 2受體的35倍，通過降低外周阻力降低心臟后負(fù)荷及肺動(dòng)脈壓，增加心排出量。適用于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象及高血壓合并心力衰竭。通常從小劑量開始，一次5l0mg靜脈注射，2030min后可按需要重復(fù)給藥，或予0.5lmgmin靜脈滴注。由于對(duì)抗兒茶酚胺而致周圍血管擴(kuò)張，個(gè)

30、別患者可出現(xiàn)頭痛、心動(dòng)過速、顏面潮紅，甚至嚴(yán)重的體位性低血壓。嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征患者禁用。(4)周圍Q和B受體阻滯劑拉貝洛爾拉貝洛爾可選擇性拮抗a 1及非選擇性拮抗B受體，通過抑制心肌及血管平滑肌的收縮反應(yīng)發(fā)揮降壓作用，其靜脈劑型a：B的阻滯作用為l：7。有較弱的內(nèi)在活性及膜穩(wěn)定作用，其S受體阻滯作用約為普萘洛爾的40%。其起效較迅速(5l0min)，降壓作用溫和，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(812ds時(shí))。拉貝洛爾降低外周血管阻力，但不降低外周血流，從而保證心腦灌注。用于治療多種類型高血壓，特別適用于妊娠高血壓、妊娠合并原發(fā)性高血壓老年人嗜鉻細(xì)胞瘤危象及高血壓腦

31、病等。開始時(shí)緩慢靜脈注射2550mg，以后可以每隔15min重復(fù)注射，總劑量不超過300mg，也可以l4mgmin速率靜脈滴注。對(duì)于重度或急性心力衰竭、支氣管哮喘、III度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩的患者應(yīng)慎用或禁用。需注意該藥偶可致尿潴留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓等不良反應(yīng)。艾司洛爾艾司洛爾為極短效的選擇性B 1受體阻滯劑，大劑量時(shí)選擇性逐漸消失。能阻斷B1受體降低心輸出量，抑制腎素釋放，并阻斷中樞B受體降低外周交感神經(jīng)活性，從而發(fā)揮降壓作用。本藥?kù)o脈注射后即刻產(chǎn)生13受體阻滯作用，5min后大最大效應(yīng)，單次注射持續(xù)時(shí)間為l030min。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的高血

32、壓急癥，尤其是圍手術(shù)期包括手術(shù)麻醉過程中的血壓控制。該藥主要通過紅細(xì)胞胞質(zhì)中的酯酶代謝，不影響肝腎功能，因此一些專家認(rèn)為其是治療危重病人的理想藥物。本藥即刻控制量為lmgkg，在30秒內(nèi)靜脈注射，繼之以015mg(kg·min)靜脈滴注，最大維持量為03mg(kg·min)。支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動(dòng)過緩、IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對(duì)本品過敏者禁用。（5）利尿劑降壓機(jī)理主要是促進(jìn)水和電解質(zhì)排泄和擴(kuò)張血管。因容量不足在高血壓急癥中較常見，利尿劑聯(lián)合其它短效降壓藥極易導(dǎo)致低血壓，因此不常規(guī)應(yīng)用利尿劑處理高血壓急癥，其靜脈給藥建議用于存

33、在繼發(fā)充血或容量超負(fù)荷的急性心力衰竭或腎衰竭患者患者，利尿劑緩解急性心力衰竭癥狀的效果肯定，但在其他情況下，不必常規(guī)應(yīng)用利尿劑處理高血壓急癥。在急性心力衰竭中使用袢利尿劑，初始劑量建議注射呋塞米2040mg(布美他尼05l托拉塞米10一-20mg)，隨后也可考慮連續(xù)靜脈注射使用，但呋塞米總劑量應(yīng)保持在第一個(gè)6小時(shí)Pq70nunHg為前提。應(yīng)用降血壓藥物的原則是既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量。721急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中伴高血壓的患者，般不予降壓治療，目前缺乏可靠證據(jù)表明積極處理血壓能改善腦卒中預(yù)后，是否降壓應(yīng)根據(jù)患者血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓而定

34、。當(dāng)收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg；或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等；或收縮壓185mmHg或舒張壓1l0mHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者，才考慮降壓s引，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物及合適劑量，建議使用微輸液泵靜注拉貝洛爾(北美地區(qū)應(yīng)用較多)或者硝普鈉，能隨時(shí)、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，舌下含服硝苯地平引起的血壓急劇降低明顯增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止使用。急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎用降壓藥，避免血壓過度下降，治療上以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈用拉貝洛爾在降顱壓的同時(shí)可平穩(wěn)降低血壓，8受體阻滯劑可使腦血流量降低，急性期不宜使用。7.22急性出血性腦卒中7221急性腦

35、出血對(duì)于出血性腦卒中患者，是否緊急降壓應(yīng)根據(jù)顱壓、年齡、全身情況、出血病因及基線血壓情況決定，主要目的是在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血。如果收縮壓(SBP)>200mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)>150mmHg，應(yīng)考慮持續(xù)靜脈用藥積極降壓，并每5min監(jiān)測(cè)1次血壓；如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)壓升高，應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓，維持腦灌注壓>6080mmHg：如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(姒P=llO

36、mmHg或目標(biāo)血壓為16090mmHg)，并每隔15min重復(fù)查體1次，使SBP維持在180mmltg以下，MAP維持在130mmHg以下。美國(guó)和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時(shí)平穩(wěn)降低血壓；鈣拮抗劑能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重使用；q受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，使用應(yīng)謹(jǐn)慎。最后，必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉，但是該藥除了其主要不良反應(yīng)如反射性心動(dòng)過速、冠狀動(dòng)脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還會(huì)降低腦灌注壓。7222蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，是否應(yīng)緊急降壓尚不明確；有回顧性研究表明服用降壓藥物的患者再出血率較低，而另外

37、有證據(jù)表明再出血與血壓的變化程度相關(guān)而不是血壓絕對(duì)值；在一項(xiàng)179例患者參與的回歸性研究中，收縮壓大于150mmHg的患者有17%再次出血；另外一項(xiàng)大型研究再出血率為69%，但是并沒有發(fā)現(xiàn)其與血壓之間的聯(lián)系，這些研究的觀察時(shí)間、降壓藥物的使用均不相同。目前還沒有可靠證據(jù)表明血壓控制能防止再次出血。降壓藥物推薦短效、能持續(xù)靜脈滴注的藥物，如尼卡地平、拉貝洛爾和艾司洛爾可靠性及安全性良好，應(yīng)盡量避免使用硝普鈉，因其增加顱內(nèi)壓且長(zhǎng)期輸注可導(dǎo)致氰化物中毒。此外由血管痙攣而引起的缺血風(fēng)險(xiǎn)也很高，一般常規(guī)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，既可達(dá)到降血壓目的，又可有效防止腦動(dòng)脈痙攣，經(jīng)顱多普勒超聲可以指導(dǎo)治療。73急性心力

38、衰竭急性心力衰竭(Acut heart failure，AHF)可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS所致心衰63。其中高血壓性心力衰竭主要特點(diǎn)是：具有HF的癥狀和體征，同時(shí)伴有高血壓，左室功能多正常，患者一般無(wú)或僅輕度容量過多，多有肺水腫表現(xiàn)而沒有其他部位水腫。對(duì)于每一個(gè)AHF患者，可能出現(xiàn)的臨床情況多種多樣，應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)估選擇相應(yīng)的處理手段；AHF的治療分為初始治療階段(見圖3)和后續(xù)治療階段，不同階段所關(guān)注目標(biāo)不同。其中后續(xù)治療階段根據(jù)血壓的情況決定藥物的使用原則(見圖4)，對(duì)收縮壓大于lOOmmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑；對(duì)收縮壓界于90一-

39、lOOmmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑；對(duì)收縮壓小于90mmHg者，如果存在血容量的不足，應(yīng)補(bǔ)充血容量的同時(shí)使用升壓藥如多巴胺或去甲腎上腺素。對(duì)于高血壓急癥引起的AHF，血管擴(kuò)張劑為明確適應(yīng)征，常用血管擴(kuò)張劑包括硝酸酯類，硝普鈉、奈西立肽。硝酸酯類藥物：在AHF患者尤其是合并ACS患者，硝酸酯類藥物在減輕肺淤血的同時(shí)不影響搏出量或增加心肌耗氧量，應(yīng)用合適劑量的硝酸酯類藥物能夠在擴(kuò)張動(dòng)脈和擴(kuò)張靜脈之間取得平衡，從而既降低左室的前、后負(fù)荷而又不損害組織灌注，兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)證明應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)可耐受的最大劑量硝酸酯類聯(lián)合小劑量呋塞米的效果優(yōu)于單純大劑量利尿劑。硝普鈉：對(duì)于嚴(yán)重或后負(fù)荷增加為主的

40、患者，如高血壓性或二尖瓣返流患者推薦應(yīng)用硝普鈉，硝普鈉的加量過程應(yīng)謹(jǐn)慎，通常需要行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)并嚴(yán)格管理。為避免反跳作用，治療過程中應(yīng)逐漸減量。對(duì)ACSqI起的AHF，硝酸酯類優(yōu)于硝普鈉，因?yàn)楹笳呖梢鸸跔顒?dòng)脈竊血綜合征，嘲奈西立肽：該藥是新近研制成功的一種新型血管擴(kuò)張劑，用于治療奈西立肽對(duì)靜脈、動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈均有擴(kuò)張作用，能降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量，而無(wú)直接的正性肌力作用。淤血性AHF患者靜脈注射奈西立肽有利于改善血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)鈉排泄，抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。與靜脈應(yīng)用硝酸甘油相比，奈西立肽對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改善更有效，不良反應(yīng)更少。目前臨床應(yīng)用奈西立肽的經(jīng)驗(yàn)還有限

41、，奈西立肽可能引起低血壓，部分患者可能無(wú)效。奈西立肽不能改善臨床蔟后。具體用量為2pgkgmin靜注，繼之0015003gkgmin靜滴。鈣拮抗劑：急性心力衰竭治療不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫毗啶類均禁用。目前尚缺乏采用B一受體阻滯劑治療以達(dá)到迅速緩解AHF病情目的的研究。對(duì)于高血壓性心力衰竭，盡管靜脈類受體阻滯劑有明顯降壓作用，但由于其負(fù)性肌力作用，AHF被認(rèn)為是應(yīng)用B一受體阻滯劑的反指征，除菲這部分患者有進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過速，可以考慮靜脈注射美托洛爾。74急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死，其治療目標(biāo)在于降低血壓、減少心肌耗氧量，改善預(yù)后，

42、但不可影響到冠狀動(dòng)脈灌注壓及冠脈血流量。治療時(shí)首選硝酸酯類藥物，可以減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血、增加缺血組織周圍血供，同時(shí)可早期聯(lián)合使用其他降血壓藥物靜脈給藥治療，如鈣離子通道拮抗劑，一受體阻滯劑、1受體阻滯劑，配合使用利尿劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑等。鈣離子通道拮抗劑中的尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果。拉貝洛爾能同時(shí)阻斷a l和口受體，在降壓的同時(shí)能減少心肌耗氧量，且不影響左室功能。心肌梗死后的患者，可選用ACEI、一受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。此外，原發(fā)病的治療，如溶栓、抗凝、血管再通等也非常重要，對(duì)sT段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160110m

43、mHg以下。治療同時(shí)需注意缺血性胸痛、心電圖及心肌標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)性變化，并動(dòng)態(tài)觀察心電、血壓、心率及血流動(dòng)力學(xué)。75急診手術(shù)前高血壓處理急診手術(shù)患者的血壓升高常由手術(shù)操作或應(yīng)激反應(yīng)引起，應(yīng)積極解決血壓升高誘因，特別是在較大的血管外科(如頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈手術(shù))、心臟外科、神經(jīng)外科、頭頸部外科手術(shù)中，腎移植或其他創(chuàng)傷較大的手術(shù)中易出現(xiàn)急性血壓升高，并可能增加圍手術(shù)期缺血事件。對(duì)于該類病人，最重要的是通過評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)獲益程度決定是否手術(shù)。術(shù)前血壓應(yīng)控制在180110mmHg以下，合并心功能不全，心肌缺血，急性腎功能不全，腦血管事件的高危病人，一般需謹(jǐn)慎考慮是否應(yīng)推遲手術(shù)，沒有合并以上情況的低危病人

44、，推薦予短效受體阻滯劑(艾司洛爾)聯(lián)合苯二氮卓類或者單用拉貝洛爾降低血壓(不超過平均動(dòng)脈壓的20%)，對(duì)于B一受體阻滯劑禁忌患者，可選擇短效二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑(尼卡地平)，而硝苯地平，肼屈嗪及ACE類藥物，由于其可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用；術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時(shí)肝腎功能正常患者才考慮使用。76腎上腺危象幾茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起。通常由于突然停用降壓藥物造成。如撤除可樂定后反彈性血壓升高；攝入擬交感類藥物并發(fā)的高血壓；嗜鉻細(xì)胞瘤有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)高血壓危象。應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)用B一受體阻滯劑，因阻

45、斷B受體誘發(fā)的血管擴(kuò)張以后，a受體縮血管活性會(huì)占優(yōu)勢(shì)，可導(dǎo)致進(jìn)一步的盤壓升高，且有試驗(yàn)表明可卡因所致的高血壓病人單純使用B阻滯劑會(huì)引起冠脈痙攣，降低存活率；有趣的是盡管傳統(tǒng)觀念認(rèn)為拉貝洛爾作為Q和B聯(lián)合受體阻滯劑是比較理想的選擇，但是很多試驗(yàn)并不支持其在臨床的應(yīng)用。血壓控制推薦尼卡地平，非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物，也可單用鳥拉地爾或酚妥拉明。77急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)血壓急性升高EICU除上述常見原兇外，亦可因易感因素的誘發(fā)因素導(dǎo)致血壓急劇異常升高。除尋找靶器官受損的證據(jù)并及早判斷外，控制高血壓的易感因素(焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖等)及引起血壓異常升高的可糾正因素(急性尿潴留、

46、急慢性疼痛等)，并靜脈給予降壓治療是EICU血壓急性升高的主要防治措施。需要注意的是，EICU血壓急性升高在糾正血壓異常升高的因素之后血壓可迅速降低或恢復(fù)正常，因此不應(yīng)急于使用降壓藥。使用抗高血壓藥物時(shí)，需要進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)。尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU中的血壓急性升高。8 特殊人群高血壓急癥的處理81兒童高血壓急癥在兒童和青少年中，高血壓定義為收縮壓和舒張壓大于同年齡、同性別及同身高兒童血壓的95百分位，而把收縮壓和舒張壓大于同年齡、同性別及同身高兒童血壓的99百分位定為嚴(yán)重高血壓。目前還沒有可靠的數(shù)據(jù)針對(duì)兒童及青少年指導(dǎo)臨床醫(yī)生怎樣安全、快速降壓。因此結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及成

47、人研究，我們推薦在最初的812小時(shí)，降低目標(biāo)降壓水平的25%，第二個(gè)812小時(shí)，再降低25%，在隨后的24小時(shí)，逐漸降至正常水平。拉貝洛爾作為Q和B一受體阻滯劑，能擴(kuò)張血管，降低心室率，其治療嚴(yán)重兒童高血壓的有效性及安全性已被多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)；不過應(yīng)用時(shí)仍需注意不良反應(yīng)(心動(dòng)過緩、支氣管哮喘)，重度心力衰竭是絕對(duì)禁忌癥。硝普鈉作為直接血管擴(kuò)張劑，對(duì)于嚴(yán)重高血壓合并心功能不全的療效較好，但是目前尚缺乏其治療兒童高血壓有效性及安全性的相關(guān)研究。在美國(guó)，已經(jīng)有臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中(ID：NCT。由于硝普鈉的嚴(yán)重毒性，專家建議只有當(dāng)其他藥物不適用時(shí)，才考慮應(yīng)用。艾司洛爾作為短效B一受體阻滯劑，由于起效迅速，

48、持續(xù)時(shí)間短，且兒童的藥代動(dòng)力學(xué)與成人無(wú)明顯差異，因此非常適合兒童的圍手術(shù)期高血壓。尼卡地平是第二代二氫毗啶類鈣離子通道阻滯劑，多項(xiàng)成人研究顯示，該藥與硝普鈉相比降壓效果及安全性更好，目前很多文獻(xiàn)已報(bào)道了其在兒童中的應(yīng)用，幾乎所有報(bào)道均是有效及安全的；在美國(guó)，一項(xiàng)有關(guān)尼卡地平治療兒童高血壓的多中心研究已經(jīng)啟動(dòng)(臨床研究，ID：NCT)。在兒童中，該藥主要不良反應(yīng)是靜脈炎，偶有心動(dòng)過速，但均較輕微。兒童的腎素一血管緊張素系統(tǒng)較成人更加活躍，因此，高血壓急癥時(shí)發(fā)生腎動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)性更高，ACEI應(yīng)該慎用。82老年人高血壓急癥高血壓急癥和高血壓亞急癥的定義泛指普通人群，也適用于老年患者。老年高血壓急癥

49、多有危險(xiǎn)因素和復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，因而更容易甚至多個(gè)靶器官損害。迅速而平穩(wěn)地降壓，是急診救治患者生命的關(guān)鍵。無(wú)論是收縮期和舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療對(duì)老年患者減少心血管疾病發(fā)病和死亡都是有益的。應(yīng)測(cè)量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評(píng)估降壓治療的體位效應(yīng)。許多老年患者需要兩種或更多藥物控制血壓，由于老年人血壓降低難度大，故老年人的收縮壓目標(biāo)為降至150mmHg以下，如能耐受，還可進(jìn)一步降低，但80歲以上的患者降壓治療的效果尚待評(píng)估3。注意事項(xiàng)：對(duì)老年高血壓急癥或高血壓亞急癥患者治療過程中監(jiān)測(cè)血壓非常重要，同時(shí)應(yīng)該注意降壓過程中出現(xiàn)大腦低灌注，以及原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低

50、血壓。根據(jù)患者的不同情況，包括年齡、性別、病程、病情變化、既往服藥途徑、種類、劑量、藥物依從性及藥效反應(yīng)等，特別是合并靶器官損害情況，確立患者的個(gè)體化治療方案。尋找導(dǎo)致血壓急劇升高的原因，進(jìn)行標(biāo)本兼治，最大限度地減少合并癥發(fā)生，逆轉(zhuǎn)靶器官損害，使患者盡快康復(fù)。83急診子癇及子癇前期的管理妊娠高血壓急癥患者的處理需非常小心，要同時(shí)顧及母親和胎兒的安全。在加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè)同時(shí)，需把握三項(xiàng)原則：鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、止抽搐；積極降壓；適時(shí)終止妊娠。應(yīng)給予快速平穩(wěn)降壓治療。目前最常用于治療妊娠高血壓急癥的藥物包括拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、肼屈嗪，這些藥物不影響子宮胎盤血流量且更容易控制，與此同時(shí)，還要注意監(jiān)

51、測(cè)高血壓是否對(duì)妊娠婦女的其它靶器官造成損害。具體如下：(1)鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、止抽搐：常用藥物為硫酸鎂，肌肉注射或靜脈給藥，用藥時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、尿量、腱反射、呼吸，避免發(fā)生中毒反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑可選用冬眠1號(hào)或地西泮。(2)積極降壓：當(dāng)SBP>160mmHg或DBP>105mmHg時(shí)，宜靜脈給予降壓藥物，控制血壓。究竟血壓應(yīng)降至多少合適，目前尚無(wú)一致意見。有文獻(xiàn)表明，SBP應(yīng)控制在140160mmHg，DBP90105mmHg。重癥先兆子癇和子癇患者SBP>160mmHg是導(dǎo)致腦血管意外的重要因素，因此嚴(yán)重先兆子癇和子癇患者的SBP在155160mmHg之間是開始降壓的時(shí)機(jī)。在治療時(shí)

52、應(yīng)注意避免血壓過快下降，影響胎兒血供，須保證分娩前舒張壓在90mmHg以上，否則會(huì)增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。早在1970年，肼屈嗪就已經(jīng)被推薦用于治療重度先兆子癇及子癇，但目前有薈萃分析表明，短效肼屈嗪易引起低血壓和緊急剖腹，因此不建議該藥作為孕婦嚴(yán)重高血壓的一線藥物：短效降壓藥物推薦拉貝洛爾或尼卡地平，與肼屈嗪相比，該兩種藥更安全有效。尼卡地平胎盤轉(zhuǎn)移率低，長(zhǎng)時(shí)間使用對(duì)胎兒無(wú)明顯不良影響，尤其適用于先兆子癇患者，但應(yīng)注意其可能抑制子宮收縮兩影響分娩，另外在與硫酸鎂合用時(shí)應(yīng)小心產(chǎn)生協(xié)同作用。ACEI、ARBI可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形，禁用；利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，加重胎兒缺氧，除非存在容量過多情況，否則不宜使用利尿劑；同時(shí)應(yīng)避